拍片前必读：不同部位的医学影像检查该注意什么？对医生和病人都有用！
不同部位的影像检查如何选择？
1）肝、胰、脾、肾该看什么？
2）年度体检做哪些检查？
3）小儿影像检查8原则
4）乳腺的超声、钼靶、核磁共振，哪种更适合我？
5）脊柱（颈椎、胸椎、腰椎）的X线拍片看什么？
6）肝硬化定期体检、肝癌术后定期复查选择超声？CT？核磁？
对这类腹部实质性脏器的检查方法：超声、CT、磁共振（MRI）常用，其他还有PET-CT，或PET-MR，血管造影等。涉及的疾病有肿瘤（良或恶性）、非肿瘤两类。
超声检查，简便，无副作用，但是受检查者的手法及对疾病的认识水平影响，除了典型的疾病可以明确外，一般是将此检查作为筛查。有一些地方使用超声造影，但应用不多。高水平的超声诊断医师对这类脏器的疾病诊断也是很权威性的。一般而言，最终对一些重要疾病包括肿瘤在治疗前还得有更直观的其他检查图像，比如CT、MRI等。选择那种呢？
以肿瘤为例，是不是肿瘤？是良性还是恶性？适合还是不适合手术切除？对这种情况无论是CT还是MRI检查大都得需要平扫加增强检查（有的病变仅靠MR的平扫也可搞定）。
实际工作中，1.5T或3.0T的MRI设备，只要检查按照要求规范地完成，大都采取MRI检查诊断（有的医院由于有的大夫不习惯看MRI的图，只愿意看CT图，那是另外回事），提倡首选MRI的理由是：
1、这类实质脏器影像检查，特别是肿瘤检查与鉴别，MRI作为首选无可争议。
病变与正常部的对比好，MRI获得的疾病信息多，更便于分析诊断及鉴别诊断。
2、使用的造影剂安全
检查中使用的MR造影剂钆制剂，其过敏几率及肾脏毒性低于CT使用的碘剂，对病人更安全。如果是超高场强的MR设备（例如3T），造影剂对病变区强化对比效果更优良，这对区分病变的性质很重要。
CT检查除了碘剂存在较高的过敏性外，对较小的肿瘤或不典型的病变检测与显示不及MRI从而影响诊断及鉴别分析，工作中经常发现，CT平扫加增强做完了，回头还得做MRI。
3、最大的、也是最值得注意的是：辐射剂量问题。
这类的部位是凡做CT检查的都得要平扫加增强扫描，而增强扫描至少也得做三期（动脉期、静脉期、延时期），加上平扫总共就得对同一部位扫描4次，如果再做延时的话，就得5或6次扫描。按照实验剂量（Jeffrey T. Seabourn, M.D研究资料：腹部CT测试，病人接受有效剂量是5-7 mSv,毫希沃特。注：我们这的64层CT实际上腹部扫描有效剂量是7.3 mSv），若按照每次6 mSv 估算，4次下来也得24 mSv，若是5次则30 mSv，超过20 mSv就得算高剂量辐射了。
有些疾病是需要复查对比的，假如该病人6个月后再复查一次CT（复查对比，当然最好是同种类的检查方法比对，较客观），一年的有效剂量就得超过50 mSv，这样，其辐射剂量比职业工作者的累及剂量标准还高。（当然，若是使用新型高档CT，接受剂量要低）
如果当地没有做MRI的设备条件，那属于没办法，但是为了尽快明确疾病诊断，避免辐射伤害，还是建议到有条件的地方做MRI检查。
4、单纯的CT平扫使用价值及其有限。
如果是为了看有没有长东西，就只做腹部的CT平扫，那就干脆不如做超声检查，单纯的CT平扫对肿瘤的检出、诊断是很差的，除非很大的肿瘤能看到。小的、早期的几乎都得漏掉。因此有的医院你要是只作上腹部CT平扫，说请影像科的大夫看看诊断一下，他大都不给意见，或建议你去做超声或MRI，因为靠单纯的CT平扫这样的检查很难做出诊断意见。
