第二部分 32种疑难杂症辨治思路与经验

一、多食易饥

胃热阳盛阴津亏，清泻胃火滋胃阴。

［辨治述要］

多食善饥也称亦食，是指饮食倍于平常，且有饥饿感的一种症状。《内经》中称为“亦食”“消谷”“善饥”，《伤寒论》中称为“消谷善饥”，后世则称“多食易饥”“多食善饥”等。消渴病中的中消证也以善食易饥为主症，但兼见口渴、消瘦，而此处讲的多食善饥是一个独立的症状，二者有别。

多食易饥的出现与胃热有关，胃主纳食消谷，隶属阳明，二阳合谓之明，其阳气隆盛，易实易热，若胃热阳盛，对饮食的消磨加速则多食善饥，如《灵枢·师传》曰：“胃中热，则消谷，令人悬心善饥。”热为阳邪易伤津，故不少患者胃阳旺与胃阴虚并见，“阳气有余，阴气不足，则热中善饥”。（《灵枢·五邪》）治以甘寒清胃，滋养胃阴。清胃不可用苦寒，以免伤阴。又胃与大肠相表里，故也有大肠热移于胃，而胃热善饥者，如《素问·气厥论》所云：“大肠移热于胃，善食而故瘦，谓之亦食；胃热移于胆，亦曰亦食。”治以泄热通便，甘寒清胃。

［临床验案］

1.胃热阴虚，阳明燥结案

刘某，女，32岁，陕西省兴平市某企业职工。2010年5月2日初诊。

主诉：常有饥饿感6月。

现病史：近6月来食量渐增，常觉“吃不饱”，日进食三餐，其间需加零食，每晚睡前要加餐方可入睡，但体重未增，口干，大便干燥，二三日一次。曾在多家医院诊治，查血糖正常，甲状腺功能正常。患者体偏瘦，面色潮红，舌红，苔薄黄，脉洪。

诊断：多食易饥。

辨证：胃热阴虚，阳明燥结。

治法：滋胃养阴，泻热通便。

方药：西洋参10g，石膏30g，知母15g，麦冬10g，石斛15g，玉竹15g，酒大黄10g，火麻仁15g，薏苡仁30g，炙甘草4g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（5月10日）：饥饿感减轻，食量稍减，但服药3剂后大便变稀，劳累后精神差，面色潮红，舌红，苔薄黄，脉滑。治疗有效，守法调药：

人参10g^（另煎） ，黄精15g，石膏30g，知母12g，麦冬10g，玉竹15g，石斛12g，地骨皮12g，枳实15g，薏苡仁30g，炙甘草3g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（5月24日）：服上药后食量较就诊前明显减少，仅睡前稍有饥饿感，但“忍忍”可过去，又自取药6剂服用，现饥饿感基本消失，出汗多，排便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去石膏以免寒凉伤胃，方药如下：

人参10g^（另煎） ，黄精15g，五味子15g，知母15g，麦冬10g，石斛12g，玉竹15g，地骨皮12g，枳实20g，炙甘草3g。7剂。水煎，早晚服。

四诊（8月15日）：服完上药7剂后停药2月余，饥饿感再未出现，食量恢复至半年前。

2.胃热肠燥，脾阳不足案

姜某，女，46岁，陕西省咸阳市某小区居民。2008年9月5日初诊。

主诉：多食善饥年余。

现病史：1年前无明显原因逐渐出现食量增多，常有饥饿感，除一日三餐外，睡前需加餐，但“食不长肉”，体重渐减，多次查血糖、甲状腺功能均在正常范围，晨起口渴，大便干结难下，偶有潮热，体倦乏力，失眠多梦，舌红，苔薄黄，脉细弦。

诊断：多食易饥。

辨证：胃热肠燥，脾津受约。

治法：滋胃养阴，补脾通腑。

方药：人参10g^（另煎） ，石膏30g，知母15g，麦冬10g，黄精15g，玉竹15g，白术15g，枳实20g，生大黄10g^（后下） ，薏苡仁30g，炙甘草4g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（9月19日）：服上药6剂后饥饿感减轻，夜间有饥饿感但可忍受，大便通畅，精神好转，口干，偶有潮热，舌红，苔薄黄，脉沉细弦缓。守法治疗，调整方药：

黄精15g，麦冬10g，玉竹15g，石斛12g，石膏30g，知母15g，鳖甲15g^（先煎） ，地骨皮12g，酒大黄6g，枳实20g，薏苡仁30g，炙甘草4g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（12月8日）：服上药后饥饿感逐渐消失，饭量正常，夜间已不加餐，烘热减轻，大便正常，20多天来体重较前增加3公斤，偶尔失眠多梦，继以上方去酒大黄加女贞子12g。6剂，水煎，早晚服。嘱服完6剂药后停药，1月后随诊。

患者1月后如约而来，诉：多食易饥未出现，体重同发病前。

3.阴虚燥热，肾气不固案

魏某，男，40岁，陕西省延安市某管理局职工。2013年10月23日初诊。

主诉：多食易饥、多尿2年。

现病史：2年来无明显原因出现逐渐饥饿感，食量增多，口干喜饮，困倦乏力，失眠多梦，尿频。查血糖：餐前6.7mmol/L，餐后9.2mmol/L，舌红，苔薄黄，脉沉细。

诊断：多食易饥。

辨证：阴虚燥热，兼肾气不固。

治法：滋阴清热，兼固涩肾气。

方药：生晒参10g，玄参15g，玉竹15g，知母15g，天花粉20g，石斛10g，石膏30g，龟板20g^（先煎） ，地骨皮15g，覆盆子15g，沙苑子12g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（11月7日）：饥饿感消失，食量减少，口干减轻，尿量正常，但有尿排不尽感，多梦，大便正常，舌红，剥落苔，脉沉细数。今晨测空腹血糖6.2mmol/L。守法治疗，调整方药。上方去石斛、石膏，加滑石30g，路路通15g。继服7剂而愈。

［答疑解惑］

问：多食易饥的核心病机是什么？答：其核心病机是胃热阳盛，对饮食的消磨加速，纳食旺盛。而胃热阳盛实为胃火旺，胃火易伤阴，故临床常表现为胃阴虚而胃火旺的证候特征。问：如何区别用药？答：清胃养阴为大法。清胃热以石膏、知母、天花粉甘寒清热生津，不用黄连、栀子苦寒恐伤阴；养阴用玉竹、石斛、麦冬；尤其玉竹治阴虚善饥功最著，石斛养阴清胃虚热功最长。大肠有热必通便，通便不离大黄，如验案2。问：多食易饥但消瘦不长肉如何治疗？答：多食而瘦，食不长肉者，关乎“胃热消谷”，与脾气虚有关，脾虚谷不转为精微，却被胃热耗伤，肌肉失养。治疗在清胃养阴的同时用人参、黄精、薏苡仁等补健脾气，如验案1、2都有人参、薏苡仁，验案2又有白术、黄精以恢复脾输转水谷化精微、充养肌肉的作用。

二、喜唾涎沫

中阳虚寒不化液，温补脾阳摄唾涎。

［辨治述要］

喜唾在古籍中又有“多唾”之称，是自觉口中唾液量增，或有频频不能自主唾口液的症状。此病多见于慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡及急性胃炎病瘥后。喜唾最早见于《伤寒论》，395条曰：“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以药温之，宜理中丸。”此后在《太平圣惠方》和《圣济总录》中提出“肾虚多唾”。喜唾有脾阳虚寒喜唾和肾虚水泛喜唾。涎为脾之液，脾不固摄唾液则喜唾；肾主水，其液为唾，肾虚水液上泛口而喜唾。但临床以脾胃虚寒喜唾者多见，肾虚喜唾多在脾肾阳虚的证候中作为一个症状出现。《素问》病机十九条曰“澄彻清冷，皆属于寒”，喜唾，唾液清稀，病性属寒，故喜唾的核心病机为脾肾阳气虚寒，不能摄液。治疗宜温中健脾，固摄唾液。

［临床验案］

1.脾阳虚寒案

刘某，男，61岁，陕西省户县涝浴乡教师。2009年3月10日初诊。

主诉：口中唾液增多3月，加重2周。

现病史：既往有慢性萎缩性胃炎病史，经服用中、西药后胃脘痞满、反酸好转，但3月来口中唾液增多，近2周口中唾液涓涓不绝，夜间唾液不绝难以入睡，液色清且冷，不思饮食，口淡不渴，纳食不香，偶尔恶心，困倦乏力，大便不成形，小便清长，舌淡，苔白舌体胖，脉虚缓。

诊断：喜唾涎沫。

辨证：脾阳虚寒，不能摄涎。

治法：温脾运中，固摄脾涎。

方药：党参15g，干姜15g，白术15g，吴茱萸5g，砂仁5g^（后下） ，陈皮10g，益智仁12g，苏梗6g，生姜3片，大枣4枚，炙甘草3g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（3月17日）：服6剂后唾液减少，恶心消失，食欲增强，但有时食后饱胀感，偶尔嗳气，舌淡，苔白腻，脉虚缓。守法治疗，去苏梗，加丁香4g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（3月29日）：喜唾涎沫消失，胃脘饱胀好转，嗳气消失。上方继服6剂巩固疗效。

2.胃寒脾湿案

毛某，男，53岁，陕西省兴平市西吴镇人。2012年5月6日初诊。

主诉：喜唾涎沫2年。

现病史：2年前在海南骑“摩的”拉人谋生，常迎面受风，出现口中涎沫不断、清稀偶带泡沫，回原籍兴平治疗两月余，症状不减。现不思饮食，晨起呕恶涎沫最多，唾之不尽，舌淡，苔白腻，舌有齿痕，脉缓。

诊断：喜唾涎沫。

辨证：胃寒留饮，脾不摄涎。

治法：健脾温胃，化饮摄涎。

方药：党参20g，白术15g，茯苓15g，半夏10g，吴茱萸5g，干姜12g，陈皮10g，砂仁5g^（后下） ，益智仁15g，沉香4g^（后下） ，炙甘草4g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（5月13日）：口中涎沫减少，但晨起偶有清涎唾出，口淡无味，舌淡，苔白，脉缓，以苓甘五味姜辛汤化裁：党参15g，白术15g，桂枝10g，干姜15g，茯苓15g，五味子15g，细辛5g，砂仁5g^（后下） ，益智仁15g，吴茱萸5g，炙甘草5g。6剂。水煎，早晚服。

三诊（5月20日）：口中涎沫消失，纳呆食少，舌淡，苔白，脉缓。上方去五味子，加白豆蔻5g^（后下） ，陈皮12g。继服6剂而愈。

3.脾肾阳虚，脾不摄涎案

李某，男，76岁，甘肃省正宁县人。2012年9月6日初诊。

主诉：喜唾涎沫2月。

现病史：2月前患咳嗽、咳痰、气喘，以支气管炎、肺心病住院两周，咳嗽咯痰消失而出院，出院后口中唾液流出不断，涓涓如水，有时睡觉流湿枕，口淡无味，口不渴，偶尔嗳气；夜尿增多，每晚3～4次，影响睡眠；形寒肢冷，困倦乏力。有慢性萎缩性胃炎、多发性腔梗、前列腺增生病史。舌淡，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉虚缓。

诊断：喜唾涎沫。

辨证：脾肾阳虚，脾不摄涎，兼肾不固溺。

治法：温补脾肾，固液摄涎。

方药：熟附片12g^{（开水久煎）} ，人参10g^（另煎） ，白术15g，干姜12g，砂仁5g^{（后下），} 丁香4g，吴茱萸5g，益智仁15g，覆盆子15g，桑螵蛸10g，沙苑子12g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（9月20日）：口中涎多消失，但胃脘喜温按，嗳气未出现，夜尿减少至每晚1～2次，但有尿等待。舌淡，苔薄白，脉沉缓。上方去附子、吴茱萸、桑螵蛸、沙苑子；加香橼10g，乌药12g，路路通15g。18剂。水煎，早晚服，每服6剂，停药2天。

三诊（10月6日）：喜唾涎沫消失，畏寒肢冷好转，夜尿减少，但4天前咳嗽，又出现气喘，转治咳嗽气喘。

［答疑解惑］

问：3例喜唾证候确认的依据是什么？答：3例验案皆喜唾，口中涎涌，口淡不渴，都具中阳虚寒、脾不摄液的病机特征，验案1胃炎治疗瘥后，脾阳受损，致脾不摄涎，治以理中丸合吴茱萸汤化裁，温脾固摄唾液；验案2胃受风后唾涎清稀带泡沫，涎似寒饮，二诊治以苓甘五味姜辛汤合理中丸化裁，健脾温阳化饮获效；验案3高龄之人慢阻肺病病瘥后脾肾阳虚，脾不摄涎，肾不化液，治以温脾肾摄液固肾而愈。问：您治疗喜唾固脾摄涎的核心用药？答：温补脾阳、固摄唾液是其基本治法，核心用药是党参、白术、干姜、砂仁、吴茱萸、丁香、益智仁，其中白术、干姜、砂仁温中燥湿和胃可减少唾液分泌，益智仁补脾肾摄涎最有功。我常用白术、干姜、砂仁配益智仁治小儿多唾，也很有效。

三、嗜　睡

湿困脾阳气不展，温化脾湿展气机。

［辨治述要］

嗜睡即指不论昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后欲睡的症状。本病在《内经》中称为“好卧”“嗜卧”“善卧”，《伤寒论》中有“少阴病但欲寐”的论述，也有“多眠睡”之称，《金匮要略》中谓之“欲卧”“欲眠”，后世书中多称“多寐”。《类证治裁·多寐》提出：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”高度概括了嗜睡的根本原因是阴气盛。古代论嗜睡大抵成因有外感湿邪、内湿素盛、肾阳虚衰、肾精不足不同。但以临床所见，不论何种嗜睡都与湿盛困阳、脾阳不能宣展有关，即《血证论》所谓“身体沉重，倦怠嗜卧者，乃脾经有湿”。治疗嗜睡当以化湿展气、升发脾阳为主。老年人嗜睡可能也与髓海不足、髓杂不纯有关。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”此“安卧”（嗜睡）多见于老年性痴呆、脑萎缩患者，乃因肾精亏阳虚，湿困脑窍，治疗在滋补肾精、充养脑髓的同时温补肾阳，宣化湿浊。

［临床验案］

1.湿困脾阳，清阳不升案

张某，女，45岁，陕西省咸阳市某企业会计。2010年5月12日初诊。

主诉：嗜睡2年，加重半月。

现病史：2年来困倦欲睡，近半月嗜睡明显，有时上班昏昏欲睡，不能自制，每晚睡眠9小时以上，但醒后仍有睡意，四肢困重，健忘多梦，脘腹满闷，纳呆，口黏，口有异味，大便不畅。患者体型微胖，舌淡，苔白腻，脉濡缓弱。

诊断：嗜睡。

辨证：湿困脾阳，清阳不升。

治法：化湿宣气，升发脾阳。

方药：黄芪30g，党参15g，白术15g，苍术12g，陈皮10g，葛根15g，升麻6g，砂仁5g^（后下） ，白豆蔻^（后下） 5g，石菖蒲10g，远志6g，炙甘草6g。7剂，水煎，早晚服。

二诊（5月20日）：嗜睡明显好转，每晚睡7小时可“解乏”，头脑清楚，困倦消失，仅有口黏腹胀，舌苔薄白，脉濡缓。以上方去升麻，加佩兰10g。7剂。水煎，早晚服。1月之后见患者嗜睡消失。

2.肾精亏阳衰，湿浊蒙窍案

吴某，男，62岁，陕西省咸阳市秦都区西阳村人。2009年4月8日初诊。

主诉：嗜睡呆滞6月，加重2月。

现病史：其子代诉：患者近6月来嗜睡，反应迟钝，表情呆滞，近2月饭后即睡，呼之可醒，问之只说“想睡觉”，食量减少，沉默寡语，2月前在陕西省某三甲中医院住院，诊断为血管性痴呆，治疗1月，未见好转而出院。患者形体稍瘦，问之少答，舌苔白腻，脉濡缓。测血压：145/100mmHg，颅脑CT报告：多发腔隙性脑梗死、脑萎缩。

