半夏泻心汤加减治慢性腹泻医案、配方

慢性腹泻

腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄,每日排粪量超过200g,或含未消化食物或脓血的疾病.慢性腹泻指病程在2个月以上的腹泻或间歇期在2~4周内的复发性腹泻.

国内一组433例慢性腹泻病因分析中,肠道感染性疾病占36.7%,肠道肿瘤29.6%,原因未明20.6%,小肠吸收不良6.4%,非感染性炎症3.3%,其他少见.慢性腹泻是临床上常见症状,表现为大便次数增多,便稀、甚至带黏冻、脓血,持续2个月以上.小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适,多位于脐周,并于餐后或便前加剧,无里急后重,大便量多,色浅,次数可多可少;结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适,位于腹部两侧或下腹,常于便后缓解或减轻,排便次数多且急,粪便量少,常含有血及黏液;直肠病变引起者常伴有里急后重.

中医认为慢性腹泻可分为脾胃虚弱、肾阳虚衰、肝气乘脾、瘀阻肠络等证型.本病在脾胃,与肝肾密切相关.其病性属本虚标实,虚实夹杂.

脾胃肝肾之气失司为本,胃肠功能失调为辅,致气血逆乱,脏腑失调,阴阳不和等病理变化.清浊不分、混杂而下,走于大肠泄泻为其临床特点.

治疗慢性泄泻,古代诸医根据'久病必虚、'久病及肾'的论点,大多数偏重于补脾或补肾,这对于无邪而纯虚者,或能有效.但临床上成人慢性泄泻绝少纯虚无邪的病例.久病之体仍存在邪实,尤其是大便夹有黏液白冻或脓血便乃大肠湿热的明证.所以治疗慢性泄泻不主张纯用温燥,更不1之泄泻最为切证.

【临床应用】

曾氏72003年至2006年来以半夏泻心汤为基本方加减治疗慢性腹泻35例,取得满意疗效.35例均为门诊病人,其中男25例,女10例;年龄最大者73岁,最小者35岁;病程最长15年,最短3个月.临床诊断为慢性直肠炎10例,肠功能紊乱20例,溃疡性结肠炎5例治疗方法:基本方为半夏泻心汤.药物组成:半夏12g,黄连10g,黄芩12g,姜6g,党参20g,炙甘草5g,生姜4片.加减:伴脾气虚弱者加山药30g、黄芪20g、白术15g、茯苓15g;肝旺者加痛泻要方伴肾阳虚弱者加吴茱萸8g、补骨脂15g、肉豆蔻15g、诃子10g.1剂/天,水煎服.结果:治愈23例;显效8例;无效4例.总有效率88.6%.

【病案举例】

(1)王某,男,40岁.2005年5月10日初诊.大便稀溏6年,反复发作,大便次数4~6次/天,有黏液,肠鸣,下肢疼痛,肛门坠胀,形寒怕冷,纳差,乏力,口干、口苦,舌淡边有齿痕,苔黄厚腻,脉弱.大便常规:正常.电子结肠镜:直肠、乙状结肠黏膜充血水肿.西医诊断:慢性结肠炎.中医诊断:泄泻.证属寒热错杂,脾气亏虚.方以半夏泻心汤加减.处方:半夏15g,黄连15g,炙甘草5g,山药30g,黄芪20g,干姜10g,黄芩10g,茯苓15g,白术15g,白芍0g,砂仁8g1剂/天,水煎服.药后第3天,舌苔变薄,继续服用2周后,诸症消失,随访半年未复发.电子结肠镜检查:水肿充血消失,正常肠黏膜象74.