也有例外，就是对急性胰腺炎如果需要影像检查的话，还是主张做CT检查，看早期胰腺周围的水肿CT是敏感的（这时若没有其他情况，只需要平扫就可以了）。因为上腹部这块儿还有胆系，对于明确是否钙化或者结石，CT也是敏感的，但这也得看需要与否，能够超声检查的尽可能不做CT.有的含钙少或不含钙的结石，称阴性结石，CT则不如MRI敏感。腹部急诊的检查也多采用CT（见后续文章）。
5、肾脏的肿瘤检查，与上述的叙述相似。
不提倡对全尿路做CT扫描，特别是打药做CT尿路造影，图像尽管漂亮，但是由于扫描野即范围更大，所以辐射剂量也更大。MRI对肾脏包括尿路水成像的检查也会以很好的质量供诊断使用。如果需要CT明确局部的结石（比如梗阻部位）可以采取对局部很小的范围补充CT检查更好。
社会公众对健康检查，即体检的需求越来越大，很多的医院都设有体检中心，社会上也有专门的体检机构，比如：某某体检中心。无论是医院内还是社会上的体检机构从事的健康体检主要实质性内容就三方面：
1、血标本监测数据一大堆，包括反映血粘度或代谢等情况；某些脏器或系统的功能状态；肿瘤标志（记）物是否有异常；体液检测，等。
2、功能及影像学检查：心电图、体能测试、骨密度、超声检查、X线检查（DR）、CT或MRI，甚至PET-CT等。
3、内镜检查：支气管镜、胃镜、肠镜，宫腔镜等
这里说一说健康体检中的影像学检查：
体检时安排的影像学检查项目包括不一，但是无论哪里的体检部门，或安排的多高端的影像检查，检查时基本都是按照模板进行，看片诊断的医生也只是写写现象或所见，或者建议进一步检查，不会有明确的疾病结论。
打个比方说，犹如外人在监测你家的来人：报告说，上午没有发现来人（没有异常）；下午来了一位，男的，黑衣服，白皮肤，身高约1.8米左右（发现了异常）。那么，来人是谁？干什么来了？检测者说，需要进一步核查。这是因为：你体检是来“找病”的，并没有或没有提供什么临床表现或症状、体征，甚至也不提供既往病史。按照前面打的比方，负责观察你家的人，若能告诉你：你家来人了，或再细致一点的说一下来人的大概特征，也算不错了（当然我们希望能够提供来人详细特征，是否熟人或朋友，还是自家人还是邻居？这里比喻健康体检与平时看病就医而得到医生的意见是不一样的）。
因此，对体检而涉及到的影像学检查真得需要好好设计一下
必须检查的部位
主要目的是发现那些不会引起任何症状、隐藏的肿瘤。这些地方是：肺、肝胆胰脾、肾、子宫及附件、膀胱前列腺、乳腺、甲状腺，等。颈动脉壁检查是评价有无动脉硬化及其严重程度。
检查方法：肺，采取低剂量螺旋CT,而不采用胸部拍片，因为后者不能够发现早期的肿瘤。余下的其他部位采取超声检查（不同水平的超声大夫，水平也各异），若发现问题，根据需要，比如有癌灶倾向的乳腺结节、不明原因的肝、肾的低回声灶、卵巢区的肿物、前列腺结节伴PSA增高等，一般的再检查应该是MRI（甲状腺多以超声检查为主）。当然，也可以在选择MRI前，为了避免超声大夫的水平差距，可针对发现的“病变”或“问题”再去选择某位你信任的超声大夫重新复查一次。颈动脉壁的超声检查是评价有无动脉硬化及其严重程度的重要项目。
不一定每次都必做的检查项目：
那么头部、心脏冠脉是否检查？脑里面若是长东西，一般病变很小时多会出现症状，出现脑血管疾病也是如此，因此脑部可以根据自己的情况选择是否检查，可以采取两年或几年一次，但检查应选择MRIa而不选CT（避免辐射为其一，发现病变的能力为其二）。