诊断：①嗜睡；②呆证（血管性痴呆、脑萎缩）。

辨证：精亏阳衰，湿浊蒙窍。

治法：补肾温阳，宣化湿浊。

方药：左归丸加减。熟地黄20g，山萸肉15g，枸杞子10g，鹿角胶15g^（烊化） ，川牛膝12g，菟丝子10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，人参10g^（另煎） ，辛夷6g，苍术12g，白术15g，石菖蒲10g，水蛭5g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（4月23日）：嗜睡好转，白天午后睡2～3小时，主动起床干活，但时有呆坐失神貌，头昏困倦，近事可记，远事皆忘，食后饱胀，大便不畅，舌淡，苔白腻，脉沉濡缓。原法治疗，调整方药：

熟地黄20g，山萸肉10g，鹿角胶12g^（烊化） ，菟丝子10g，淫羊藿8g，葛根15g，辛夷6g，苍术10g，石菖蒲10g，远志6g，郁金10g，水蛭5g。14剂。水煎，早晚服。

三诊（5月8日）：睡眠正常，能按时起居，嗜睡消失，话语被动回答增多，偶尔神情呆滞，舌淡，苔薄白，脉细弦。继以上方为丸，巩固治疗。

3.元阳不振，湿蒙清窍案

马某，男，42岁，宁夏盐池县人。2008年9月10号初诊。

主诉：嗜睡不起4月。

现病史：其姐陪同就诊代诉：患者吸食毒品1年，近4月戒断后出现嗜睡，昼夜睡觉，吃饭时叫醒，饭后又睡，呼之应声，精神疲惫，大便干结。查：中年男性，形体微胖，伏诊案不起，问之很少回答，呆若木鸡，面色苍白，舌淡，苔白腻，脉沉弱。

诊断：嗜睡（毒品戒断嗜睡）。

辨证：元阳不振，湿蒙清窍。

治法：温补元阳，化湿开窍。

方药：熟附片12g^{（开水久煎）} ，肉桂10g，肉苁蓉30g，淫羊藿10g，细辛5g，人参10g^（另煎） ，白术15g，苍术12g，郁金10g，石菖蒲10g，麝香1g^{（装入胶囊服）} 。14剂。水煎，早晚服。

二诊（9月29日）：自述嗜睡好转，白天睡5小时左右，神识较前清醒，始觉有精神，有饥饿感，大便通畅，但仍困倦乏力，时有心神不定，皮肤偶有虫爬样感，口干多饮，舌红，苔白腻，脉沉细弦。继从温补元阳，化湿开窍，并平肝定惊治疗，上方去苍术、麝香，加石斛15g，珍珠粉2g^（冲服） ，琥珀4g^（研冲） 。18剂。水煎，早晚服，每服6剂，停药2天。

三诊（10月25日）：其姐前来询诊，诉其病情大有好转，嗜睡减少，已能料理生意，但仍乏困，记忆力减退，遂以左归饮去山药、龟板胶，加石菖蒲10g，远志6g，珍珠粉2g^（冲服） 。12剂，以善其后。

［答疑解惑］

问：嗜睡的治疗原则是什么？答：嗜睡总与湿困脾阳、脾阳不展有关，治疗不离化湿浊、展气机、升发脾阳。问：结合验案，谈谈化湿展气如何用药？答：如验案1的中年人偶发嗜睡，伴有倦怠乏力、纳呆、苔白腻，用药以黄芪、人参、白术补脾气，苍术、白术化湿浊、展气机，黄芪、葛根、升麻升脾阳即见效。问：验案2、验案3都表现为长期嗜睡，呼之即醒，醒后又睡，论治用药为何不同？答：验案2嗜睡有脑萎缩的存在，证为肾精亏损、湿蒙脑窍，治用左归丸化裁滋肾精、温肾阳，并配苍术、石菖蒲、远志、辛夷宣脑窍，化湿浊，振奋灵机；验案3戒毒后嗜睡，症见一派元阳不振，湿蒙心窍表现，故补肾以熟附片、肉桂、肉苁蓉、淫羊藿温补肾阳，振奋元阳，配化湿开窍药以化湿浊，开宣心窍而显效。问：石菖蒲、远志为安神定志药，为什么嗜睡验案中常用？答：人参配石菖蒲、远志为枕中丹主药，原治健忘、多梦，但临床所验，该组药益气化痰开机窍，健忘与嗜睡皆可用，治嗜睡与健脾化湿药苍术、白术相伍很有效。

四、呃　逆

胃气上逆关肝脾，降逆止呃辨寒热。

［辨治述要］

呃逆是胃气上逆，咽喉间频频呃呃做声的病症。《医林改错》曰：“呃逆，俗称打咯忒。”中医古籍中又将呃逆称为“哕”，《丹溪心法》云：“凡有声有物谓之呕吐，有声无物谓之哕。”《类经》中称：“古之所谓哕者，则呃逆无疑。”

呃逆是胃气上逆的临床表现，可独立存在，如神经性呃逆，也可作为胃病中的一个症状出现。呃逆虽病变在胃，但与肝脾关系密切，尤其是神经性呃逆属肝胃不和、胃气上逆者不少。辨呃逆不但要注重胃与肝脾失调的相关性，更要辨病性之寒热虚实。胃寒呃逆，呃声沉缓有力，得热则呃减，口中和，治以散寒止呃；胃热呃逆，呃声洪亮，冲逆而出，口苦烦渴，治以清热止呃；胃阴不足之呃逆，呃声气促而不连续，口干舌燥，舌红少津，治以养阴止呃。

临床治验

1.肝胃气滞呃逆案

周某，男，42岁，陕西省咸阳市某厂职工。2012年3月11日初诊。

主诉：频发呃逆5年，加重1月。

现病史：5年前因情志抑郁而出现喉间频发呃呃作声，与饮食无关，多处中西医治疗无效。近1月呃逆加重，发作无规律，发作时右后背放射性胀痛，舌红，苔薄白，脉沉弦。腹部B超检查正常，胃镜检查正常。

诊断：呃逆。

辨证：肝胃气滞，胃气上逆。

治法：疏肝和胃，降逆止呃。

方药：柴胡10g，香附10g，佛手15g，香橼10g，柿蒂30g，丁香4g，沉香5g^（后下） ，旋覆花10g^（包煎） ，白蒺藜15g，玫瑰花10g，千年健15g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（3月20日）：服上药后呃逆明显减轻，1周仅发生2次，呃声沉缓而过，后背放射性胀痛消失，口黏，纳差，舌淡，苔白腻，脉沉细弦。治疗有效，医不更法，调整方药：上方去柴胡、千年健，加砂仁5g^（后下） 。7剂。水煎，早晚服而痊愈。

2.肝郁胃寒呃逆案

尚某，男，50岁，陕西省西安市灞桥区水流村人。2013年12月3日初诊。

主诉：呃逆频作1年，伴腹部气憋2月。

现病史：1年前因“生气”出现呃逆，逐渐频作，多处治疗无效，曾作胃镜检查报告：胆汁反流性胃炎，慢性浅表性胃炎。治疗后胃脘症状消失，但频发呃逆未减，在西安军大诊断为：肠功能紊乱。服用抗抑郁药帕罗西汀1片（20mg）、氯氮平25mg可缓解。1月前氯氮平减至半片后呃逆又发作如前，发作时有浮气上窜，且焦虑不安，失眠。舌淡，苔白，脉沉细弦。

诊断：呃逆（神经性呃逆）。

辨证：胃寒气逆，肝气郁滞。

治法：温胃降逆，疏肝解郁。

方药：党参30g，砂仁5g^（后下） ，吴茱萸5g，高良姜12g，丁香4g，柿蒂20g，佛手12g，郁金15g，旋覆花10g^（包煎） ，枇杷叶10g，合欢皮15g，玫瑰花10g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（12月10日）：呃逆明显减轻，腹部气憋好转，偶有胃脘饱胀，舌淡，苔白，脉沉细弦。调整方药，上方加枳实15g。12剂。水煎，早晚服。嘱6天后停服氯氮平，帕罗西汀减至半片。

三诊（12月24日）：遵上医嘱服药，呃逆未发生，腹部气憋消失，但停服帕罗西汀半片后焦虑不安，乏困无力，坚持一周后焦虑减轻。上中药处方生晒参易党参。12剂。水煎，早晚服；每服6剂，停药2天。

四诊（2014年2月14日）：呃逆未出现，但失眠、心烦，以交泰丸合黄连温胆汤调治而愈。

3.胃寒气逆呃逆案

张某，男，80岁，陕西省西安市蓝田县人。2012年5月9日初诊。

主诉：频发呃逆10余年，加重2年。

现病史：10余年来，喉间频发呃呃声，时有反酸，近2年呃逆加重，自觉有寒气上冲，呃逆甚或有痰涎上泛，口淡不渴，遇寒加重，反酸，胸骨后不适，不思饮食，二便正常。舌淡，苔薄白，脉弦缓。胃镜报告：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流。

诊断：呃逆（慢性萎缩性胃炎）。

辨证：中阳虚寒，胃气上逆。

治法：温中散寒，和胃降逆。

方药：丁香散（丁香4g，柿蒂20g，高良姜15g，炙甘草5g），沉香5g^（后下） ，吴茱萸4g，黄连6g，刺猬皮15g，砂仁5g^（后下） ，旋覆花10g^（包煎） ，代赭石30g^（先煎） 。10剂。水煎，早晚服。

二诊（5月22日）：呃逆、反酸消失，口中泛淡水，但困倦乏力，纳食差，舌淡，苔白，脉沉缓。治以补气健脾，温胃降逆。方药：

人参10g^（另煎） ，白术15g，高良姜12g，香附8g，砂仁5g^（后下） ，益智仁12g，丁香4g，柿蒂15g，旋覆花10g^（包煎） ，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

6月2日，其子前来看病，诉父亲呃逆停止，反酸未发生，饮食正常。

4.胃热气逆，腑实呃逆案

冯某，男，69岁，陕西省咸阳市渭滨区西里村人。2012年6月4日初诊。

主诉：频发呃逆伴欲呕2年。

现病史：2年前患“脑梗死”，住院治疗20余天，出院后频发呃逆，呃声洪亮。近日呃声加重，呃逆严重时欲呕，口干不欲饮，偶尔反酸，大便五六日一行，干燥难解，时有小便失禁，反应迟钝，健忘。胃镜报告：浅表性胃炎；颅脑CT报告：双侧脑室多发栓塞灶，脑萎缩。舌淡，苔白，脉沉细弦。

诊断：呃逆（①神经性呃逆；②脑梗死，脑萎缩）。

辨证：胃热气逆，阳明腑实。

治法：清胃降逆，通泻腑实。

方药：半夏10g，麦冬12g，芦根15g，橘皮12g，竹茹10g，枇杷叶10g，旋覆花10g^（包煎） ，枳实30g，制大黄10g，芒硝5g^（冲服） ，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（6月11日）：呃逆消失，无恶心欲呕，大便二日一行，质稀，饮食正常，但乏困、头昏、健忘。舌红，苔薄黄，脉沉细。呃逆治愈，转入补气潜阳，化痰通络以治脑萎缩、脑梗死。方药：

生晒参10g，龟板15g，石菖蒲10g，远志6g，茯神15g，丹参15g，水蛭5g，三七粉4g^（冲服） ，胆南星10g，辛夷6g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

［答疑解惑］

问：呃逆的辨治要点是什么？答：呃逆有独立而发，又有因胃病而发，病机涉及脾肝，病性有寒热虚实不同，辨治用药也不同，如验案1、2乃情志致病，肝胃气逆动膈呃逆，分别以疏肝和胃、降逆止呃的柴胡疏肝散加丁香、柿蒂为主药而获效；验案2有抑郁症，焦虑不安，故以温胃降逆配疏肝解郁药而获效；验案3因寒气动膈而呃逆，以丁香散为主方温胃止呃而愈；验案4脑病后频发呃逆，阴虚胃热而虚气上逆，故用橘皮竹茹汤化裁降逆止呃，兼通降腑气取效。问：呃逆用药还有何经验？答：其一，呃逆日久必有气阴伤，如验案4，以半夏配麦冬刚柔相济降胃气；其二，降逆止呃常用药柿蒂、沉香、旋覆花、枇杷叶，不论呃逆的寒证、热证皆可用。呃逆上泛痰涎者用代赭石、吴茱萸作用好；其三，呃逆有便干者勿忘通腑，如验案4，用大黄通腑有助于降胃气。

五、腹　痛

邪气凝滞关肝脾，治分寒热破气血。

［辨治述要］

腹痛是指以胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。腹为三阴之脏与阳明之腑经络交汇之处，腹痛涉及内科、外科、妇科等多种疾病。疼痛发生的部位不同，其症状名称各异。痛于脐周者，称为脐腹痛；痛处在脐下者，称为小腹痛；痛于脐下两侧者，称为少腹痛。腹痛病性有寒凝、热结、气滞、络瘀之别，秦伯未认为：“少腹痛多气属肝，脐腹痛多寒属脾肾和大小肠，小腹痛瘀血属冲任二脉。”（《谦斋医学讲稿·腹痛》）腹痛总关邪气凝滞，“不通则痛”，而其不通的病机多为肝脉郁滞、脾络凝滞、腑气结滞、冲任瘀滞，治疗应皆守“通”字，但“通”当先明确诊断，再辨识证候。寒凝腹痛当散寒通滞，热结腹痛当通泄腑实，气滞腹痛当行气通滞，络凝腹痛当化瘀通络。临床又往往两证相兼，如寒凝与气滞多相兼，气滞与络瘀常并存，故治疗两法并用者居多。

［临床验案］

1.肝旺脾寒，湿热滞肠案

郭某，女，50岁，陕西省富平县淡村人，2009年12月15日初诊。

主诉：脐腹痛5年，偶尔大便稀。

现病史：5年前无明显原因出现脐周疼痛，晨起腹痛甚，痛即有便意，大便稀，便中带黏液，在当地县医院检查肠镜，被诊断为溃疡性乙状结肠炎。多处中西医治疗黏液便好转，但腹痛不减，1年前行结肠息肉钳取术，之后腹痛依旧，大便时好时稀，黏液便时有时无。查体：腹平软，脐周轻度压痛，未及包块。舌淡，苔薄黄，脉弦。

诊断：①腹痛；②休息痢（结肠炎）。

辨证：肝旺脾寒，湿热滞肠。

治法：泻肝温中，化湿破气。

方药：白芍30g，木瓜15g，乌梅30g，肉桂6g，炮姜12g，乌药15g，黄连8g，苦参15g，三棱12g，莪术12g，木香10g，炒白术15g，炙甘草6g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（12月31日）：腹痛消失，大便成形，无黏液便，但近1周双下肢轻度浮肿，舌淡，苔薄黄，脉弦缓，肠镜检查未见异常；尿常规：正常。治以健脾利水，温中止痛。方药：

黄芪30g，防己15g，炒白术15g，茯苓15g，白茅根30g，乌药12g，肉桂6g，乌梅炭15g，木瓜5g，炙甘草5g。水煎，早晚服。7剂而愈。

2.肝脾络瘀，气机凝结案

刘某，女，46岁，陕西省乾县阡东乡人。2011年4月15日初诊。

主诉：脐腹疼痛6月。

现病史：6月前无明显原因出现腹部疼痛，逐渐加重，以脐腹疼痛为中心，部位不固定，半夜常疼醒，时有叹气，有时疼痛难忍，大便正常，情绪不稳定，常爱“生气”，月经正常。曾作腹部X钡透、肠镜、腹部CT检查均正常。多处中西医治疗无效。查体：腹平软，肠鸣音正常，左下肢轻度压痛，无反跳痛，未及包块。舌淡红，苔薄黄，脉弦紧。

诊断：腹痛。

辨证：肝脾络瘀，气机凝结。

治法：疏通络瘀，破泄气结。

方药：受《类证治裁·腹痛》“当脐痛，审系肝脾络血凝结，失笑散加当归、桃仁、韭汁”启发。用方如下：蒲黄15g，五灵脂15g，当归12g，桃仁15g，乌药15g，香附10g，三棱12g，莪术12g，枳实30g，白芍30g，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（4月22日）：腹痛消失，偶有腹胀，便滞，舌淡，苔白，脉弦。肝脾络瘀消散，气机郁滞尚在。治以行气止痛，散结消胀。方药：

