[经方纵横] 浅析黄煌体质学理论构建思想

原创：吴山永，黄煌上海中医药

黄煌教授长期致力于经方的教学、科研与临床，其研究经方的视角独树一帜，强调不同体质是临证用方的基础，故体质为本，证候为标，辨别体质是第一位。经长期的临床研究，黄教授发现某些药物、方剂与特定的体质或混合体质有对应关系，因此提出“药人”与“方人”学说，用以描述患者异常表现，同时密切结合临床，便于指导用方。

▲黄煌，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省名中医

1 黄煌体质学的形成

体质 是个体在先天禀赋和后天因素共同作用下形成的形态结构、生理机能和心理特征等方面综合的、相对稳定的固有特质，具有独特性、遗传性、相对稳定性和动态可变性等特点，其形成与遗传、饮食、起居、家庭、社会、疾病等诸多因素有关。《灵枢》中采用取象比类的方法，划分为木火土金水五行人。《伤寒杂病论》则有“平人”“尊荣人”“瘦人”“羸人”“盛人”等描述，并提出相应方药。

▲灵枢注

黄煌教授体质学的独特之处在于用药物来命名体质，形成“药人”“方人”概念。黄煌教授曾跟随苏南名医朱莘农先生的弟子夏奕钧、邢鹂江学习。朱莘农临床重视验体辨证( 望诊、切腹等) ，后受清代叶天士体质辨证思想、柯韵伯先生以方类证思想及日本一贯堂医学体质论的影响，发现某些药物与特定体质有对应关系，即用该药时出现的某种体质表现多于其他体质。

黄教授结合外观特征和好发症状，提出用药物名、方名来命名体质，如桂枝体质、柴胡体质、麻黄体质、大黄体质、黄芪体质、桂枝茯苓丸体质、大柴胡汤体质、温经汤体质等。

2 体质学理论形成的思维特征

黄教授体质学理论的形成，充分运用了取象思维、方证对应、腹证诊察等思维方法。

2．1 取象思维 取象思维是古人在观察事物获得直接经验的基础上，运用客观世界具体的形象及其象征性符号进行表述，依据比物立象、取象比类、总结归纳等方法进行思维，来揭示事物普遍联系及其规律性的一种思维方法。

体质象，由于人体个体阴阳、气血、津液等因素构成与代谢方式的不同，形成了体质的差异性。致病因素( 风、寒、暑、湿、燥、火) 各有其不同的阴阳属性和致病特点，当两者相遇时就会产生体质的变化，形成体质之象。

中药象，中药有天然的气、味、色、形、质、部位、所生之时、所成之地等，均无不可成象。中药有四气象、五味象、升降象、五色象等。徐灵胎《神农本草经百种录》载: “凡药之用，或取其气，或取其味，或取其形，或取其质……各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。深求其理，可自得之。”药有其药象，人亦有阴阳象、五行象、证象、藏象等各种现象，因此药象与人象、病象均可相应而发生关联效应。

▲天麻，又名定风草，取其在风中不倒之象，用于平肝熄风

病邪象，中医认为自然界的六气（风、寒、暑、湿、燥、火）异常会导致人发病，人发病的病象会同引起发病之“气”的状态相似。如风邪为自然界中致病的具有风之升发、开泄、善行、致动等特性病象的外邪。风属阳邪，易使腠理疏松而开张，易汗出，汗出腠理更疏而恶风，风邪袭表，正气趋表抗邪，正邪相争于表，故发热。风袭阳位，常伤及人体上部、阳经和肌表，常见头项痛、眩晕、肩背痛等。

诊察象 望象为从“见乃谓之象”中获取的生命信息，以了解健康或疾病的诊法，主要包括望神、色、形、态。

形体之象，是通过观察患者体型强弱、胖瘦情况，以了解患者的病情。如体强者多见内脏坚实、气血充盈、抵抗力强之象，体弱者多见内脏虚弱、气血不足、抵抗力弱之象。体型偏胖、精神疲惫、肌肉松弛，多为黄芪体质的特征; 体型偏胖、烦躁易怒、肌肉丰满，多为大黄体质的特征。