冠状动脉的检查，由于是需要CT检查的方法，因此得根据自己的情况决定是否选择，比如，有症状者、或怀疑有冠状动脉血管狭窄者（如肺部CT发现冠状动脉钙化积分较高）可以做冠状动脉CTA，若使用双源CT或其他的高端CT检查，其有效辐射剂量也很低。
胃肠道的体检以选择内窥镜为宜，纤维胃镜、结肠镜等；子宫则根据细胞学筛查结果，需要时选择宫腔镜。
涉及到影像检查的体检结论如何对待呢？
首先说，体检的影像检查意见，甚至体检最后结论一般都是建议性的，也就是说，发现点问题，建议你去专科或再做什么进一步的检查。
给出的意见或结论多半是含糊或朦胧的，影像方面的举例：
“右上肺结节，性质待查”；
“肝脏稍强回声结节，建议进一步检查”；
“右侧乳腺低回声结节，建议钼靶检查”；
“右侧卵巢病变，建议CT检查”
“胰头增大，右肾上极回声不均匀”；
“肝脏弥漫性病变，建议CT进一步检查”
那么，对上面列举的6项体检结果如何对待呢？
例1、对于肺结节，首先得确认是否真的是结节，有的并不属于结节，而且无关紧要，那就不无需担心；即或是结节，根据检查的图像，还需要有详细一些的提示，比如告知倾向性，是否需要处理，或者多长时间复查等。为此，有必要请更有经验的医师看片，确认。
例2、如果以前有过类似的结论，这种稍强回声的结节可能是最常见的血管瘤，若不放心可以做一次MRI平扫就可以了。对此，只做CT平扫是没用的。
例3、乳腺的低回声结节，可以是良性或恶性，对此可请乳腺科大夫看一下，做钼检查价值不大，如果怀疑是恶性的，接下来的就得选择MRI检查。若不大怀疑恶性，半年复查超声即可。
例4、发现卵巢的病变，下一步选择的就得是MRI，若选择CT，有时还得再做MRI。
例5、胰头增大，肾实质的回声不均匀。这样的意见有的时候是受检查者的主观看法影响，对此再找一位有经验的超声医师重新看一下，也就是再复查一次，若的确是不正常，随即选择MRI检查。
例6、对于肝脏的病灶检查及分析，主要依靠MRI，CT则常会漏掉早期或较小的肿瘤。
小儿的年龄越小，对辐射的敏感程度越高，因此小儿的影像学检查遵循的原则是尽量避免或减少有辐射的检查，比如，X线拍片，各种X线或CT的造影，CT的扫描。
头部（包括新生儿脑病、脑外伤，脑炎、先天发育异常；副鼻窦、咽部等）首选MRI，必须时，可做CT。口腔科的牙片或锥形束CT目前没有其他的方法可以替代，可根据需要选择。下颌全景片是延续传统的X线检查技术的一种方法，需要检查时，尽量使用剂量小的锥形束CT代之。
肺部的疾病检查，提倡先做胸片，需要时再做CT检查。
脊柱（颈段、胸段、腰或骶段）包括疾病诊断或外伤时应首选MRI检查，CT是根据病情需要决定,不得已时再选择CT这种有辐射的检查。
怀疑外伤所致肋骨骨折，若胸片检查没有气胸，不必较真儿，即使有肋骨骨折也没必要做三维CT。
四肢，比如骨与关节，首选X线拍片，必要时可加做MRI，用于检查骨、关节或软组织。若需要时也可作骨与关节的CT，因为四肢部对辐射相对不敏感，检查髋部时勿忘记遮盖生殖腺。
腹部、盆腔当然是尽可能避开有辐射的检查了。首选超声或MRI。尤其是禁忌多期的CT增强扫描，而以MRI多期增强代之，既没辐射又对疾病诊断有利。
肢体或脊柱畸形的矫正术，手术前、后的评价，目前大都是依靠X线拍片，包括骨折的定期复查等，都得掌握以尽可能减少检查频度为宜。测骨龄的腕骨正位拍片辐射很少。