党参15g，白术15g，乌药15g，香附10g，三棱15g，莪术15g，青皮15g，厚朴10g，大腹皮15g。水煎，早晚服。6剂而愈。

3.寒凝肠络，气血凝滞案

任某，男，43岁，陕西省兴平市南位镇人。2013年1月28日初诊。

主诉：下腹疼痛伴肠鸣年余。

现病史：1年前无明显诱因而出现右下腹部胀痛，肠鸣，喜温喜按，口苦，大便正常，寐中易醒多梦。舌红，苔白腻、有齿痕，脉沉弦。半年前的肠镜检查报告示：直肠炎，直肠毛细血管扩张症。多处西医、中医治疗效果不显。

诊断：腹痛（直肠炎、直肠毛细血管扩张症）。

辨证：寒凝肠络，气血瘀滞。

治法：温经散寒，破气化瘀。

方药：乌药15g，小茴香10g，三棱15g，莪术15g，青皮10g，川楝子12g，延胡索20g，郁金15g，白芍30g，木香10g，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（2月4日）：服上药后腹部疼痛明显减轻，脐周胀，按之稍舒，大便先干后稀，少寐多梦。调整方药：上方去郁金，加鸡血藤20g、赤芍15g、夜交藤30g，桃仁15g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（2月20日）：服上药6剂后腹痛消失，脐周无不适，即查肠镜报告为正常。但胃脘部喜温喜按，偶尔反酸、嗳气，舌红，苔白，脉细缓。转入胃病治疗，用四君子汤合良附丸，加刺猬皮、佛手、砂仁治疗而愈。

4.毒瘀结腑，气阴两伤案

王某，男，29岁，陕西省咸阳市某集团职工。2010年6月5日初诊。

主诉：腹痛、发热4天。

现病史：4天前因饱餐后出现中上腹持续性疼痛，拒按，恶心呕吐。体温38.2℃，在咸阳某医院看急诊，查胰淀粉酶：880U/L；腹部B超报告：胰腺肿胀。收住入院，经胃肠减压，行胰腺引流术，疼痛未减，后转入西安治疗，诊断为急性水肿性胰腺炎，治疗一周后有所缓解，体温38℃左右，因医疗费用昂贵而出院，求治于中医。患者面色

白，上腹疼痛拒按，口干舌燥，食纳少，大便正常，舌红，苔黄腻，脉弦滑。体温37.2℃，胰淀粉酶680U/L，尿淀粉酶460U/L，B超检查报告：胰腺肿胀。

诊断：腹痛（胰腺炎）。

辨证：毒瘀结聚，气阴两伤。

治法：解毒破瘀，补气养阴。

方药：西洋参10g，麦冬10g，玄参15g，赤芍20g，丹皮15g，桃仁20g，红花10g，红藤30g，紫花地丁20g，乳香12g，没药12g，川楝子12g，延胡索15g，生大黄10g^（后下） ，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（6月12日）：腹痛明显减轻，上腹部压痛（±），体温正常，但纳差恶心，大便稀，舌红，苔黄，脉沉滑。调整方药：上方去紫花地丁，加半夏10g，苏梗10g，竹茹10g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（6月19日）：腹痛消失，按之上腹轻度疼痛，口干好转，恶心消失，仍精神差，食少。查胰淀粉酶460U/L，尿淀粉酶240U/L，B超报告：胰腺正常。上方加焦山楂30g，7剂以巩固疗效。

治验［答疑解惑］

问：您认为腹痛总归于邪气凝滞，不通则痛，为什么验案1、2、3中皆重用酸敛的白芍30g？答：程钟龄云“诸腹痛皆属于肝，肝木乘脾则腹痛。”（《医学心悟·卷二·腹痛》）根据肝主痛之理，重用白芍与炙甘草为芍药甘草汤，酸甘合用泻肝阳而缓挛急止痛。问：治腹痛如何用行气止痛药？答：其一、根据寒热病性用止痛药，寒痛用乌药、肉桂或小茴香之属温经止痛，如验案1、2；热痛配川楝子、延胡索泄热止痛，如验案3、4。其二、根据疼痛部位用药，如少腹痛多为“肝脾络血凝滞”，常配失笑散加当归、桃仁，如验案2的妇女痛经寒证不显也可用失笑散加当归、桃仁；毒瘀凝结腹痛，用赤芍、桃仁、红藤、大黄破瘀解毒止痛，如验案4。其三、根据“腑以通为顺”，不论何种疼痛皆可用三棱、莪术、枳实等破气导滞，通腑而止痛。

六、肠　鸣

病有肝旺与中寒，重在泻肝调气机。

［辨治述要］

肠鸣又名腹鸣，是指以肠动有声为主要症状的病症。肠鸣多是肠功能紊乱而致肠蠕动亢进的症状表现，常伴有腹胀或腹泻。《素问·脏气法时论》早有“肠中雷鸣”的记载，《伤寒论》则有胃虚水气内停，水走肠间，“腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”“腹中雷鸣，心下痞硬而满，甘草泻心汤主之”之论。肠鸣的发生，以肝旺克犯肠胃，中焦寒湿郁滞，水气留滞肠间为主，不论肝旺犯中，或寒湿、水气导致肠鸣，最终皆与肠道气机运动失调有关。其辨证治疗，属肝旺克犯肠胃者，肠鸣时发时止，多伴腹痛、泄泻，治当泻肝阳，调气机；中焦寒湿郁滞者，肠鸣多伴有脘腹冷痛，治当温中散寒，调胃肠气机；水气留滞肠间者，肠鸣见有振水音，治当补脾温胃，辛散水气。

［临床验案］

1.肝旺犯中肠鸣案

寇某，男，50岁，陕西省商洛市城关镇人。2009年9月2日初诊。

主诉：发作性腹中雷鸣，伴腹痛、稀便2月。

现病史：2月前因“生气”后出现腹中雷鸣、腹胀，随之腹痛，大便稀，此后无明显原因而见上述症状反复出现，曾在西安某医院诊治，诊断为肠易激综合征，用药后腹鸣无减轻。近日肠鸣加重，家人也可听见肠鸣，偶尔腹痛，大便稀。肠胃造影报告：正常。查：腹平软，无压痛，未见肠形；舌淡，苔白腻，脉弦。

诊断：肠鸣（肠易激综合征）。

辨证：肝旺犯肠，兼脾虚气滞。

治法：泻肝健脾，调理气机。

方药：白芍30g，木瓜20g，乌梅15g，合欢皮15g，炒白术15g，陈皮10g，防风6g，木香10g，槟榔10g，肉豆蔻10g，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（9月16日）：肠鸣减轻，腹胀消失，偶尔腹痛，大便不成形，舌淡，苔白，脉弦。守法治疗，调整方药：上方去槟榔，加小茴香6g，乌药10g。6剂。水煎，早晚服。

三诊（9月15日）：肠鸣、腹痛消失，大便正常，不思饮食，少寐。调整方药，从补气健脾，解郁安神调治以善其后。方药：

党参15g，白术15g，白芍30g，木瓜15g，陈皮10g，合欢皮15g，酸枣仁15g，石菖蒲10g，远志6g，焦三仙各12g，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服以巩固疗效。

2.中焦寒湿肠鸣验案

王某，女，42岁，陕西省咸阳市某集团职工。2010年8月19日初诊。

主诉：肠鸣，伴脘腹冷痛1周。

现病史：1周前因进凉食后出现肠鸣，脘腹冷痛，吐清水，腹胀，大便稀，排便不畅，在社区诊室静脉滴注（药不详），治疗3天效果不显，肠鸣如前。查：腹平软，肠鸣音亢进，脐周有轻度压痛，肝脾未及；舌淡，苔滑润，脉沉迟。

诊断：肠鸣（胃肠炎）。

辨证：寒湿滞中，气机失调。

治疗：温补中阳，散寒行气。

方药：党参20g，干姜15g，白术15g，丁香5g，吴茱萸4g，砂仁5g^（后下） ，益智仁10g，木瓜15g，白芍15g，木香6g，陈皮10g，炙甘草5g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（8月26日）：腹鸣减轻，吐清水消失，仍感腹胀，不思饮食，口稍干，舌淡，苔白滑润，脉沉迟。守法治疗，调整方药：上方去吴茱萸，白芍加至30g。6剂。水煎，早晚服。

三诊（9月3日）：腹鸣、腹胀消失，纳食少，舌淡苔厚，脉沉缓，从脾虚湿滞调整方药：

党参20g，白术15g，陈皮10g，半夏10g，砂仁5g^（后下） ，佛手12g，焦三仙各10g，炒莱菔子12g，炙甘草4g。6剂。水煎，早晚服。

3.胃虚水走肠间案

王某，男，64岁，陕西省咸阳市沣东镇人。2013年4月6日初诊。

主诉：肠鸣有水声，伴干呕、水样便4天

现病史：4天前突然出现腹中雷鸣，干呕不止，时感肠中辘辘如水声，日排四五次水样便，干呕，脘腹不适、偶尔疼痛，当地医院用左氧氟沙星静脉点滴后腹泻有所减轻，但腹鸣有水声依然存在，四肢困倦乏力，胃有凉感，口稍干，舌淡，苔白滑润，脉虚缓。

诊断：肠鸣（急性胃肠炎）。

辨证：寒热互结，水走肠间。

治法：辛开苦降，辛散水气。

方药：生姜泻心汤化裁：生晒参10g，生姜4片，半夏10g，黄连8g，黄芩10g，白术15g，白芍30g，木瓜15g，石榴皮20g，葶苈子12g，车前子15g^（包煎） ，大枣4枚，炙甘草10g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（4月13日）：肠鸣、干呕消失，大便成形，但胃脘痞满、食后饱胀存在，精神好转，舌淡红，苔薄白而润，脉虚缓。调整方药：

党参20g，白术15g，半夏10g，枳实15g，黄连6g，砂仁5g^（后下） ，陈皮12g，木香6g，佛手12g，焦三仙各12g，炙甘草5g。6剂。水煎，早晚服而愈。

［答疑解惑］

问：肠鸣是肠胃病肠蠕动亢进的症状表现，中药有无抑制肠蠕动的药？答：中医治疗肠鸣还是要建立在辨证论治的基础上，3例肠鸣证候不同，证治用药也就不同，这就是个体化辨证施治。要说抑制肠蠕动，酸甘药合用可能有此作用，如3例验案中所用的芍药甘草汤、木瓜、乌梅及验案3中的石榴皮。《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”酸甘药有泻肝敛肝、抑制肝阳作用，可抑制肠蠕动。问：验案2、验案3治疗有何不同？答：验案2是寒湿滞中之肠鸣，用理中汤加丁香、吴茱萸为主温中散寒，恢复肠胃气机，使肠蠕动缓慢；验案3系胃虚寒热互结，水气内停走肠间之肠鸣，用生姜泻心汤和胃消散水气。两例治法不同，但目的都是恢复肠胃的运动功能。

七、奔豚气

冲脉失和气上冲，平冲当辨寒热饮。

［辨治述要］

奔豚气是指患者自觉有气从少腹上冲至胸、气息急迫，如小豚（猪）奔跑状而命名，最早见于《内经》。《难经·五十六难》曰：“肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状。”《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰：“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，皆从惊发得之。”《诸病源候论·奔豚气候》曰：“夫奔豚气者，肾之积气，起于惊恐忧思所生。若惊恐则伤神，心藏神也；忧思则伤志，肾藏志也。神志伤，动气积于肾而气下，上游走如豚之奔，故曰奔豚。”奔豚气逆气上冲与冲脉有关，冲脉起于下焦，与少阴经脉挟脐上行，循咽喉，绕口唇，冲脉之病有时发时止，时上时下的特点。《金匮要略》所论奔豚气大致有厥阴肝郁奔豚、少阴肾寒奔豚及水饮欲作奔豚，临床治疗奔豚气多效法《金匮要略》。

［临床验案］

1.阳虚肝寒奔豚案

吴某，男，54岁，原籍上海浦东人，移居南非五年。2008年5月4日来陕初诊。

主诉：少腹有股凉气上冲3年。

现病史：10年前移居南非，3年前因肾癌行左肾切除术，术后病情稳定，但自觉少腹有股凉气上冲，腰部常冷，小便清长，夜尿多，精神差，性功能减退，长期失眠多梦，多次检查肾功能正常，CT检查未见癌转移病灶，曾在南非及上海、北京多家医院治疗未见好转，在上海经沈老师研究生介绍来陕求诊。患者身材矮胖，面色

白，腹平软，肝脾未及，肾区无叩击痛，肝、肾功正常。舌淡体胖有齿痕、苔白润，脉沉细迟。

诊断：奔豚气。

辨证：肾阳不足，肝经寒气上冲。

治法：温补肾阳，散寒降逆。

方药：熟附片10g^{（开水久煎）} ，胡芦巴10g，吴茱萸6g，代赭石30g^（先煎） ，乌药10g，沉香5g^（后下） ，小茴香5g，琥珀4g^（研冲） ，覆盆子12g，合欢皮20g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（5月18日）：患者电话告知，服药6剂后少腹气上冲缓解，每周气上冲仅发作4次，腰部感觉温暖，精神好转，夜尿减少，仍有失眠。治疗有效，守法调药：上方去熟附片、琥珀，加淫羊藿6g，石菖蒲10g，远志6g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（6月20日）：来陕就诊时诉服药8剂后小腹气上冲未发作，夜尿减少，睡眠好转。以前方去代赭石、琥珀。10剂。温肾降逆，巩固疗效。

2.少阴寒气上冲奔豚案

岳某，男，67岁，陕西省榆林市退休干部。2011年3月4日初诊。

主诉：小腹气窜动，上冲胸部6月。

现病史：6月前因胃痛求治于中医，屡用“凉药”后出现小腹有气窜动上冲，顶至胸部，小腹有下垂感，多处求医未见效果，近1月来小腹有气窜动感加重，气上窜冲，痛苦难忍，行走时小腹有空窜飘然感，用热水袋暖后可减轻，精神差，失眠多梦，饮食正常，口干不欲饮，大便正常，舌淡，苔薄白，脉沉缓。

诊断：奔豚气。

辨证：少阴阴寒气上冲。

治法：法《金匮要略》肾寒奔豚之治，温阳和阴，降逆平冲。

方药：用桂枝加桂汤化裁：桂枝15g，白芍10g，茯苓30g，炙甘草6g，生姜10g，大枣12g，代赭石30g^（先煎） ，胡芦巴10g，乌药10g，沉香5g^（后下） ，远志6g，合欢皮15g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（3月11日）：小腹气窜动上冲大为减轻，偶有气窜动感，排便不畅。舌淡，苔薄白，脉沉迟缓。要求回榆林带药。上方肉桂易桂枝，去代赭石，加小茴香6g，吴茱萸4g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（3月28日）：来电话诉小腹气上冲消失。

3.下焦水饮欲动奔豚案

杨某，男，54岁，陕西省咸阳市孔家寨人。2001年10月8日初诊。

主诉：小腹有振水声，有气上冲咽喉感1年。

现病史：1年前与人“吵架”后始感有气从少腹上冲至咽喉，随之脐下动悸，走路或活动时，则感小腹有振水声，胸闷气短，咽喉有异物感，困倦乏力，不思饮食，逐渐消瘦，多处求医，但症状不除。查胃镜、腹部B超、全消化道钡餐检查均正常。怀疑自己患有“大病”，情志抑郁，精神极差，舌淡，苔薄白，脉沉细弦。

诊断：奔豚气。

辨证：下焦水饮欲动，逆气上冲。

治法：温阳化饮，平逆降冲。

方药：茯苓桂枝甘草大枣汤加味：茯苓30g，桂枝12g，生晒参10g，半夏10g，苏叶10g，吴茱萸4g，沉香5g^（后下） ，远志8g，白蒺藜15g，合欢皮20g，炙甘草6g，大枣10枚。7剂。水煎，早晚服。

二诊（10月15日）：小腹振水声消失，气从少腹上冲减轻，但偶嗳气，精神好转，咽喉仍有异物感，舌淡，苔白，脉沉细弦。上方桂枝加至15g，去吴茱萸；加胡芦巴10g，厚朴8g，浙贝母12g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（10月22日）：气从少腹上冲消失，偶出现咽喉异物感，精神好转，食欲增强，舌红，苔薄白，脉沉细，从痰气交阻治疗。用半夏厚朴汤加瓜蒌12g，浙贝母12g，佛手10g，旋覆花10g^（包煎） ，沉香5g^（后下） 。6剂而愈。