脉之象，是从脉位、形态、力量、紧张度、节律等方面来体察病情。桂枝体质，多见脉浮、或缓、或弱; 麻黄体质，多见浮紧有力; 柴胡体质，多见弦细脉; 大黄体质多见洪大有力脉; 半夏体质多见滑脉。黄煌教授注重通过诊察表象，来认识人体内在机理的变化，正如《丹溪心法》所言: “有诸内者，必形诸外。”

2．2 方证对应 方证相应说首见于《伤寒论》第 317条: “病皆与方相应者，乃服之。”清代柯韵伯在研究《伤寒论》方证中明确提出方证对应的思想，即所谓“合是证用是方”。《伤寒论》确立了一整套完整的方证体系，如太阳病有太阳中风证( 桂枝汤证) 、太阳伤寒证( 麻黄汤证) ，阳明病有阳明实证( 承气汤证) ，少阳病有半表半里证( 小柴胡汤证) 、少阳兼里实证( 大柴胡汤证) 等，每个方证均具有完整的证候及方药。方为药物相互间配合、协同、互动之结果。方证是以方为名的证，方证即用方的指征与证据。

▲叉手自冒心

证即以人的外在表现为依据，并通过望闻问切采集到患者的证候。《伤寒论》《金匮要略》关于方证的描述更为朴实而形象。桂枝甘草汤证“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按”，勾画出一位心悸动、冷汗出的心阳虚者的形象。

黄煌教授在多年临证实践中，结合患者的外部特征，在反复的发现—验证—再发现—再验证的过程中，从实践中提炼概括总结出方药人的体质特征。

2．3 腹证诊察 腹诊，即腹部的触( 切) 诊，为中医四诊之一，是医者应用按、循、推、探等手法，诊察胸腹部色调、形状、汗出、皮温、肠蠕动亢进、胃肠气体、腹直肌的紧张度、腹力、震水音、抵抗感、压痛、脐上悸等，来辨别体质、人体正气强弱，诊断和鉴别疾病，确定病位，分析病因病机，指导治疗，推断预后。所谓司外揣内，由表知里。

▲腹诊

人体整体机能的盛衰可通过胸腹部的征象反映出来，《灵枢·本脏》云: “视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”如仲景书中提到“但少腹急结者，乃可攻之”便是瘀血证的特点。其腹诊的特点为少腹、脐周围及两少腹部按压，往往有压痛，指间有抵抗感、充实感甚至可摸到条索状物，再结合患者“面诊、腿诊”可考虑桂枝茯苓丸体质。

▲吉益东洞，日本古方派代表人物

依据黄教授多年的探索与临床经验，如见脐上悸动 ( 腹主动脉波动亢进) ，多为气逆兼水滞的病态，苓桂甘枣汤使用概率较大; 如见胃部震水音( 心窝部排水音) ，提示心下部有水滞的证候，倾向于使用苓桂术甘汤、茯苓饮。在临床辨识体质中，腹诊对于弥补其他诊法的不足，提高中医诊断学整体水平，具有重要的意义。正如日本古方派著名医家吉益东洞所言: “腹者有生之本，故百病根于此焉，是以诊病必候其腹。”

3 小结

综上所述, 黄教授注重经方研究, 尤其是对“方—病—人”的探索, 黄煌老师在象思维 (面象、体象、腹象等) 、方证对应、司外揣内、整体观念等理论的基础上, 以张仲景原文为依据, 凭借自己在临床中敏锐的洞察力，同时结合经典的训示以及前人临床经验的提示和总结，并在医疗实践中不断检验和提高，让体质具有客观性、可操作性、实用性，能落实中医整体观，发挥中医药的优势，真正服务于临床。

[经方纵横] 浅析黄煌体质学理论构建思想

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