最后一点，即便因病需要做了CT检查，一两次的CT剂量还是在允许范围的，理论上虽然存在辐射的生物学效应之一：随机效应，但该效应的几率究竟多大？没有准确数据。辐射只是作为诱发因素，无论是血液病还是癌瘤其发生是源自多方面的因素，其中自身的免疫因素最重要。因此，大可不必因为孩子偶然做过一两次CT检查而忐忑不安。如果我们换一下角度看，你的孩子曾经使用过多少药物（药物的副作用及潜在危害？）；孩子吃了多少不良食品（假冒伪劣的、转基因的食品、阿斯巴甜、激素猪或鸡肉、变质发霉的食物，食品添加剂，等等）？说到对人体组织或脏器或免疫系统的毒性与危害，实际上，这些才更值得引起你的担忧与关注。
首先说一下乳腺影像学检查的目的
乳腺病就医或体检并做影像学的检查，其目的绝大部分是用于发现和诊断乳腺肿瘤（乳癌）、或者用于治疗效果的检测。可有以下方面：
1、发现早期或无任何症状的乳癌。
2、对乳腺肿块或病变的鉴别，看究竟是癌还是非癌或是其他乳腺病。
3、对已经确诊的乳腺癌，影像检查用于术前准备，以明确肿瘤侵犯范围，确定手术方式。
4、查看对侧乳腺有无肿瘤。
5、肿瘤手术或放化疗后的疗效或有无复发的评价。
乳腺癌诊断及鉴别方面最常使用的方法及选择
目前使用的影像学的检查方法主要是三种：超声、X线钼靶、MRI。
最常用的是超声检查
包括体检、诊病。有少数超声诊断水平很高的医院就使用超声作为诊断和鉴别乳腺癌的主要影像学方法。但多数医院将超声作为筛查并配合钼靶或MRI综合使用。
超声检查的问题：
超声检查中一个普遍的问题，就是诊断结论受检查者的技术水平影响较大（包括检查手法、认识水平、经验性等）。换句话说，就是对同一病人乳腺的超声检查，几个超声医生检查下来，可能意见不一致。也就是重复性差。
对于大乳腺，超声检查费劲，有可能遗漏小的病灶。
超声检查的优势：
没有辐射、快捷方便。超声检查时，你可选择经验丰富的大夫，配合超声的弹力成像、三维成像、第二眼超声（做完一遍后，通过钼靶或MRI检查后，再一次有针对性地对某个病变检查，称第二眼超声）等而获得高质量的效果。
X线钼靶摄影
目前使用的设备多是数字X线摄影，即DR技术之一，是将传统的X线钼靶摄影技术数字化，它与传统的钼靶技术比较，不仅减低病人的辐射剂量，而且提高了图像的分辨力。
数字钼靶X线检查与超声综合检查，可诊断80%的乳腺癌（这当然多系大型专科医院，具有相当的经验），而对一般医院而言可能不大容易有这么高的诊断率。此外，钼靶摄影虽说辐射剂量较低，但仍属于有辐射的检查。
数字钼靶摄影对典型的乳腺癌表现有肿块的，或具有典型癌性钙化的，可明确诊断，而对那些小的癌灶、不典型的癌灶或缺乏钙化而难以诊断的癌灶却无能为力。此外，这种检查方法比较适合脂肪性乳腺，而不适合腺体增生型（致密型）乳腺。
MRI检查
MRI乳腺检查是目前对乳腺癌搜寻、诊断或鉴别中使用的更敏感和精确的技术。一般说是用于剩余的20%左右疑难的、也就是超声及钼靶X线检查诊断困难的病例。实际上，远非如此，乳腺癌的高危人群定期检查、超声或钼靶检查中疑似有乳腺肿瘤的中、老年人、乳癌治疗效果的评估、已确诊的乳癌用于术前的评估等，都更适合MRI检查。
乳腺MRI检查的问题及注意事项：
1、检查时间选择月经后1-2周内，否则会因乳腺生理性改变影响检查质量。
2、检查时间长，完成整个检查需要30至40分钟，俯卧位很不舒服，检查期间不能活动，就是说，需要病人配合好。