4.厥阴寒气上冲奔豚案

尚某，男，48岁，陕西省西安市某公司职工。2014年2月11日初诊。

主诉：小腹气憋，有凉气上冲感半年。

现病史：半年前因情志不遂，气憋呃逆频，经治疗后呃逆减轻，近半年出现小腹气憋感，有股凉气上冲咽喉，夜半气冲不能入睡，焦虑不安，心情郁闷、失眠，矢气或呃逆后气冲减轻，多处治疗无效。舌淡，苔白，脉弦。

诊断：奔豚气。

辨证：厥阴寒气上冲，兼肝气郁滞。

治法：温散肝寒，降逆平冲，兼疏肝解郁。

方药：吴茱萸5g，茯苓20g，桂枝10g，沉香5g^（后下） ，丁香5g，乌药12g，海浮石30g^（先煎） ，石菖蒲10g，远志6g，合欢皮15g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（2月18日）：小腹凉气上冲消失，但仍感凉，情绪好转，精神好，食量增加。舌淡，苔白，脉弦。调整方药：上方加胡芦巴10g。6剂。水煎，早晚服。

三诊（2月25日）：小腹气上冲未出现，小腹凉感消失，睡眠良好，焦虑不安消失。上方继服6剂，巩固疗效。

［答疑解惑］

问：《金匮要略》如何治奔豚气？答：《金匮要略》治奔豚气有三法：肝郁奔豚用奔豚汤；肾寒奔豚用桂枝加桂汤；水饮欲作奔豚用茯苓桂枝甘草大枣汤。问：3例验案病机有何不同？答：验案1奔豚气，患者肾癌术后腰发凉，寒聚于肾，即古人所谓“肾之积气”，因阳虚寒盛，肝经寒气上冲所致，从温肾阳、降逆气而愈；验案2下焦肾中阴寒之气随冲脉上动而发奔豚气，即《金匮要略》“气从少腹上冲心胸”，用桂枝加桂汤加味治疗而愈；验案3脐下动悸有振水声，下焦有寒饮，饮乘阳位欲动上逆，用茯苓桂枝甘草大枣汤加味获效。问：3例验案治疗体会是什么？答：其一、病因不同，治疗不一，但皆当平降冲逆为主，病性属寒者，药用胡芦巴、沉香很有作用；其二、根据《诸病源候论》所谓：“奔豚气起于惊恐忧思所生”之说，当安神定志，如3例案中都选配有白蒺藜、石菖蒲、远志、合欢皮等药。尤其是验案1患者术后精神负担重，长期失眠、惊恐、忧思发病，方中配用琥珀、合欢花安神定志药最为典型。

八、小腹坠胀

脾气虚陷气机郁，升举脾阳导滞气。

［辨治述要］

小腹坠胀是指脐下正中部位自觉坠胀的症状，它可出现在肠动力障碍或肠道慢性炎症性疾病中，也可作为一个症状独立出现。查阅古代医籍中少见有将小腹坠胀作为一个单独病症论治者，尽管在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中提及“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”，指出腹胀满因寒气使然，当用“温药”散寒行气；但临床上用散寒并不能解决“下坠感”的问题。而小腹坠胀在临床上并不少见，故我们将小腹坠胀作为一个独立病症举案例交流辨治经验是有临床意义的。依据中医理论，下坠感关乎脾气虚陷，胀则为气机阻滞，气郁阻滞在本病中多为厥阴寒气滞或阳明腑气滞，也有两者相兼，久胀脾气虚陷，气机郁滞，故见小腹坠胀。治疗重在升举脾气以治坠，疏肝气、导腑气以治胀，舌苔腻者兼化脾湿而消胀气。

［临床验案］

1.脾气虚陷，厥阴寒气案

姜某，男，62岁，陕西省西安市某公司退休干部。2010年12月10日初诊。

主诉：小腹坠胀2年，加重1年，伴有气窜动感。

现病史：2年前逐渐出现小腹坠胀、气下沉感，近1年逐渐加重，坠胀甚时小腹有“气球样”气胀感，并有股冷气向上及向大腿内侧窜动，曾在全国多家医院诊治。全消化道钡透、胃镜检查均正常，肠镜检查报告示结肠多发息肉。中西药治疗无明显改善，有气管炎病史。现患者精神差，上楼气短，不思饮食，口干思饮，食后饱胀，偶尔失眠，舌淡，苔薄白，脉沉细弦。

诊断：小腹坠胀。

辨证：脾气虚陷，厥阴寒滞。

治疗：升举脾气，温散厥阴。

方药：黄芪20g，人参10g^（另煎） ，白术15g，柴胡10g，升麻6g，乌药12g，吴茱萸4g，沉香5g^（后下） ，木香8g，香附10g，小茴香5g，炙甘草3g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（12月24日）：小腹坠胀明显减轻，气向大腿内侧窜动消失，但近期感冒后病情反复，气短，上楼气微喘，少量白痰，口不干，大便正常。从脾气虚陷，肝气郁滞治疗。调整方药：

人参10g^（另煎） ，黄芪20g，红景天12g，白术15g，升麻6g，胡芦巴10g，乌药12g，小茴香8g，木香6g，槟榔10g，沉香5g^（后下） ，蛤蚧1/2对。6剂。水煎，早晚服。

三诊（2011年1月20日）：小腹坠胀减轻，气短好转，但总感有冷气窜动，气喘消失，饮食正常，排便不畅，舌淡，苔薄白润，脉沉细弦。调整方药：

黄芪30g，人参10g^（另煎） ，胡芦巴10g，乌药12g，小茴香6g，木香10g，川楝子10g，沉香5g^（后下） ，大腹皮15g，陈皮10g，炙甘草3g。6剂。水煎，早晚服。

四诊（2月8日）：服完上方，小腹坠胀、凉气窜动消失后停药。

2.脾气虚陷，湿滞气机案

刘某，男，54岁，陕西省西安市某高校教师。2010年10月6日初诊。

主诉：小腹坠胀，伴排便不畅6月。

现病史：1年前出现便前腹痛，小腹下坠胀满，便后腹痛减，但小腹胀满不减，排便不畅，无黏液便，不思饮食，困倦乏力，在西安多家医院诊治，肠镜报告正常，诊断为肠易激综合征，治疗后腹痛消失。近6月来小腹坠胀感又明显，中医治疗3月无效，近日坠胀连及肛门，肛门潮湿作痒，排便不爽，便不成形，精神差，舌淡，苔白腻，脉虚缓。

诊断：小腹坠胀（肠易激综合征）。

辨证：脾气虚陷，湿滞气机。

治法：补脾升阳，行气导滞。

方药：黄芪30g，炒白术15g，陈皮10g，升麻6g，荆芥穗6g，枳实20g，槟榔10g，大腹皮15g，乌药10g，木香6g，砂仁5g^（后下） ，白豆蔻5g^（后下） ，炙甘草3g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（10月13日）：小腹坠胀缓解，胀满消失，食欲增强，排便通畅，但仍感肛门作痒，便不成形。守法治疗，调整方药：上方去槟榔、大腹皮、乌药，加地肤子10g，补骨脂12g，肉豆蔻10g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（10月27日）：小腹坠胀、肛门作痒消失，大便转入正常，但感困倦乏力，不耐疲劳，舌淡，苔薄白，脉沉细。服补中益气丸2月而愈。

3.脾虚气陷，气滞湿阻案

李某，女，55岁，陕西省西安市长安区高桥乡人。2012年9月23日初诊。

主诉：小腹坠胀，排便不畅2年余，加重2月。

现病史：近2年来逐渐出现小腹坠胀、隐痛，大便稀，但排之不畅，曾在西安某医院肠镜检查，报告示直肠炎（伪膜性肠炎）；病理报告示（直肠）黏膜慢性炎，用西药、中药治疗后症状改善不明显。近2月小腹坠胀加重，大便稀，排便不畅，肛门有阻塞感，偶尔便带泡沫，或黏液，困倦乏力，纳差，舌淡，苔白腻，脉沉缓弦。

诊断：小肠坠胀（①直肠炎；②功能性消化不良）。

辨证：脾虚气陷，气滞湿阻。

治法：升补脾气，化湿导滞。

方药：黄芪30g，党参20g，白术15g，陈皮15g，升麻6g，白芷6g，防风10g，荆芥穗6g，苦参15g，枳实30g，大腹皮12g，木香10g，炙甘草5g。10剂。水煎，早晚服。

二诊（10月3日）：小腹坠胀感受消失，大便阻塞感减轻，排便较前通畅，便带泡沫，不成形，舌淡，苔白，脉沉缓。调整方药：上方去升麻、白芷、荆芥穗、苦参，加三棱15g，莪术15g。12剂。水煎，早晚服。每服6剂，停药2天。

三诊（10月17日）：小腹坠胀感再未出现，大便通畅，便带泡沫消失，偶尔便稀。舌淡，苔白，脉沉缓。调整方药：

黄芪30g，党参20g，炒白术15g，干姜12g，茯苓15g，肉豆蔻10g，槟榔12g，木香6g，防风12g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服，巩固疗效。

［答疑解惑］

问：小腹坠胀为何升降脾胃调气机？答：脾主升清阳，胃（肠）主降浊阴，脾不升，清气虚下陷则感下坠，滞壅腹气而生胀。治疗当升脾气，调气机，导滞气。问：小腹坠胀为何用防风、白芷、荆芥？答：小腹坠胀若兼有腹胀痛，为风陷虚谷，三味风药疏风除湿，性主升散，又能止泻；白芷可疏风止痛；防风疏风尤善治风陷虚谷的大便带泡沫。问：验案1为何用散厥阴寒气的药？答：验案1小腹坠胀属脾气虚陷，但有冷气上冲向大腿内侧窜动感则为厥阴寒气冲逆，用黄芪、白术、炒升麻升举脾气的同时配乌药、小茴香、吴茱萸、沉香温散厥阴寒气而收效。问：验案2中为何用枳实、槟榔消食导滞药？答：脾升胃（肠）降是脾胃气机运动的基本形式，脾气不升则胃肠不降，胃肠不通降则生胀，故枳实、槟榔通导腑气。

九、久　咳

久咳少涉外感咳，肺失宣肃气阴虚；

干咳少痰润肺金，但见痰咳先理脾。

［辨治述要］

咳嗽为肺宣肃失常的临床表现，常与咳痰并见。汉代之前论咳嗽与“上气”并称，病因有外感、内伤之别。外感咳嗽有风寒、风热、燥邪、暑湿等外邪犯肺，致肺气宣肃；内伤咳嗽多久咳不愈，与肺脾虚有关，咳嗽重者可与喘并见。咳嗽病在肺，但也与其他脏腑有关，《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”如脾湿犯肺见脾湿咳，心损及肺可见心咳（充血性心力衰竭），肝火犯肺也见肝火咳，肾虚饮犯动隔见肾咳。久咳不止，无痰喘者多与外感无关，属内伤咳嗽。治内伤咳嗽也有虚实之辨。干咳少痰者，多为肺阴亏虚，肺金失于温润，治宜温润肺金、宣肃肺气；咳嗽见痰者，当先治脾，健脾宣肺、化痰止咳；咳引胁痛者，先平肝，泻肝火而止咳。

［临床验案］

1.肺肾两虚，肺失宣肃咳嗽案

张某，女，65岁，陕西省户县白庙人。2013年11月16日初诊。

主诉：晨起咳嗽10余年，冬季加重。

现病史：10年来反复出现晨起咳嗽，冬季加重，常服西药（具体不详）及中成药未见好转。近期咳嗽明显，偶有白痰、胸闷、气短、活动剧烈则微喘，无心慌，双下肢困倦。胸X线片报告：支气管炎，肺气肿。舌红，苔薄白，脉沉细滑。

诊断：内伤咳嗽（①支气管炎；②肺气肿）。

辨证：肺肾两虚，肺失宣肃。

治法：滋肺益肾，止咳化痰。

方药：太子参15g，黄精15g，地骨皮15g，桑白皮15g，紫菀10g，款冬花12g，杏仁10g，百部10g，五味子15g，蛤蚧1对，白果10g，炙甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（11月30日）：咳嗽明显好转，偶有少量白痰，胸闷、气短减轻，双下肢困倦减轻，偶有胃脘凉感，食后饱胀，舌红，苔白，脉细。调整方药：上方去黄精、白果；加红景天15g，高良姜12g，香附10g，沉香4g^（后下） 。12剂。水煎，早晚服。

三诊（12月14日）：咳嗽停止，胸闷减轻，偶尔气短，食后饱胀消失，舌红，苔薄白，脉沉细。上方去高良姜、香附。6剂。巩固疗效。

2.肺阴不足，痰滞肺络咳嗽案

王某，女，78岁，陕西省咸阳市某厂退休职工。2012年10月17日初诊。

主诉：阵发性咳嗽3年，加重1月。

现病史：3年来每遇寒、油烟，或劳累后出现咳嗽，自服止咳药（药名不详）效果不佳。现症见：阵发性咳嗽，咯白黏痰，咽痒，夜间加重，咳时伴胸部不适，咽干，口干思饮，烦躁易怒，时时欲哭，饮食正常，二便正常，夜寐差。舌红，苔白腻，脉虚滑。

诊断：内伤咳嗽（刺激性咳嗽）。

辨证：气阴不足，痰滞肺络。

治法：益气养阴，化痰止咳。

方药：生晒参10g，乌梅30g，沙参15g，五味子15g，瓜蒌12g，川贝母5g^（研冲） ，前胡20g，紫菀10g，款冬花10g，蝉衣4g，合欢皮20g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（10月25日）：服上药后咳嗽减轻。现症见咳嗽，咽喉不利，有白黏痰，咽痒，咽干，口干思饮，烦躁易怒，饮食正常，睡眠可。舌红，苔薄黄，脉弦细。调整方药：

生晒参10g，沙参15g，乌梅20g，五味子15g，川贝母5g^（研冲） ，蝉衣3g，杏仁12g，紫菀10g，款冬花10g，旋覆花10g^（包煎） ，炙甘草5g。6剂。水煎，早晚服。

三诊（12月21日）：患者诉服上药后咳嗽停止，黏痰消失，口干咽燥减轻。

3.肺阴不足，痰气交阻咳嗽案

李某，女，68岁，住陕西省西安市某小区。2012年10月30日初诊。

主诉：咳嗽4月。

现病史：4月来咳嗽不止，咽干作痒，咽部常有异物感，少痰，每日晨起及睡前咳嗽加重。舌红，苔薄白，脉沉细。

诊断：内伤咳嗽（慢性咽炎）。

辨证：肺阴不足，痰气交阻。

治法：滋养肺阴，疏理痰气。

方药：沙参15g，麦冬10g，半夏10g，厚朴10g，苏叶10g，瓜蒌12g，浙贝母12g，紫菀10g，款冬花10g，蝉衣4g，枇杷叶10g，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（11月7日）：服上药4剂后，咳嗽及咽部不适消失。

4.肺气虚寒，痰气阻肺案

姜某，女，45岁，陕西省咸阳市某超市员工。2010年9月12日初诊。

主诉：咳嗽伴胸闷气憋2周余。

现病史：2周前咳嗽，少量白痰，胸闷气憋，体温38℃左右，在咸阳市某医院诊断为支原体感染，住院西药（药名不详）治疗10天，出院后体温午后37.5℃左右，中医药治疗效果不显，仍干咳不止，偶尔有少量白痰，手足不温，食欲不振，胸闷气憋，舌淡，苔薄白，脉沉迟。

诊断：咳嗽（支原体感染）。

辨证：肺气虚寒，痰气阻肺。

治法：温润肺寒，开气化痰。

方药：苓甘五味姜辛汤加味。五味子15g，干姜10g，细辛5g，茯苓15g，枳壳15g，苏子10g，紫菀10g，款冬花10g，白前10g，蝉衣6g，白果10g，全蝎3g^（研冲） ，炙甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（9月20日）：咳嗽大减，仅晨起干咳几声，胸闷气憋消失，体温正常，手足仍不温，食欲增强，舌淡，苔薄白，脉沉迟。守法治疗，调整方药：

五味子15g，干姜10g，细辛4g，茯苓15g，生晒参10g，乌梅15g，紫菀10g，款冬花10g，蝉衣6g，石菖蒲5g，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服。