(2)王某,女,55岁.2003年10月来诊腹痛、腹泻反复发作6年余,加重20余天,进食生冷、油腻后症状加重,每日大便3~4次,畏寒,神疲乏力,食纳不佳,舌淡红,苔白腻曾经服用中药多剂治疗,效果不显.化验大便常规:脓细胞3~4个/高倍镜,红细胞2~3个/高倍镜.纤维结肠镜检查提示:横结肠、乙状结肠、直肠黏膜轻度充血、水肿.西医诊断为慢性结肠炎.观前医多用参苓白术散之类加减治疗,患者虽有畏寒、乏力等看似一派虚象,但仔细询问患者,尚有腹痛则泻,口干口苦等症状,且舌苔白腻,故中医辨证不是单纯的虚证,应辨证为寒热错杂、虚中夹实之泄泻,方用半夏泻心汤合痛泻要方加减.处方半夏10g,黄连6g,黄芩10g,党参20g,炮姜10g,白术10g,白芍12g,陈皮10g,防风10g,炒麦芽15g,神曲10g,砂仁6g,大枣4枚,炙甘草6g上方1日1剂,水煎分2次服.服用5剂症状即减轻,又服20余剂症状消除.化验大便常规正常.随访半年未复发75.

按:半夏泻心汤为《伤寒论》治疗寒热错杂之脾胃病代表方,此类方剂还有生姜泻心汤、甘草泻心汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤等.这些方剂针对本虚标实的病理特点,寒温共用,补泻同施,这种配伍形式,体现了相反相成,并行不悖的治疗方法.慢性泄泻临床多责之脾胃虚弱、命门火衰、肝脾不和等,但日久往往多种病因相互作用,病机变化亦较复杂,常涉及多个脏腑,中医辨证单纯为虚证或寒证者已不多见,各证型之间,可合并出现,相互转化,因久病正气虚弱,脾胃运化功能失常,而易产生气滞、食积、痰湿、瘀阻、郁热等.所以临床上虚实夹杂、寒热错杂者并不少见,治疗上比较棘手,临床不好准确把握.临床医生治疗往往多注意到虚象而忽略了实的一面.所以本例患者用参苓白术散之类效果不好,后用半夏泻心汤治疗效果明显,说明药对病证.半夏泻心汤选用苦寒燥湿的黄芩、黄连祛邪,辛温燥热的干姜、半夏温中燥湿,甘平补虚的人参(或党参)、甘草、大枣扶正,使正复邪去而疾病痊愈.

(3)王某,男,30岁,工人.1996年10月21日初诊.患者于1996年5月始有脘腹不适,少腹隐痛,大便不成形,时夹有少量不消化食物及少量白色黏液,肝功检查正常.胃镜提示:慢性浅表性胃炎.肠镜提示:慢性结肠炎.经中西医治疗,疗效不佳.刻诊:脘腹胀满,大便糊状,每日2~3次,夹有少量不消化食物及少量白色黏液,时伴有少腹痛,时有心悸,纳差,舌淡苔白而微腻,脉沉细,辨证为脾胃虚弱、脾失健运、湿邪内阻,肠道不利,故于半夏泻心汤减黄芩,加炒白术、厚朴、茯苓、枣仁、炒三仙治疗2个疗程痊愈,后用健脾丸以固疗效,3个月后随访,无复发71

按:半夏泻心汤方原为治表证误下,邪热入里所致的心下满闷,不饥不食的痞证之方,从原方组成分析,黄连、黄芩二味并用,具有清热消痞作用;半夏、干姜辛开散结;人参、大枣、甘草以益胃补中,其中人参为治胃阳虚弱,气滞痞硬的要药.方中虽有芩连之苦寒,却有干姜辛温佐之,寒热并用,苦寒而不怕伤阳,辛温而不惧伤阴;补而不滞,泻而不惧伤正,故而是一个寒热虚实并用的极佳方剂,在临床中所见的慢性腹泻均由急性腹泻及饮食不节所致,治疗不当及不彻底而致,病程较长,虚实夹杂,寒热交错,故在临床中难于把握用药的甘苦温凉,如果能根据病证的寒热虚实的孰轻孰重,随证施治即能取得较满意效果.