3、装有心脏起搏器或存在其他的MRI检查绝对或相对禁忌症者（与其他部位MRI同）。
4、有的医院仅仅做MRI的平扫而不做动态增强，是不可以的。完整的检查包括：平扫+扩散加权成像+动态增强扫描。
5、乳腺的MRI检查图像很多，一次检查大约得2千多幅图，给病人手中的片子只是选择性照取的有限图像，因此，最好是获取电子版的图像用于保存或会诊，这一点很重要。
钼靶、超声、MRI都检查过了，最后手术证实还是诊断错了，这应该吗？
这种情况临床中是有的，其原因：
1、某些乳腺癌很不典型，或似是而非，这样就造成了多种影像，即使是MRI，也都会造成诊断困难，甚至误诊。比如，乳腺导管内乳头状瘤，有时候手术切下来了，标本看上去也还都分不清是癌还是非癌呢。公认的观点，有些血供不丰富的乳癌仍是MRI的诊断难点。
2、有的误诊也与检查设备档次、乳腺检查方法的质量把握、或大夫的认识与经验水平等多种因素有关。也就是说，超声的检查设备不同，方法或手法不一，认识与经验水平有差异；而MRI呢，对设备要求较严格，换句话说，无论是什么MR机器类型都可以做脑部，而且做的图都基本上容易达到满足诊断的需求（但也有的做的不全）。但是，检查乳腺则不同了，也就是说，检查乳腺就不是随便哪台MR设备都能够确按质量的要求逐一完成全过程从而获得符合诊断要求的图像（比如其中的平扫图，DWI图，增强时相及质量等），况且2千多幅的图也都得逐一解读分析的。
我腰痛并腿部也不舒服，拍张X线片，能够诊断所患的疾病吗？
现实中确实是这样的，很多人因为腰痛去医院看病，并照了腰椎X线片，结果是腰椎骨质增生，或者是腰椎退变。
颈部也是如此，比如颈部不适，还伴随一只胳膊麻木，到了医院照了颈椎正侧位甚至斜位的X线片子，结果是颈椎骨质增生，或颈椎退变。
这结果对我的腰腿部，或者颈部及胳膊的症状可解释吗？
一般不能，只是太严重者可能对诊断有所帮助，但也是不全面的。因为很多疾病的信息从X线片上是看不到的。
那么你会问，那为什么还照X线片子呢？
这就引出下面的话题：
腰椎（颈椎、胸椎）X线片的过去、现在、将来……
过去：
自打1895年德国物理学家伦琴发明X线之后的100多年间，X线就一直用于医学检查来诊断人体的疾病，脊柱（颈椎、胸椎、腰椎及骶尾椎）也是如此。在上世纪70年代之前，X线片一直是脊柱疾病的常用而且是主要的影像检查选择的方法，虽然也能对有些疾病达到诊断目的，但是，除了骨结构外，其他包括脊髓、椎间盘、韧带、肌肉是看不到的，就算能看到的骨结构，它早期的病变在X线片上也是不敏感的，那个时代看X线片子得靠经验，没有20几年以上的经验是不行的。那时候就是那样的状态，是历史时期决定的。
现在：
随着现代的CT、MRI技术的应用，在脊柱方面的疾病检查与诊断上，就看出了X线平片的明显缺陷和不足，很多的医院X线平片检查的使用率逐年下降。目前脊柱X线拍片在以下三个方面应用仍有一定价值：1、急性外伤时拍照X线片粗略观察有无骨折；2、脊柱或整形外科拍照大范围脊柱X线片用于脊柱畸形的测量与评价；3、某些疾病诊断中拍照X线片作为补充与MRI配合而用于疾病诊断等。但是，在基层或条件较差的医院，却依然把X线拍片作为对腰腿痛或颈肩不适等病人诊察疾病的主要影像检查手段，即诸如开头那种现象：腰腿痛，拍个X线片子，“长骨刺了”“骨质增生”“退变”……，是这样吗？之后，有的做了MRI其结果完全不是这么回事：有的是椎间盘突出，或黄韧带肥厚，或椎体感染，或椎管狭窄，或椎管肿瘤，等等。