10月5日电话告知：咳嗽痊愈，体温正常。

5.肝火犯肺咳嗽案

王某，男，48岁，陕西省淳化县城关镇人。2011年5月10日初诊。

主诉：咳嗽6月，伴胸胁胀满，咯黄痰。

现病史：6月前因经营失利，心情郁闷，烦躁，焦虑；继而阵发性呛咳不止，气上逆，晨起有少量黄痰，咯之不出，胸胁胀痛，面红睑肿。多处诊治，咳嗽不减，咽干，失眠夜惊，胸X片正常，舌边尖红，苔薄黄，脉弦细。

诊断：内伤咳嗽（支气管炎）。

辨证：肝郁化火，木火刑金。

治法：清泻肝火，肃肺止咳。

方药：青黛5g^（冲服） ，海蛤粉15g^（包煎） ，瓜蒌12g，栀子10g，黄芩10g，桔梗12g，桑白皮15g，川贝母5g^（研冲） ，天竺黄6g，炙百部10g，杏仁10g，炙甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（5月17日）：咳嗽明显减轻，痰少，烦躁易怒好转，胸胁胀消失，但仍失眠多梦，时有梦中惊醒，舌红，苔薄黄，脉弦细。上方去黄芩、炙百部、杏仁；加合欢皮30g，石菖蒲10g，远志6g，珍珠母30g^（先煎） 。7剂。水煎，早晚服。

三诊（5月24日）：咳嗽未出现，仍有失眠多梦，舌红，苔薄黄，脉虚弦。转用交泰丸加味治失眠。

［答疑解惑］

问：咳嗽不止辨识证候的要点是什么？答：以久咳断其虚，问痰望舌明病性。如验案1，久咳痰少兼喘、舌红为肺肾阴虚；验案2，久患阵发性咳嗽，痰黏、咽痒，为肺阴虚痰滞肺络；验案5，痰黄胁胀，舌边尖红，为肝火犯肺。问：验案1、2、3为何都不同程度地用太子参、黄精、沙参，其养阴成分重于益气？并都用紫菀、款冬花或百部？答：此两类药正是我治久咳的核心药。其一，肺属金，金易燥，久咳伤肺以金燥阴伤为主，耗气为次，故补肺之虚养阴重于益气；其二，肺性宣肃润降，治咳必宣肃肺气，故用以温润止咳为长的紫菀、款冬花及治久咳的百部作用最好。问：还有何止咳用药经验？答：感冒复咳者，多为热伏肺络，用泻白散清透肺络止咳很有效；咳而咽痒者（如验案3）用蝉衣祛风止咳作用好。问：久咳不止为何不用敛肺止咳药？答：我赞同李梴“苟不治本而浪用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵”（《医学入门·咳嗽》）的观点，很少敛肺止咳，以免致敛滞肺气反生痰。

十、失　音

失音当分暴与久，暴哑宣肺久养阴。

［辨治述要］

失音是指发音时嘶哑失声的症状。《内经》中有“瘖”“暴瘖”“无音”之名，后世医家又有称“失音”“声哑”“喉中声嘶”者。本病临床有急性失音与慢性失音之分，急性失音又称“暴喑”，与急性咽炎相似。肺属金，撞则鸣（咳嗽），邪气闭肺则不鸣（失音），临床有风寒闭阻肺气与风热闭阻肺气之异，治疗分别采用辛温宣肺开音或清热宣肺开音；慢性失音又称“久喑”，与慢性咽炎音哑相似，多为肺阴不足所致，可用养阴宣肺开音。

［临床验案］

1.风寒闭肺音哑案

袁某，男，34岁，陕西省凤翔县范家寨乡人。2010年2月10日初诊。

主诉：声音嘶哑，恶寒疼痛4天。

现病史：4天前在田间干活，回家饮凉水后出现声音嘶哑，发音沉闷，恶寒头微痛，无汗，鼻塞流涕，在县医院喉镜检查：喉部微红肿，声带淡白，闭合不全，诊断为急性喉炎，服西药后恶寒、头痛减轻，但仍声音嘶哑，咽喉不痛，咳嗽不爽，舌淡，苔薄白，脉浮紧。

诊断：失音（急性喉炎）。

辨证：寒束肌表，闭阻肺气。

治法：发表散寒，宣肺开音。

方药：麻黄绒6g，荆芥10g，桔梗12g，射干12g，杏仁10g，蝉衣4g，白前10g，枇杷叶10g，葱白寸余，生姜3片，大枣4枚。6剂。水煎，早晚服。

2月17日患者告之：声音可出，发音正常，恶寒、头痛、鼻塞、流涕消失。

2.风热犯肺，声门闭阻案

刘某，女，28岁，陕西省咸阳市某医院护士。2011年4月8日初诊。

主诉：失音3天，伴咽喉不利。

现病史：3天前突发声音不出，咽喉不利，无发热，在当地医院诊治，喉镜检查：急性喉炎，声带息肉。舌红，苔薄白，脉沉数。

诊断：失音（①急性喉炎；②声带息肉）。

辨证：风热犯肺，声门闭阻。

治法：疏风清热，利咽开音。

方药：蝉衣8g，牛蒡子12g，胖大海10g，升麻6g，木蝴蝶6g，川贝母6g^（研冲） ，沙参20g，麦冬10g，薄荷6g^（后下） ，甘草5g。5剂。水煎，早晚服。

4月10日患者诉：上药服2剂后发音出声，服完4剂后发音正常。

3.肺阴不足，声门失濡案

崔某，女，60岁，陕西省礼泉县阳洪西村人。2011年5月19日初诊。

主诉：声音嘶哑，伴咳嗽不爽2月。

现病史：2月前因“感冒”先见嗓子疼，后突然声音嘶哑，咽部有异物感，遂在咸阳某医院做喉镜检查，报告示右侧声带麻痹，喉炎。西药治疗近两月未见效，仍咽部疼痛不适，有异物感，少量白黏痰，不易咯出，手足心热，舌红，苔薄黄，脉沉细而数。

诊断：声音嘶哑；咽痛（①声带麻痹；②喉炎）。

辨证：肺阴不足，声门失濡。

治法：滋养肺阴，利喉开音。

方药：沙参15g，麦冬10g，桔梗12g，天花粉15g，胖大海15g，蝉衣3g，玄参15g，木蝴蝶15g，川贝母5g^（研冲） ，生甘草6g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（5月26日）：咽部疼痛、异物感消失，能发出声音，稍有沙哑，有少量白痰，咳之不爽，食欲增强，大便正常，手足心发热减轻。但近日来白天汗多，偶有盗汗。舌红，苔白，脉沉细弦。方药：

沙参15g，麦冬10g，胖大海15g，蝉衣3g，玄参15g，木蝴蝶15g，浙贝母10g，杏仁10g，五味子10g，煅牡蛎30g（先煎），浮小麦30g，炙甘草3g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（6月2日）：声音嘶哑消失，发音正常，咳嗽咯痰好转，出汗多减轻，稍感咽干，舌红，苔薄黄，脉沉细数。上方去煅牡蛎、浮小麦，加川贝母粉4g^（冲服） 易浙贝母，以善其后。

4.痰凝为结，声门受阻案

王某，女，42岁，陕西省咸阳市某饭店职工。2012年4月8日初诊。

主诉：声音嘶哑，发音难出1月余。

现病史：1月前逐渐出现喉部不适，发音嘶哑，讲话声低难出，遂在咸阳某医院诊治，喉镜检查报告：声带结节、息肉；钳取息肉病理报告：慢性炎性组织。西药治疗近1月，仍发音嘶哑，话声低难扬，咽干口燥。舌红，苔薄黄，脉沉细弦。

诊断：失音（①声带结节；②息肉）。

辨证：痰凝为结，声门受阻。

治法：化痰散结，润燥开音。

方药：沙参15g，玄参15g，海蛤粉20g^（包煎） ，瓦楞子15g，海藻15g，昆布15g，川贝母5g^（研冲） ，瓜蒌12g，蝉衣5g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（4月22日）：咽喉不适感消失，讲话已能出声，声音嘶哑好转，咽干减轻。舌红，苔薄白，脉沉细弦。守法治疗，调整方药：上方加山慈菇15g，胖大海12g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（5月10日）：声音嘶哑消失，讲话出声正常。

［答疑解惑］

问：失音的病机特征是什么？答：喉为肺之系，声音之门户，失音虽在喉，但病关乎肺。急喉病失音多为肺气闭阻，所谓“金实则不鸣”，如验案1寒闭肺气音哑，验案2风热犯肺音哑；慢喉病失音多为肺阴不足，清肃之令不行，如验案3声门失濡。问：不同证型的核心用药是什么？答：验案1失音，发音沉闷，开宣肺气核心药是麻黄绒、射干、蝉衣；验案2突发失音，咽喉不利，风热犯肺，疏风利喉开音核心药是蝉衣、牛蒡子、胖大海；验案3声带麻痹、喉炎，表现以阴虚痰滞为主，核心药以桔梗、玄参、胖大海清利咽喉而音开；验案4系声带炎性结节妨碍发音之声音嘶哑，化痰散结开音的核心用药是海蛤粉、海藻、昆布、瓦楞子，此四味药是《证治准绳》治声音嘶哑的“含化丸”主药。

十一、四肢麻木

守体络脉营失荣，实兼指端痰瘀凝；

络脉空虚补营卫，血脂偏高通络滞。

［辨治述要］

麻木是指肌肤知觉消失，不知痛痒的病症。若见于四肢者，则称为四肢麻木。麻木在《内经》中称“不仁”，《素问·逆调论》云：“荣气虚则不仁。”《杂病源流犀烛·麻木源流》曰：“麻木，风虚病亦兼寒湿痰血病也。”历代医家还把麻木列为中风先兆之一。张三锡说：“中年人但觉大拇指时作麻木，或不仁，或手足少力，或肌肉微掣，三年内必有中风暴病。”（《中风专辑》）麻木在中风、痹证、眩晕中皆可作为一个症状出现，此处只讲以四肢麻木为主者。临床四肢均见麻木者不多，而以双上肢或双下肢，或一侧肢体麻木者多见。

肢麻总为肢端络脉不荣，但病性有虚实之辨。其虚者，脉络空虚，气血不荣则不仁；其实者，虽有风寒、风痰、瘀滞、湿热之异，但临床以风痰阻络，络脉滞而不荣则不仁，多伴有血脂异常或血黏度高。肢麻虚证与脾相关，“脾主四肢”，脾虚气血不足，脉络空虚，四肢无有所禀则肢麻，治虚以补气养血调营卫；肢麻兼实者，风痰阻络病关肝，络脉不通，血不达肢端，因滞而“不仁”，治实在于化痰消瘀，通络脉。临床多为虚与实相兼，治疗当补益气血与疏通络脉合用。此外，麻木兼见眩晕，或震颤，可能是中风先兆，当从眩晕、中风辨治。

［临床验案］

1.气血失荣麻木案

王某，女，47岁，陕西省咸阳市某公司职工。2012年10月10日初诊。

主诉：两手麻木近10年，加重半年。

现病史：双手麻木近10年，近半年逐渐加重，晨起麻木明显，肢微强而胀，双手举起麻木明显，下垂减轻，双手握力正常。困倦乏力，头昏，不思饮食，失眠多梦，形体消瘦。查血脂、血糖正常。舌淡，苔薄白，脉沉细弱。

诊断：上肢麻木。

辨证：气血失荣，脉络空虚。

治法：补气养血，疏通络脉

方药：黄芪30g，当归15g，川芎12g，赤芍15g，羌活10g，姜黄10g，桑枝15g，桂枝15g，鸡血藤20g，蜈蚣2条，通草5g，伸筋草15g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服；药渣加桂枝20g，红花10g，花椒30g，水煎热泡双手。

二诊（11月7日）：双手麻木感明显减轻，但不思饮食，无饥饿感，入睡困难，易醒。舌淡，苔白，脉沉细数。调整方药：

黄芪30g，当归15g，丹参15g，川芎15g，桂枝10g，桑枝15g，伸筋草15g，鸡血藤30g，蜈蚣2条，石菖蒲10g，远志6g，焦三仙各12g，炙甘草5g。14剂。水煎，早晚服。

三诊（12月19日）：双手麻木消失，饮食正常，多梦好转，但入睡困难，夜惊。转入安神定志，治疗失眠。

2.风痰阻络麻木案

吴某，男，56岁，陕西省西安市某高校教师。2011年5月6日初诊。

主诉：肢麻4年，加重3月。

现病史：4年来渐感手指麻木，右重左轻，近3月来麻木加重，晨起明显，时有右脚麻木。查血脂：总胆固醇5.86mmol/L、甘油三酯3.38mmol/L；血液流变学检查：血液黏度高，服非诺贝特、辛伐他汀、脂必妥、丹参滴丸等，但麻木未明显减轻，身体困重，偶尔有头昏，失眠，食纳差，舌体胖大，苔白滑润，脉沉滑。

诊断：四肢麻木（血脂异常）。

辨证：风痰阻络，络脉失荣。

治法：平肝息风，化痰通络。

方药：龟板15g^（先煎） ，天麻15g，白术20g，枳实20g，僵蚕12g，石菖蒲10g，郁金12g，桑枝15g，桂枝10g，水蛭5g，蜈蚣2条。12剂。水煎，早晚服。

二诊（5月20日）：手指麻木明显减轻，体困重好转，始觉全身舒畅，但仍食少，舌体胖，苔滑润，脉沉滑。治疗有效，守法调药：上方去天麻、僵蚕；加黄芪30g，鸡血藤20g。18剂。前12剂水煎，早晚服；后6剂隔日水煎服。

三诊（6月15日）：手指麻木消失，查血脂：总胆固醇4.56mmol/L，甘油三酯2.75mmol/L。继用上方化裁，巩固疗效。

3.气血失荣，寒湿滞络案

史某，女，56岁，陕西省咸阳市某厂职工。2013年9月11日初诊。

主诉：手脚麻木3年，加重2月。

现病史：3年来无明显原因逐渐出现手麻，以肢端麻木为主，严重时伴有足麻，近2月麻木加重，夜间足端有虫蚁爬样感，常感怕冷，在陕西某三甲医院住院20余天，查血脂正常，血液流变正常，但肢麻未缓解。由于长期服药，胃脘部隐痛不适，近期烘热汗出，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。

诊断：四肢麻木。

辨证：气血失荣，络脉空虚。

治法：补益气血，疏通络脉。

方药：附片10g^{（开水久煎）} ，黄芪30g，当归15g，川芎12g，桂枝10g，丹参20g，檀香10g，砂仁5g^（后下） ，鸡血藤15g，威灵仙15g，葛根15g，川牛膝15g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（9月25日）：手麻减轻，肢端虫蚁爬感消失，恶寒减轻，偶发胃脘部疼痛，时有烘热汗出，多梦。舌淡，苔薄白，脉沉细数。调整方药：

黄芪30g，当归15g，没药15g，丹参15g，鸡血藤20g，檀香10g，蜈蚣2条，龟板15g^（先煎） ，煅龙骨30g^（先煎） ，煅牡蛎30g^（先煎） ，炙甘草5g。10剂。水煎，早晚服。

三诊（10月14日）：手麻消失，胃脘部疼痛，口涎多，烘热汗出减轻，舌淡，苔薄白，脉沉细。治转益气养血，潜阳敛汗。方药：

党参20g，白术15g，砂仁5g^（后下） ，益智仁15g，当归10g，白芍15g，龟板15g^（先煎） ，煅龙骨30g^（先煎） ，煅牡蛎30g^（先煎） ，五味子15g，鸡血藤15g，蜈蚣2条。10剂。水煎，早晚服。

四诊（10月16日）：手麻未出现，烘热汗出消失，胃脘疼痛减轻。上方继服6剂巩固疗效。

［答疑解惑］

问：验案1、3气血失荣麻木与验案2风痰阻络麻木，标本辨治有何不同？答：验案1乃气血失荣，络脉空虚为本，兼络脉不畅为标；验案3其标则兼寒湿滞络。两例治本皆从“脾主四肢”出发，重用黄芪及当归、川芎补气走血而治本，使气运血行，验案1兼通络治标，验案3兼温阳通络治标。而验案2以风痰阻络标实为主，风痰起病与肝风有关，故以龟板、白术、天麻等潜阳化风痰，兼用桂枝、桑枝、水蛭、蜈蚣通脉络。问：肢麻如何选用通络药？答：通络在治疗麻木中有重要地位，“不通则痛”，用通络是常理；“不荣不仁”，也常有络脉虚滞的存在，故通络在麻木治疗中不论实证、虚证皆可用。我临床用桂枝、桑枝与水蛭、蜈蚣相伍很有效；上肢麻木再用姜黄配桂枝，下肢麻木则用川牛膝配鸡血藤，肢麻而胀或肢麻而僵者配伸筋草。

