赶进度大副违章指挥致三人二级伤残事件

某液化船上一次货物为丁烷，本航次准备装载丙烷。即将完货时，货油舱的货物卸料阀在过去的卸货过程中在某一开度卡死，所以只能使用有限的速度装载。因为收到天气恶化预报，大副决定拆卸阀杆总成以加快装货速度。以前也多样这样干过，所以大副认为很平常。因此，这次作业没有进行风险评估，船长也不知道此次操作。

Spindle valve assembly

阀门总成打开后，液态丙烷涌出来，被强风吹到右舷，洒在大副、值班水手和实习生身上。他们身体陆续出现伤病，该船航行到最近港口后，受伤船员被用直升飞机场送去医院。事故造成伤者二级烧伤。

教训：

• 船舶维修保养不足。阀故障长期存在未及时彻底修复；/

• 此前至少 6 次类似的维修按操作规程进行风险评估并进行许可，但这次没有。如果走许可程序的话，船长应会给予指导和提醒；

• 不能因为船期紧张而违反操作规程；

• 情景意识 Situational awareness。水手长，值班水手最初与大副打开阀门期间，没有人清楚地了解将要发生什么事。所有参与者没有核查是否明确各自的任务和完整的作业过程和风险评估 ( 没有召开工前会 )。大副根据以往的经验错误地假定货物气体已经蒸发。他没有意识到，在这些场合是需要8 到 10 小时后完成，而在事故发生的那一天完货到开始维修只有大约两个小时；

• 船员穿戴的 PPE 使用不适应冻伤的危险，船员应使用标准工作棉服。