将来：
随着CT与MRI的广泛应用，脊柱的X线拍片会因为它显示与诊断疾病的能力有限，且有一定量的辐射因而使用的越来越少，那么大都会选择CT或MRI检查。需要强调的是，在CT、MRI的选择上，MRI当然是安全的，但特别要注意滥用CT的危害，因为要获得一个腰椎的完整CT图像，则需要扫描很大的范围（当然若是再加上颈椎、胸椎，那就得是更大范围的扫描了），病人因此付出接受更多辐射剂量的代价，何况脊髓、椎间盘、韧带或软组织、早期的骨病变等都不及MRI。相比之下，MRI应该是最好的选择。当有的特殊需要的或个别病变的诊断需求，比如钙化、或骨的细微结构（比如细微结构的骨折）而需要补充CT检查时，再针对其有目的地做局部的或区域性CT扫描，这样是最好的组合，既完成高质量的影像检查，又不至于接受更多的辐射。
在多元化影像诊查时代，腰椎、颈椎、胸椎的X线正侧位拍片更需要有目的地使用，而不应再象过去那样盲目使用。颈椎的X线双斜位（看椎间孔的狭窄）片、过伸及过屈位（看椎体是否稳定）片、寰枢椎开口位（看寰枢椎脱位）片、腰椎双斜位（看椎体峡部）片等因其信息量有限而有较多的辐射剂量，更是处于对甲状腺、性腺的防护，而不提倡使用，就如同一些如X线胆囊造影、X线膝关节造影、X线脊髓造影等传统的影像检查那样而将逐渐被淘汰。
乙肝、肝硬化是肝癌的高危人群，如何才能发现早期的肝癌呢？大家可能首先想到的是定期做甲胎蛋白（AFP）的测定，一般的认为其检测值大于400ug/L，且得持续4周以上，对肝癌诊断才有意义，但我们的临床中实践中发现有些早期的肝癌病人的AFP只是轻微增高，有的肝癌虽然瘤灶很明显，但AFP并不高，也有的AFP增高者并无肝癌，因此，仅指望AFP不十分可靠。
那么，选择什么检查呢？
有很多人说做CT，也有的认为先做超声筛查，有的就直接做核磁（MRI）。实际上，超声与CT都不太容易发现较小的肿瘤，比如1CM或以下的癌灶。一般而言，超声或CT只能发现较典型的或较大的肿瘤（当然，有水平很高的超声科大夫也很厉害，也能检出或诊断较早期的肿瘤。这是说超声检查存在较大的医生手法和认知上的主观因素），况且CT必须得做平扫加多期增强，因此，所接受的辐射也是比较大的（按照目前的设备一次检查至少也得20毫西弗的接受剂量）。既然发现早期病灶不敏感，又要接受较大的辐射，为什么不选择更好的方法呢？
而MRI是最适宜的方法，它不仅对病灶检出敏感而且没有辐射危害。近些年来，学术上公认对肝脏病变的检查MRI优于64排CT（那时，还没有更高端CT）。我们曾采用MRI发现并诊断很多例1CM以下的微小癌灶。此外，对一些较难诊断的肿瘤MRI还可以采用另一种相对新的肝特异性造影剂进行鉴别，比如普美显，这样就使得MRI的检查更具有应用价值。
对于肝癌手术后的定期复查，同样适宜AFP和MRI检查结合的方式，检查和发现微小的复发灶并及时治疗。
需要强调的是，选择MRI检查是有要求的。一定要选择合适的MR设备、检查时技师遵循合格并严格的的检查程序，比如，必须得提供有质量标准的T2WI图、T1WI同反相位图、压脂肪T1WI及T2WI图，合格的DWI图，打药需做多期增强扫描，最好该设备能连续做双动脉期扫描。还有就是病人检查期间一定要配合好呼吸，比如屏气等。否则，都会影响检查质量，从而影响早期瘤灶的检出与诊断和鉴别。
（好大夫网站杨景震 教授）