十二、耳　鸣

病关肝肾分虚实，实泻肝胆虚补肾；

补肾当兼泻相火，若兼耳聋开耳窍。

［辨治述要］

耳鸣是指耳内如有鸣声。《外科证治全书》云：“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火熇熇然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。”“肾开窍于耳”，耳为足少阳胆经循行之处，故耳鸣关乎肾与胆经病变。耳鸣临床有虚实之辨，实证为肝胆湿热火气上犯清道所致，耳鸣较重，病程短，鸣声较大，治疗以清泻肝胆实火通耳窍；虚证多为肾精亏损、相火上扰清窍所致，耳鸣如蝉，夜卧尤甚，多伴头昏，治疗以滋阴潜阳、清泻相火为主。另有痰火耳鸣，耳鸣多兼有闭塞感，如《古今医统》云“耳鸣证，乃气道不通，痰火郁结，壅塞而成聋也”，用温胆汤配化痰开窍药有疗效。古人也有耳鸣为耳聋之渐，耳聋为耳鸣之甚之说，这不是绝对的，老年肾虚耳鸣久延难愈，会发展为耳聋，与肾精亏损有关。

［临床验案］

1.肾精亏虚，相火上扰案

李某，男，28岁，陕西省咸阳市某小区职员。2012年6月7日初诊。

主诉：耳鸣伴头昏1月。

现病史：近1月来出现耳鸣，夜静尤甚，耳如蝉鸣，听力正常，并常感头昏，精力疲惫，偶有盗汗，曾在某院耳鼻咽喉科检查，未见异常。舌红，苔薄黄，脉沉细弦。

诊断：耳鸣（神经性耳鸣）。

辨证：肾精亏虚，相火上扰。

治法：滋肾平肝，清泻相火。

方药：龟板15g^（先煎） ，熟地黄20g，山萸肉15g，泽泻15g，知母12g，盐炒黄柏12g，生龙骨30g^（先煎） ，生牡蛎30g（^先煎） ，栀子10g，茺蔚子15g，白蒺藜15g，路路通15g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（6月14日）：耳鸣消失，头昏减轻，精神好转，睡眠良好，舌红，苔薄黄，脉沉细数。上方继服5剂，巩固疗效。

2.肝胆湿热，上犯清道案

刘某，男，45岁，陕西省西安市某中学教师。2011年5月6日初诊。

主诉：耳鸣2月。

现病史：2月前因加班熬夜，逐渐出现双侧耳鸣，鸣声如潮水声，听力失聪，1周后在西安某医院诊断为神经性耳聋，住院2周，曾用高压氧等治疗，耳鸣、耳聋有所减轻，但仍耳鸣如蝉，听力下降，右重左轻，夜间加重；口苦口干，心烦失眠，小便黄，大便干，舌红，苔黄腻，脉弦数有力。

诊断：耳鸣（神经性耳鸣）。

辨证：肝胆湿热，上犯清道。

治法：清泻肝胆，宣通耳窍。

方药：龙胆草15g，青黛5g（冲服），黄芩10g，栀子12g，盐炒黄柏10g，知母15g，芦荟15g，通草5g，路路通15g，夏枯草12g，甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（6月21日）：耳鸣减轻，夜可入睡，听力有所恢复，口苦好转，大便稀，偶见口干、心烦，舌红，苔薄黄少津，脉沉弦。湿热有阴伤之兼，治以清泻肝胆兼滋养阴液。方药：

玄参15g，生地黄12g，天冬10g，龙胆草15g，青黛5g^（冲服） ，黄芩10g，栀子10g，盐炒黄柏10g，知母12g，夏枯草12g，路路通15g，通草5g，甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（6月29日）：耳鸣好转，仅在入睡时有耳鸣，听力恢复；口干口苦，小便暗黄，舌红，苔薄黄，脉弦数。守法调方，巩固疗效。方药：

玄参15g，生地黄12g，龙胆草15g，栀子10g，盐黄柏10g，知母12g，路路通15g，通草5g，石菖蒲10g，苍耳子12g，甘草4g。7剂。水煎，早晚服。

6月3日电话回访：耳鸣已愈。

3.阴虚阳亢，相火上扰案

陈某，女，52岁，陕西省西安市人。2013年4月9日初诊。

主诉：耳鸣1年，伴头晕。

现病史：近1年逐渐出现耳鸣、头昏，曾在西安市某医院诊治，诊断为神经性耳鸣，经高压氧等治疗后稍减轻。近半年耳如蝉鸣，难以入睡，伴头晕，晨起昏甚，听力减退，双目干涩，眵多，小便黄，心烦少寐，血压140/95mmHg，舌红，少苔，脉沉细数。

诊断：耳鸣（神经性耳鸣）。

辨证：阴虚阳亢，相火上扰。

治法：平肝潜阳，清泻相火。

方药：天麻15g，白蒺藜15g，生龙骨30g^（先煎） ，生牡蛎30g^（先煎） ，夏枯草12g，龟板15g^（先煎） ，盐黄柏10g，知母12g，五味子15g，石菖蒲10g，青葙子10g，甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（4月16日）：耳鸣明显减轻，只在夜静时出现，晨起头昏减轻，双目干涩多眵消失，心烦少寐好转，舌红少苔，脉沉细数。相火始退，阴虚阳亢存在。调整方药：上方去夏枯草；加制首乌15g，女贞子15g。12剂。水煎，连服6日，后6剂隔日服。

三诊（5月6日）：耳鸣消失，劳累后晨起偶有头晕，便干，舌红苔少，脉沉细数，上方加桑椹子30g，决明子15g。6剂。水煎，早晚服。巩固疗效。

4.痰火郁结耳鸣案

王某，男，42岁，陕西省西安市某企业职工。2011年3月5日初诊。

主诉：耳鸣，头昏闷2周余。

现病史：2周前饮酒后，次日出现耳鸣有闭塞感，听声音沉闷，头昏闷，心烦失眠，即在西安某医院诊治，诊断为神经性耳鸣，用药后有所缓解，但未明显好转，平素食欲不振。舌淡，苔黄腻，脉滑数。

诊断：耳鸣（神经性耳鸣）。

辨证：痰火郁结。

治法：清泻痰火，宣通耳窍。

方药：青礞石30g^（先煎） ，胆南星10g，枳实15g，陈皮12g，茯苓15g，竹茹10g，石菖蒲10g，远志6g，辛夷6g，路路通15g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（3月12日）：耳鸣消失，耳闭塞感好转，头昏闷减轻。上方去青礞石，加蔓荆子12g。6剂。水煎，早晚服，以善其后。

［答疑解惑］

问：3例验案为何都配知母、黄柏，黄柏为何盐炒？答：肾开窍于耳，肾虚耳鸣多兼相火上扰，故用知母、黄柏泻相火；肝胆湿热耳鸣，知母、黄柏可清肝胆湿热。盐黄柏取“咸入肾”之意，正是制方的画龙点睛之处。此处，不论是肾虚耳鸣，还是肝胆风火上扰之耳鸣，用夏枯草或白蒺藜平肝，路路通、通草通窍，此为经验用药。问：耳鸣兼听觉失聪如何治疗？答：老年高龄耳鸣，肾精亏损、肾气不达于耳，可兼耳聋，且逐渐加重，听觉失聪，治疗最难取良效。临床在用龟板、鹿角胶、熟地黄、山萸肉补肾精的同时用葛根、辛夷、石菖蒲、路路通及少许麝香兼通耳窍以收慢功，制止耳鸣、耳聋逐渐加重。

十三、失　眠

难治失眠交心肾，清泄胆热安心神。

［辨治述要］

失眠即中医“不寐”，是指经常性的睡眠减少，或不易入睡，或睡而易醒，醒后不能再入睡，甚或彻夜难眠。《内经》称“目不瞑”“不得眠”，《难经》称“不寐”，通常称为“失眠”。人的正常睡眠由心神所主，如《景岳全书·杂症谟·不寐》云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”失眠为心不藏神的病理表现，但与心、肾、肝、胆等脏腑失常有关。心藏神，劳心过度而神不藏；肝藏魂，所谋不决则魂不守舍；肾主志，惊恐不已则志不安；脾主思，思虑过度则气结；“凡十一脏取决于胆也”，胆虚则决断无权，或胆有痰热扰动心神，皆可发生失眠。临床以心脾两虚、心肾不交、心虚胆怯、痰火内扰之不寐较为多见。属心脾两虚者补脾养心，心肾不交者交通心肾，心虚胆怯者益气镇惊、安神定志，痰火内扰者清胆泄热。

［临床验案］

1.心虚胆热失眠案

刘某，女，49岁，陕西省咸阳市某高校职工。2012年6月6日初诊。

主诉：失眠，伴多梦易惊3月。

现病史：3月来入睡困难，多梦易惊，醒后难入睡，头昏，心烦出汗，常有恐惧感，不思饮食，舌淡，苔白腻，脉沉弦。

诊断：不寐。

辨证：心胆虚怯，痰热扰心。

治法：化痰清胆，养心安神。

方药：自拟清胆安神汤加合欢皮。人参10g^（另煎） ，酸枣仁30g，枳实15g，茯神15g，竹茹10g，夜交藤30g，黄连5g，石菖蒲10g，远志6g，合欢皮15g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（6月13日）：睡眠大为好转，醒后困倦感消失，偶尔有惊恐感，夜梦减少，头昏闷减轻，出汗减少，食欲增强，舌淡，苔白，脉沉细弦。治疗大法不变，兼镇心安神。调整方药：前方加珍珠母30g^（先煎） ，琥珀4g^（研冲） 。7剂。水煎服而愈。

2.阴虚火旺，心肾不交案

刘某，女，52岁，陕西省西安市人。2012年3月8日初诊。

主诉：失眠，伴烘热心烦半年。

现病史：半年来入睡困难，时轻时重，甚或彻夜难眠，常服“安定片”可入睡5小时左右，心烦不安，烘热多汗，时有耳鸣，情绪低落，不思饮食，舌红，少苔，脉沉细数。

诊断：不寐（①神经衰弱；②更年期综合征）。

辨证：阴虚火旺，心肾不交。

治法：滋阴降火，交通心肾。

方药：龟板15g^（先煎） ，生地黄15g，天冬12g，丹参15g，五味子15g，知母12g，黄连5g，栀子6g，酸枣仁30g，夜交藤30g，生龙骨30g^（先煎） ，生牡蛎30g^（先煎） ，珍珠母30g^（先煎） ，合欢皮20g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（3月15日）：失眠好转，夜晚能入睡6小时，耳鸣消失，但心烦烘热，时有出现，大便干结，舌红，少苔，脉沉细数。守法治疗，调整方药：上方去黄连、龟板、生地黄、知母、珍珠母；加生晒参10g，鳖甲15g^（先煎） ，地骨皮15g，石菖蒲10g，远志6g，柏子仁15g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（3月22日）：睡眠良好，做梦减少，烘热偶有发生，大便通畅，精神恢复正常。舌红，苔薄黄，脉沉细数，以青蒿鳖甲汤加知母、黄柏、煅龙骨、煅牡蛎，调治烘热多汗而愈。

3.心肾不交，痰热蕴胆案

良某，男，54岁，陕西省淳化县城关镇人。2011年5月15日。

主诉：入睡困难，伴头晕心烦胸闷6个月。

现病史：6月前因“生意失利”思想压力大，经常失眠、烦躁、头晕，服阿普唑仑及中药调理后有所好转，停服阿普唑仑后仍入睡困难，睡后易醒，心烦、焦虑不安，头晕。近期腰酸，夜尿多，胸膈满闷，时有夜惊，困倦乏力，精力不集中，舌胖，苔黄腻，脉滑数。

诊断：不寐（①焦虑症；②神经衰弱）。

辨证：痰火蕴胆，心肾不交。

治法：交通心肾，清化痰热。

方药：交泰丸加味。黄连6g，肉桂4g，加半夏10g，夏枯草12g，白蒺藜15g，陈皮10g，枳实15g，竹茹10g，珍珠母30g^（先煎） ，青礞石30g^（先煎） ，琥珀4g^（研冲） ，石菖蒲10g，远志6g。7剂。水煎，早晚服

二诊（5月22日）：睡眠好转，入睡较快，每晚可睡6小时以上。烦躁减轻，胸闷消失，但感精力疲惫，郁闷不适，舌胖苔白，脉沉弦。胆经痰热大除，但心肾不交，心胆虚怯尚存。方药：无忧散加味

白芍15g，竹茹10g，酸枣仁15g，人参10g^（另煎） ，当归10g，黄连6g，肉桂4g，半夏10g，夏枯草10g，石菖蒲10g，远志6g。10剂。水煎，早晚服6剂，后隔日服而愈。

4.心肾不交，胆热内扰案

宁某，女，40岁，陕西省兴平市某国企职工。2012年5月24日初诊。

主诉：失眠10余年，加重3年。

现病史：10年来入睡困难，多梦易醒，近3年失眠加重，靠服劳拉西泮方可入睡，困倦乏力，食欲差，大便干燥，排便困难，舌淡红，苔白薄腻，脉弦细数。

诊断：不寐（神经衰弱）。

辨证：心肾不交，胆热内扰。

治法：交通心肾，清泻胆热。

方药：黄连6g，肉桂4g，生晒参10g，半夏10g，枳实40g，陈皮10g，茯神15g，竹茹12g，珍珠母30g^（先煎） ，夜交藤30g，酸枣仁30g，制大黄10g，柏子仁30g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（6月2日）：服上药后睡眠明显改善，停服苏拉西泮可入睡，梦减少，偶有头昏，大便通畅，饮食正常，舌淡红，苔薄白，脉沉细弦数。守法治疗。调整方药：上方去半夏、珍珠母、大黄；加夏枯草10g，石菖蒲10g，远志6g。12剂。水煎，早晚服，6剂后隔日服。

三诊（8月15日）：8月份之前能安然入睡，两周前，因“生气”又出现入睡困难，多梦易醒，易乏困，纳差，大便干燥。舌红，苔薄白，脉弦细。调整方药：

半夏10g，夏枯草12g，枳实30g，茯苓15g，竹茹10g，黄连6g，石菖蒲10g，远志6g，夜交藤30g，酸枣仁15g，生大黄10g^（后下） ，炙甘草6g。9剂。水煎，早晚服。

2013年1月10日，患者前来诊治胃病，诉：服上药后睡眠正常，现停服西药能安然入睡。

［答疑解惑］

问：验案2、3、4都有心肾不交，但交通心肾用药为什么不同？答：验案2肾阴虚而心火旺，水火不济之心肾不交，用天王补心丹为基础方化裁滋肾阴、清心火而交通心肾；验案3、4心肾不交是肾虚阳浮越，心火独旺，兼胆热内扰，用交泰丸交通心肾，配温胆汤清泄胆热而愈。问：为什么验案1、3、4都有黄连温胆汤主药？答：以我的临床经验，黄连温胆汤配重镇安神药对重症失眠作用好。所谓“温胆”者，实为清胆腑痰热，使胆腑恢复温和之性也。问：您治失眠还有何经验？答：其一，失眠兼见多梦，配石菖蒲、远志、人参，取《千金方》枕中丹之意。其二，重症失眠，酸枣仁、夜交藤各用30g以上有疗效。其三，情志致失眠，配合欢皮30g，玫瑰花10g作用好。其四，《冷庐医话》中用半夏、夏枯草交通心肾，与无忧散相配，对失眠兼头晕者有显效，如验案3。

十四、遗　精

精关不固分虚实，有梦无梦皆固涩。

［辨治述要］

遗精是不性交而精液遗泄的病证。《素问·上古天真论》谓男子“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻”。健康男性，每月遗精1～2次，此乃精满自遗，是正常的生理现象。但当遗精次数频繁，每周2～3次以上，且出现其他症状者，方称为遗精。

