早读 | 房颤常用抗凝药使用要点及转换，这 2 张图很实用
本文作者：上海市第一人民医院心内科 魏勇 刘少稳
心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常之一，它可以使患者的卒中风险增加4~5倍。数据显示，因缺血性卒中而住院的患者中，28%合并了房颤。
抗凝治疗是预防房颤相关栓塞非常有效的措施！迄今有大量循证研究表明，口服抗凝剂能有效降低房颤患者2/3的脑卒中风险，并得到国内外指南的Ⅰ类推荐。
目前国内市面上常用的口服抗凝剂分为两大类，即传统的维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOAC）。
VKA主要是华法林。NOAC主要有利伐沙班、达比加群、艾多沙班和阿哌沙班。
华法林应用于人体开始于1954年。
20世纪初，北美地区大批牛群因出血不止而神秘死去。
1924年，加拿大兽医病理学家斯科菲尔德发表论文认为腐烂变质的三叶草是罪魁祸首。
1940年，美国化学家林克从腐烂的三叶草中提取出具有抗凝作用的物质——双香豆素。
1951年，一名美国士兵吃下华法林自杀，医院经维生素K治疗后完全康复，被认为可用于人体。
1954年，华法林被FDA正式批准，逐渐被广泛用于临床。
因为华法林的治疗窗口狭窄，药物代谢的个体差异大，为确保使用过程的有效性和安全性，就需要定期抽血监测国际标准化比值（INR）。
INR是华法林使用过程中的重要指标：
INR过高（INR>3）时，华法林易导致出血。INR过低（INR<2）时，华法林不能完全发挥抗凝作用。
另外，使用华法林时的INR值容易受其他食物或药物影响，因此需要长期根据INR监测调整华法林剂量。
在刚开始使用华法林时，3~4天需要测一次INR，并根据INR逐步滴定华法林用量，直至INR达到2~3并稳定保持，达标后每月应监测一次INR。
由此可见，华法林除了价格便宜，局限性和注意事项很多，也需要定期验血监测，患者的使用依从性差，这大大限制了其在临床上的实际使用。
2015年，笔者所在团队对上海>60岁的社区房颤患者进行调查，只有5.9%的房颤患者使用口服抗凝剂，且均为华法林，而当时NOAC尚未在国内上市。
华法林确立了抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基石。
然而，因为华法林的药代动力学缺陷，导致其使用依从性差，使用率低，特别是对于我国房颤患者。
经历半个多世纪的等待，随着新一代抗凝药物的研发和陆续应用于临床，房颤抗凝治疗从华法林时代步入了NOAC时代。
NOAC较华法林使用简便，潜在的致出血风险低，目前已被国内外指南一致推荐为房颤抗凝的首选。
▲NOAC与华法林的比较
尽管目前NOAC表现出理想的抗凝效果和安全性，且不需要监测INR，但由于其在国内的当前价格仍高，较多地方尚未将NOAC列入医保报销范围，费用过高会导致经济条件差的房颤患者无法坚持使用NOAC。
同时很多医院因医保支付压力而不愿采购或限量供应该药，直接导致NOAC在我国当前的获得性不强，进而导致抗凝中断。
相比之下，华法林价格低廉，可获得性强。
在将来的一段时期内（NOAC大降价前），特别是在偏远或经济欠发达地区，华法林仍然是某些房颤患者的主要选择。
临床绝对不能因为NOAC在国内的普及延迟或缺乏，而让房颤患者放弃抗凝，放弃使用华法林。
房颤抗凝一定要重视个体化。
为房颤患者选择一个用得上、用得起、安全且有效的抗凝剂是理想的目标。
然而，有时最初的选择不一定是最好的选择。
为房颤患者寻找一个适合自己的抗凝剂，有时需要从一种调换为另一种。
那么，如何实现不同抗凝剂之间的安全转换呢？
从华法林转为NOAC：
▲从华法林转换为NOAC
停用华法林并检测INR，当INR<2时，立即启用NOAC。
从NOAC转为华法林：
▲从NOAC转换为华法林
两者合用至INR达到目标范围2~3，合用期间监测INR的时间应该在下一次NOAC给药之前。
NOAC停用24 h后再次检测INR以确保华法林达到目标强度。
换药后1个月内密切监测以确保INR稳定（至少3次INR在2~3）。
NOAC之间转换：
从一种NOAC转换为另一种NOAC时，在下一次服药时间即可开始服用新的NOAC。
房颤抗凝强调全过程管理。特别是使用华法林过程中，一定要坚持随访和监测INR。只有做好管理和监测，才能兼顾华法林抗凝治疗的有效性和安全性。
尽管NOAC比华法林有更低的出血风险、更好的使用依从性，但并不是说只要使用了NOAC就可以放任不管。
使用NOAC的患者需要每年到医生那边复查肾功能，并根据患者的肾功能情况选择使用哪种NOAC药物（见图4）。
图4 依据肾功能情况选择NOAC
总之，房颤容易导致脑卒中等栓塞性事件的发生，因而抗凝治疗对于房颤患者至关重要。
房颤抗凝，不但强调个体化选择抗凝剂，重视不同抗凝剂之间的安全转换，而且需要全过程管理。