中医认为，肾藏精，为封藏之本，遗精关乎肾虚精关不固。明清之后医家辨治遗精多以有梦、无梦辨虚实，认为有梦而遗是心火或相火妄动扰动精室；无梦而遗是肾气不固，精失封藏。“有梦者，责之相火之强，当清心肝之火……无梦者，全属肾虚不固，又当专用补涩以固其脱。”（《成方便读》）故临床辨治遗精当分虚实，辨有火无火，有火兼清相火，无火固涩肾精。但临床有不少患者有梦而遗与无梦而遗同时出现，治当固肾涩精止遗与清泻相火同用。此外，湿热蕴郁精室，迫精遗泄者临床也不少见，如《临证指南医案》曰：“遗精之症，变化虽多，不越乎有梦、无梦、湿热三者之范围而已。”湿热遗精有相当一部分是前列腺炎的症状，当从淋浊治。

［临床验案］

1.命门火衰，精关不固案

马某，男，19岁，陕西省西安市某高校学生。2008年9月28日初诊。

主诉：频繁滑精2月，加重1月。

现病史：2月来每因受冷后出现滑精，近1月逐渐加重，每周2～3次，每用冷水洗脸，或睡觉肢体露于衣被外则精自滑出。既往有手淫史。现精神疲惫，畏寒肢冷，神情沮丧，舌淡，苔白有齿痕，脉沉细迟。

诊断：滑精。

辨证：命门火衰，精关不固。

治法：温补命门，固涩精气。

方药：鹿角片15g^{（粉碎冲）} ，龟板15g^（先煎） ，人参10g^（另煎） ，山萸肉12g，胡芦巴10g，沙苑子15g，金樱子15g，芡实15g，煅龙骨30g^（先煎） ，刺猬皮15g，白蒺藜12g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（10月12日）：滑精次数减少，每周1次，滑精时有感觉，醒后即止，畏寒减轻，精神好转，舌红，苔白，脉沉迟。守法治疗，调整方药：

鹿角片15g^{（粉碎冲）} ，沙苑子15g，金樱子10g，芡实10g，韭菜子15g，刺猬皮15g，白蒺藜12g。做成胶囊剂，每日服胶囊8粒，服用2个月。

三诊（2009年1月12日）：诉服药1月后，仅劳累后发生遗精2次，精神好转，畏寒消失。

2.阴阳两虚，精关不固案

刘某，男，27岁，陕西省咸阳市淳化县城关镇人。2011年4月12日初诊。

主诉：频发遗精6月，加重4月。

现病史：6月前在南方打工，屡屡手淫，逐渐出现遗精，有时梦中遗，有时无梦遗，每周2～3次。近4月病情加重，伴勃起功能障碍，背恶寒，四肢冷，午后潮热盗汗，精神疲惫，失眠，不思饮食，不能坚持工作，遂回家休养治疗，多处中西医治疗后效果不明显。心情郁闷，舌淡红，苔薄白，舌尖红，脉沉细弱。

诊断：遗精。

辨证：阴阳两虚，精关不固。

治法：滋肾温阳，固肾涩精。

方药：熟地黄20g，龟板15g^（先煎） ，山萸肉12g，知母12g，黄柏10g，淫羊藿10g，沙苑子15g，金樱子15g，芡实12g，煅龙骨30g^（先煎） ，白蒺藜12g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（4月26日）：服上药后遗精好转，服药期间发生滑精2次，潮热盗汗减轻，夜间有勃起感，郁闷、心烦、易怒好转，但仍觉背恶寒，精神不振，大便稍干。舌淡红，苔白腻，脉沉细弱。治疗有效，守法调药。上方去知母、黄柏；加郁金12g，韭菜子15g，薏苡仁30g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（5月12日）：服药期间滑精1次，恶寒减轻，潮热消失，盗汗减少，精神好转，能下田干活，舌淡红，苔薄白，脉沉细数。上方去淫羊藿以防温热伤阴；加覆盆子15g，煅龙骨30g^（先煎） ，煅牡蛎30g^（先煎） ，固涩精气。7剂。水煎，早晚服。之后继服7剂告愈。

3.肾阳虚衰，精关不固案

刘某，男45岁，陕西省武功县薛固乡人。2012年12月6日初诊。

主诉：频发滑精1年，伴神疲、阳痿半年。

现病史：1年前在外地打工，经常加班，劳动强度大，体力不及，逐渐出现睡眠时有精液流出，每周2～3次，精力疲惫，失眠，随回原籍治病，多处治疗无效。精液滑出量少、清稀，阳事不举，半年来夫妻不能进行性事，腰酸畏寒，入睡困难，精神疲惫，困倦乏力，食欲差，情绪消沉，反复自叹“我精气已绝，为期不会远”，面色少华，舌淡，苔白，脉沉缓。

诊断：滑精。

辨证：肾阳虚衰，精关不固。

治法：温补肾阳，固肾涩精。

方药：生晒参10g，鹿角胶15g^（烊化） ，山萸肉15g，枸杞子15g，菟丝子12g，沙苑子15g，韭菜子15g，金樱子15g，刺猬皮15g，白蒺藜10g，合欢皮20g。12剂。水煎，早晚服，每服6剂后停药2天再服。

二诊（12月20日）：服药期间出现滑精3次，始有精神，畏寒减轻，情绪好转，近一周睡眠中阴茎有勃起感，但行房事时疲软失败，食欲不振，舌淡，苔薄白，脉沉弱。调整方药：上方去合欢皮，加芡实20g，蛇床子10g。18剂。水煎，早晚服，每服6剂后停药2天再服。

三诊（2013年1月13日）：滑精消失，有3次遗精发生在梦中，精神好转，可干农活，情绪良好，偶尔失眠，勃起功能有所改善，但同房时出现早泄，舌淡，苔薄白，脉沉细数。从补肾固精、壮阳通络治疗。调整方药：

生晒参10g，山萸肉15g，枸杞子15g，淫羊藿10g，沙苑子15g，韭菜子15g，芡实15g，白蒺藜10g，蛇床子6g，蜈蚣2条，九香虫5g。12剂。水煎，早晚服，每服6剂后停药2天再服。

四诊（1月27日）：滑精未出现，梦中遗精1次，勃起功能有所改善，早泄好转，恐惧房事，精神好，食欲增强，舌红，苔白，脉沉迟缓。治疗重点转入固精强阳，改善性功能，用自拟仙鹿雄风丹，方药：

仙灵脾10g，鹿角胶15g，雄蚕蛾6g，沙苑子15g，郁金10g，白蒺藜12g，王不留行10g，蛇床子6g，蜈蚣2条。制成丸剂，每次10g，日服2～3次，连服3月。

5月22日，患者带父亲前来调治胃病，诉：自己服上药1月后滑精未出现，可以进行正常夫妻生活，已能从事同龄人的劳动。

［答疑解惑］

问：补法治遗精的要领是什么？答：遗精终端病机是肾的封藏失职，所藏生殖之精走泄，尽管补肾固涩肾精可增强肾的封藏之能，但关键还要辨析引起精关不固的原因，以前因为本，后果（遗精）为标，标本兼治。问：若前因为火扰精室，怎样辨证用药？答：火扰精室当辨是心火旺还是肝肾相火旺，心火病轻，症状中有日间思春、夜间梦遗，并见心烦、舌红，清心火用莲子、栀子；相火扰动精室是心火的进一步发展，肾精亏虚有梦、无梦皆可遗，症见潮热盗汗，泻相火用知母、黄柏。此外，肝阳旺也可扰动精室，症见善思心烦、勃起频而遗精，可配龙骨、白蒺藜平肝阳。问：补肾涩精哪些药作用最好？答：固涩精气的药如山萸肉、沙苑子、金樱子、韭菜子、刺猬皮、芡实等都可选用，如验案1、2、3中所用此类药。问：遗精兼勃起功能障碍怎么用药？答：我常在上述证候治疗的基础上加淫羊藿、蛇床子等补阳起痿药，白蒺藜疏肝可起痿，如验案2、3。淫羊藿、蛇床子现代研究有雄性激素样作用；白蒺藜平肝解郁，王节斋提出是少阳失志阳痿，“宣其抑郁通其志意，则阳气立舒，而其痿自起”（《冯氏锦囊秘录》）。阳痿重者，配九香虫、蜈蚣通宗筋而起痿。

十五、精液异常

肾不生精虚居多，补肾生精泻相火。

［辨治述要］

男子精液异常如精液过少，精子数量不足，精子活动率低，畸形精子，精液不液化或液化时间过长等，均难以嗣育。《素问·上古天真论》曰：“（男子）二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳合，故能有子。”是谓生育之精由肾藏精气所化生，精液异常多关乎肾虚不能化精气，治当以补肾藏之精为主，而肾为阴阳并居之脏，肾精化生赖以肾阳温化，故补肾阳要寓于养阴益精之内，蒸动肾阴化精子。此外，精液异常以肾之精气虚居多，精液量少，活动率低。但也有肾精虚而相火内动，灼伤精液，精子存活率低，畸形率高；相火多以湿热为表现，湿热下注精室与精液相混，可见精液不液化。故治疗精液异常除补肾生精外，还应辨其有无相火内动灼精、湿热下注伤精，若有之，则当泻相火、坚肾阴，或利湿热，清精室湿热邪火。

［临床验案］

1.肾不生精，脾气亏虚案

汪某，男，35岁，陕西省西安市某高校教师。2011年3月10日初诊。

主诉：结婚4年无嗣，正常精子少。

现病史：2007年5月结婚，婚后避孕1年，1年后计划要小孩，但妻子一直未孕，妇科相关检查正常，夫妻性生活正常，今年多处化验精液异常。2011年3月19日在西安某医院精液分析化验单报告：精液量2.00mL，精子总量43.73×10⁶ 个，精液液化时间10小时，精子活动率15.27％，其中a b级精子占精子总量9.92％，精子活动不正常，镜见白细胞1～2个/HP。患者体形正常，偶尔腰膝酸痛，白天多汗，时有困倦，口苦，小便黄，舌红，苔薄白，脉沉细弦。

诊断：不育症（少精症）。

辨证：肾不生精，脾气亏虚。

治法：补肾生精，补脾助化。

方药：黄芪30g，黄精15g，当归10g，五味子10g，枸杞子15g，菟丝子15g，覆盆子10g，制首乌15g，车前子10g^（包煎） ，川断15g，仙灵脾20g，怀牛膝20g，甘草5g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（4月16日）：困倦乏力好转，活动量大时出汗多，腰膝酸痛减轻，舌红，苔白，脉沉细数。守法治疗，调整方药：

黄芪30g，白术15g，煅龙牡各30g^（先煎） ，知母12g，黄柏10g，熟地黄20g，枸杞子15g，菟丝子15g，五味子15g，山萸肉15g，覆盆子10g，车前子10g^（包煎） ，川牛膝15g。10剂。水煎，早晚服。

三诊（4月28日）：出汗减少，精神好转，偶尔腰困，但疼痛消失，时有小便黄，口微苦，舌淡红，苔黄腻，脉沉细弦。从肾精不足、相火偏旺辨证。治以补肾生精，清泻相火。调整方药：

熟地黄30g，枸杞子15g，知母12g，黄柏10g，覆盆子15g，沙苑子10g，五味子15g，黄芪20g，蒲公英20g。10剂。水煎，早晚服。

四诊（5月10日）：腰困消失，精力充沛，口苦，小便略黄，舌淡，苔薄黄，脉沉细数。仍从肾精不足、相火偏旺辨证，调整方药：

黄精15g，生地黄15g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，制首乌15g，当归10g，枸杞子15g，菟丝子15g，山萸肉15g，车前子10g^（包煎） ，知母10g，黄柏10g，金钱草30g，薏苡仁15g。12剂。水煎，早晚服。6剂后停药2天，继服后6剂。

五诊（5月24日）：口苦、小便黄消失，自觉身体无明显不适，舌红，苔薄黄，脉沉细。守法治疗，调整方药：

黄芪30g，熟地黄20g，淫羊藿15g，枸杞子15g，肉苁蓉15g，菟丝子10g，山萸肉15g，韭菜子15g，制首乌12g，桑椹子15g，五味子10g，车前子10g^（包煎） ，知母12g，黄柏10g。12剂。用法同四诊。

7月28日，患者来电诉：爱人停经38天，两次去医院作受孕检查，皆确定已怀孕。

2.肾虚精亏，湿热下注案

刘某，男，33岁，陕西省西安市某研究所工作。2012年2月29日初诊。

主诉：结婚5年无嗣，精液异常。

现病史：结婚5年，婚后避孕1年，夫妻性生活正常，但四年来妻子未孕；妻子妇科检查正常。本人半年前在西安某医院精液检查报告：精液量2.1mL，精子总量42.62×10⁶ 个，精液液化时间8小时，精子活动率16.82％，其中a b级精子占精子总量9.65％，死精占36％，畸形精子占28％，镜下见白细胞8～10个/HP。查前列腺液：卵磷脂小体（ ），白细胞（ ）。患者体微胖，阴囊潮湿，会阴偶有胀感，小便正常，尿无白浊；常感腰酸困，舌红，苔薄白，脉沉细弦。

诊断：不育；淋浊（①死精症；②慢性前列腺炎）。

辨证：肾虚精亏，湿热下注。

治法：补肾生精，清化湿热。

方药：黄芪30g，黄精15g，淫羊藿12g，川断15g，当归12g，枸杞子10g，桑椹子10g，菟丝子10g，五味子10g，覆盆子10g，肉苁蓉20g，车前子10g^（包煎） ，盐炒黄柏10g，盐炒知母12g，金银花20g，蒲公英15g，萆薢15g。14剂。水煎，早晚服。

二诊（3月14日）：服上药无明显不适，腰酸困、阴囊潮湿、会阴胀减轻，始觉精力充沛。舌红，苔白，脉沉细数。上方去黄芪，加韭菜子15g。18剂。水煎，早晚服。嘱上药服完后停药2天，无明显不适时，可继服14剂，之后化验精液。

三诊（5月10日）：阴囊潮湿消失，精力充沛，性欲有所增强，舌红，苔白，脉沉细数。精液检查报告：a b精子占18.6％，死精占26.2％，畸形精子占20.8％，镜下见白细胞2～3个/HP。调整方药：上方去金银花、蒲公英；加鹿角胶15g^（烊化） ，沙苑子15g。14剂。水煎，早晚服，7剂后隔日服。并嘱：预测妻子排卵期适时进行性生活，并根据《妇科玉尺》所云“男子求嗣，所贵清心寡欲”，嘱：寡欲、节劳、息怒、戒酒、慎味。

患者2个月未来就诊，7月10日去电询问，告知：妻子6月15日检查已怀孕。

3.肾虚火旺，阴伤痰结案

王某，男，33岁，陕西省西安市临潼区斜口镇人。2013年5月10日初诊。

主诉：结婚2年无嗣，精液不液化。

现病史：结婚2年无嗣，1年前发现精液排出呈灰白团块状，性生活正常，常感腰酸，阴囊潮湿，神疲乏力，口干，心烦。半年前曾服知柏地黄丸加味40余剂。两天前精液分析化验报告示：性状：灰白色，黏稠，精液量3.0mL，精液总量45.46×10⁶ 个（人工液化后），精液液化时间：24小时不液化，精子活动率13.80％，a＋b精子占精子总量26.2％，精子活动不正常，死精子占29％，畸形精子占21％。患者微胖，舌淡红，苔薄黄，脉细弱。

诊断：不育症（精液不液化）。

辨证：肾虚火旺，阴伤痰结。

治法：补肾养阴，清热化痰。

方药：山萸肉12g，枸杞子15g，丹皮10g，地骨皮12g，赤芍10g，生地黄12g，麦冬15g，玄参12g，生牡蛎30g^（先煎） ，浙贝母15g，夏枯草10g，金银花15g，郁金10g，萆薢12g。18剂。水煎，早晚服，每服6剂后停药2天再服，嘱21天后做精液检查。

二诊（6月6日）：服上药后无明显不适，劳累后腰酸困，6月4日精液检查报告：精液液化时间8小时，精子活动率14.2％，其余值接近正常。舌红，苔薄白，脉沉细数。调整方药：上方去生地黄、生牡蛎；加淫羊藿10g，阴中补阳，促进生精；加路路通12g通精道而利尿。18剂。水煎，早晚服。每服6剂后停药2天再服。

三诊（6月27日）：服药后无不适，精神好转，偶尔腰困，精液检查报告：精液性状灰白色，精液总量2.6mL，液化时间1小时，精子活动率19.1％，死精占25.6％，精子活动正常。继服上方6剂后隔日再服。8月18日，患者来电诉：妻子已受孕。

［答疑解惑］

问：3例精液异常为何治疗不同？答：男子精液异常以肾虚生精障碍者居多，但肾精的生成又有赖脾胃元气对肾精的资化，验案1、2中a﹢b级精子量少，为肾不生精，用五子衍宗丸为主补肾生精的同时配黄芪、黄精补后天以资先天化精。问：为什么验案1疗程中配知母、黄柏，验案2首诊就有知母、黄柏、银花、蒲公英、萆薢？答：精液异常兼有相火妄动或湿热混于精液中，湿热、相火可能是精损无嗣的主要原因，如验案1，精子存活率低，畸形率偏高，口苦、尿黄，肾不生精兼有肝肾离位、相火灼伤精液，故治疗配知母、黄柏泻相火；验案2中精液异常，并有前列腺炎，精子存活率低，畸形率高，精液中有白细胞，阴囊潮湿，湿热毒混于精中，故在补肾生精药中又配知母、黄柏、萆薢等清利湿热，金银花、蒲公英清精中热毒。问：验案3精液不液化治疗思路如何？答：验案3精液不液化为肾虚火旺，热灼精液，精液浓郁以致精液稠厚不液化，精子活动率低，治疗以滋肾养阴清热药配化痰散结的生牡蛎、浙贝母、夏枯草等而获效。

十六、足跟痛

肾虚骨损寒湿滞，补肾强骨散寒湿。

［辨治述要］

足跟痛是指足跟部疼痛，行走时疼痛明显的一种病症。多发生在老年人或从事体力劳动人群中，长期穿高跟鞋的妇女也常发生足跟痛。足跟痛在古代医籍中很少有记载，但临床并不少见，在此作为一个独立病症提出来交流治验。

足跟痛若排除骨伤所致，多与肾虚骨损有关。足跟为足少阴肾经循汇之处，“肾主骨，生髓”，老年人肾精渐亏，骨质易损；体力劳动者足跟负重最易损骨伤肾，足跟痛不能久立，行走时疼痛明显。肝藏血主筋，为“罢极之本”，骨损涉肝，行走不耐疲劳。故足跟痛的核心病机为肾虚骨损，涉及肝脏。肾虚骨损，邪犯虚处，又多兼寒湿困滞足少阴经络，《罗氏会约医镜》云：“伤于湿者，下先受之，以足居下，而多受湿。”若以标本辨虚实，本病具有肾虚骨损及肝为本，寒湿滞少阳络脉为标的病机特征，治疗以补肾壮骨为主，兼散寒通络止痛。

［临床验案］

1.肾虚骨损，寒滞经络案

吴某，男，65岁，住陕西省咸阳市某小区。2011年3月7日初诊。

主诉：双侧足跟痛2年，伴双下肢疼痛1年。

现病史：2年来无明显原因出现双侧足跟疼痛，走路多时加重，夜间痛甚，1年前又出现双下肢疼痛，先后在咸阳、西安的多家医院诊治，检查：双足X片正常，风湿三项正常，尿酸正常，血糖正常。肾功能检查：尿素氮11.02mmol/L、肌酐159.5μmol/L，给予“抗风湿药止痛”治疗未见好转，患者否认外伤病史。查：双下肢轻度压陷性水肿，足部未见畸形、压痛，舌红嫩，苔薄白，脉沉迟细弦。

诊断：足跟痛。

辨证：肾虚骨损，寒滞经络。

治法：补肾强骨，散寒通络。

方药：熟附片10g^{（开水久煎）} ，骨碎补15g，续断15g，千年健15g，透骨草15g，索骨丹20g，鸡血藤20g，川牛膝15g，黄芪30g，车前子15g^（包煎） ，白茅根30g，木瓜15g，薏苡仁30g，炙甘草3g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（3月14日）：足跟痛、双下肢疼痛明显减轻，夜间疼痛消失，双下肢浮肿消退，但仍畏寒怕冷，时有腰酸疼，舌淡，苔白腻，脉沉迟缓。守法治疗，调整方药：

熟附片12g^{（开水久煎）} ，骨碎补15g，续断15g，千年健15g，怀牛膝15g，川牛膝15g，索骨丹20g，金毛狗脊15g，透骨草15g，伸筋草15g，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服。药渣加花椒30g，拌醋少许，热敷足跟。

三诊（3月24日）：足跟痛仅在走长路时出现，下肢疼痛、浮肿消失，畏寒减轻，但出汗后背有虫蚁爬行感，舌淡，苔薄白，脉沉迟细涩。辨证：肾虚骨损，风窜经络。治法：补肾壮骨，搜风通络。方药：

制川乌8g^{（开水久煎）} ，骨碎补15g，索骨丹20g，透骨草15g，川芎12g，木瓜15g，乳香10g，没药10g，地鳖虫6g，蜈蚣2条，炙甘草5g。6剂。水煎，早晚服。

四诊（6月12日）：足跟疼痛消失，背部虫蚁爬行感消失。查：尿酸、风湿三项、肾功能均正常。

2.骨损及筋，寒滞络脉案

袁某，男，68岁，陕西省礼泉县袁家村人。2012年9月6日初诊。

主诉：双足跟疼痛1年，伴小腿后肌酸困。

现病史：1年来双侧足跟疼痛，行走时疼痛加重，同时伴有双下肢后腿肌群酸困，曾在咸阳、西安多处诊治，双足X线拍片报告：双跟骨骨刺形成（轻度），西药止痛及中医治疗效果不明显。近2月足跟痛逐渐加重，行走1里路左右则疼痛不能前行。查：足跟部未见畸形、无压痛，双侧小腿后肌群有肌紧张、按压酸困。舌淡，苔白，脉沉迟缓。

诊断：足跟痛（足跟骨刺形成）。

辨证：骨损及筋，寒湿络脉。

治法：补肾强肾，舒筋通络。

方药：熟附片12g^{（开水久煎）} ，骨碎补15g，巴戟天12g，威灵仙15g，千年健15g，地鳖虫6g，透骨草15g，川牛膝15g，黄柏10g，苍术10g，木瓜15g，鸡血藤20g，薏苡仁30g，炙甘草5g。12剂。水煎，早晚服。药渣滤尽药汁，拌醋少许，热敷足跟及小腿后肌群。

二诊（9月22日）：足跟痛明显好转，走路多时有轻微酸痛，后小腿肌群酸困消失，舌淡红，苔薄白，脉沉迟缓。上药去黄柏、薏苡仁，加伸筋草15g。7剂。水煎隔日服，药渣热敷，用法同前。

11月6日前来看胃痛，诉：足跟痛消失。

3.骨损络滞外敷案

胡某，女，48岁，住陕西省西安市西高新区。2012年7月10日初诊。

主诉：足跟疼痛3月。

现病史：足跟痛3月，右重左轻，不能久站及走远路，穿高跟鞋10余年，3月前曾在西安市某医院诊治，服西药及理疗病情不能缓解；此后遵医嘱穿平底鞋，检查足跟外观正常，无压痛，活动度良好。X线片报告：跟骨骨膜损伤；骨刺形成。舌淡红，苔薄白，脉沉细弦。

诊断：足跟痛（①足骨骨膜损伤；②骨刺形成）。

辨证：骨损络滞。

治法：散寒止痛，补肾强骨外治。

方药：自拟骨损外敷方。川乌10g，草乌10g，骨碎补20g，威灵仙20g，当归10g，地鳖虫15g，老鹳草30g，透骨草30g。6剂。每剂用纱布包，水煎，热敷足跟，每日1～2次。

二诊（7月20日）：上方热敷3剂后足跟痛消失，此后久立、远行未发生足跟痛。但患者又诉：走路时右膝关节疼痛，曾在某医院X线诊断为骨刺形成，要求外敷药治疗。方药：

骨碎补20g，威灵仙20g，川乌10g，草乌10g，伸筋草20g，透骨草20g，穿山龙20g，川牛膝15g，刘寄奴20g，川椒20g。6剂。每剂用纱布包2包，水煎，2包交替热敷右膝关节，每日早晚敷。

7月28日见患者，诉膝关节疼痛基本消失，走路过多时偶尔疼痛。

［答疑解惑］

问：肾主骨生髓，足跟痛与肾虚有关，但验案1、2补肾为何不用填精补髓药？答：不错，肾主骨生髓，骨赖髓养，但痛主寒，足跟痛为骨损寒侵，损伤肾阳，症见足跟痛不耐久立，行走时痛甚，补肾当用强肾健骨的骨碎补、续断、千年健等，如验案1、2。问：足跟痛的病机特点是什么？如何止痛？答：病机特点是肾虚骨损与寒湿凝滞并存，骨损不荣则痛，络滞不通则痛，言其止痛用药，如验案中用附片散寒止痛，索骨丹、透骨草、地鳖虫、鸡血藤通络止痛。索骨丹为秦岭草药，对风湿络滞疼痛作用好。问：验案2处方中为何用三妙散（川牛膝、黄柏、苍术）？答：此案有双下肢后腿肌群酸困，以我经验，此症状用三妙散加木瓜、鸡血藤作用好。

十七、小便失禁

肾气不固膀胱寒，固涩肾气温下元。

［辨治述要］

小便失禁是指小便失去控制而自行溺出的症状。《内经》将小便失禁与遗尿统称为“遗溺”，自明清以后分而论之。通常认为遗尿（如尿床）是在正常睡眠状态下小便不知不觉地自行排出，而小便失禁是指在意识清楚的情况下小便失去控制而自行排出。二者虽有有意识与无意识的区别，但都与肾气对膀胱所蓄尿液的约束功能失常有关。“膀胱者，州都之官，气化出焉”。肾阳的蒸化，使膀胱所蓄水液为汗、为尿；肾气的固摄，使膀胱蓄尿藏排有序。《灵枢·本经》曰：“虚则遗溺，遗溺则补。”所以，治疗小便失禁以固摄肾气、温下元为主，并根据病涉脾、涉心的不同而分别调治。

［临床验案］

1.膀胱虚寒，肾气不固案

刘某，女，45岁，陕西省咸阳市某管理局干部。2011年3月6日初诊。

主诉：咳嗽时尿失禁1月，逐渐加重2周。

现病史：1月来无明显原因咳嗽时小便失禁，跳绳时亦发生，近2周加重，走路太快时也尿失禁，平素夜尿多，每晚小便3～4次，小腹常有下坠感，精神疲惫，食后饱胀，大便正常。舌质淡有齿痕，苔薄白滑润，脉沉细弱。

诊断：小便失禁。

辨证：膀胱虚寒，肾气不固。

治法：固肾气，温膀胱，升脾气。

方药：黄芪30g，人参10g^（另煎） ，山萸肉15g，沙苑子10g，覆盆子15g，桑螵蛸10g，乌药12g，小茴香5g，升麻6g，白术15g，益智仁12g，砂仁5g^（后下） 。7剂。水煎，早晚服。

二诊（3月13日）：咳嗽及快走时失禁消失，跳绳时偶作，夜尿减少，精神差，少腹下坠感消失，食后饱胀减轻，食欲增强，舌有齿痕，质淡，苔白润，脉沉细弦。治疗有效，调整方药：上方去升麻、砂仁；加金樱子15g，12剂。水煎，早晚服。

4月5日，患者前来调治肠胃，遂问其尿失禁病情。诉：上药服6剂后尿失禁消失，夜尿1～2次。

2.脾肾阳虚，固摄失司案

曹某，女，61岁，陕西省礼泉县洪西村人。2011年4月21日初诊。

主诉：小便失禁，伴大便随之遗出6月。

现病史：6个月来，常有尿意时就要立刻如厕，否则小便即出，着急则小便失控，同时常有大便遗出，平素怯寒怕冷，夜尿多，大便稀、排之不畅，偶尔腹痛，近日又出现胃脘不适，舌淡，苔白滑，脉沉细弱。

诊断：遗尿；遗大便（大小便失禁）。

辨证：脾肾阳虚，固摄失司。

治疗：补脾固肾，涩肠止泻。

方药：熟附片12g^{（开水久煎）} ，黄芪30g，山萸肉12g，人参10g^（另煎） ，炒白术15g，沙苑子15g，覆盆子15g，金樱子15g，桑螵蛸10g，补骨脂15g，肉豆蔻10g，诃子15g，砂仁5g^（后下） ，炙甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（5月9日）：服上药后，小便能控制，小便时也不遗大便，腹痛消失，稀便好转，胃脘不适消失。舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。治疗有效，守法调药：上方去熟附子、砂仁；加炒升麻6g，五味子30g。12剂。水煎，早晚服而愈。

3.肾气不固，心窍迷阻案

姜某，男，8岁，住陕西省西安市灞桥区。2005年9月10日初诊。

主诉：尿床5年。

现病史：其母代诉：尿床5年，每周尿床2～3次，夜间父母叫醒督促解小便时迷蒙不醒，偶尔说梦话，平素多汗，饮食正常，舌淡，苔薄白，脉沉细。

诊断：遗尿（尿床）。

辨证：脾肾不固，心窍迷阻。

治法：补脾益肾，缩溺止遗。

方药：黄芪30g，龟板15g^（先煎） ，山萸肉15，人参6g^（另煎） ，茯神10g，石菖蒲10g，远志6g，乌药12g，沙苑子15g，桑螵蛸10g，覆盆子15g，益智仁12g。10剂。水煎，早晚服。

二诊（9月21日）：服上药5剂后出现尿床1次，叫醒迷蒙状消失，自己主动下床解小便，解小便时间由以前夜里2～3点延迟到5点，舌淡，苔薄白，脉沉细数。上方去远志，制成丸剂，日服生药20g，3月量。

10月25日，其母告诉：患儿尿床已愈2周，询问是否继续服药。嘱：可不服药。

［答疑解惑］

问：验案1、2、3处方中基本都有黄芪、沙苑子、山萸肉或有升麻是何用意？答：此四味药是《沈氏尊生书》中的固脬汤主药，具有补脾肾、固精气、升脾气作用，我临床所验其固摄尿液疗效好。问：验案1、3中为何用乌药，或加小茴香？答：验案1小便失禁、验案2尿失禁且都有夜尿多、小便频数，此为肾虚膀胱寒，固肾缩溺的同时配乌药、小茴香温肾散寒，助膀胱气化。问：验案3小儿尿床为什么用石菖蒲、远志？答：患儿睡中难以叫醒，为心智不足、心窍迷阻，固肾气、缩尿液的同时配有人参、茯神、石菖蒲、远志补心智、开心窍，取得显著疗效。

十八、烘热多汗

精血亏损虚热盛，滋阴潜阳安心神。

［辨治述要］

烘热多汗是指一过性全身发热、汗出，或伴有寐中出汗的病症。中医无此病名，但此症在临床中多见，是妇女更年期综合征的典型症状。中医认为，妇女“七七”之后“天癸竭”，先天精竭是妇女这一年龄段不可逆转的生理性过渡期。在这一时期，机体处在天癸竭止（月经停止），“阴平阳秘”的生理状态失于平衡，临床比较典型的症状是烘热、多汗等。

肝肾精血是维系妇女“天癸”的物质基础，当“七七”之后肝肾精血渐亏，天癸竭止，阴阳失衡，“阴虚生内热”，便见烘热；“汗为心之液”，心气浮越，汗液外泄则多汗、心烦失眠，心虚肝郁则焦虑不安。治当滋肾阴，清虚热，敛心阴为主。伴心烦、失眠、焦虑不安者，则平肝阳、补心气。

［临床验案］

1.阴虚火旺，心肝阳亢案

张某，女，51岁，陕西省咸阳市某集团退休职工。2011年2月10日初诊。

主诉：烘热多汗2年余，加重半年。

现病史：2年来常出现一过性烘热，烘热之后随即汗出，近半年逐渐加重，并伴有盗汗，心烦，失眠，焦虑不安，情绪低落，不可名状的焦虑欲哭，多处治疗效果不显。口干思饮，精神疲惫，食欲差，舌淡舌尖红，苔薄黄，脉沉细弦。

诊断：烘热多汗（更年期综合征）。

辨证：阴虚火旺，心肝阳亢。

治法：滋阴降火，平肝解郁。

方药：鳖甲15g^（先煎） ，山萸肉10g，女贞子12g，知母12g，黄柏10g，丹皮10g，地骨皮15g，酸枣仁15g，煅牡蛎30g^（先煎） ，补骨脂15g，白蒺藜15g，合欢皮15g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（2月18日）：烘热多汗减轻，盗汗减少，焦虑不安消失，但与常人相比出汗仍多，少寐，舌红，苔薄黄，脉沉细弦数。治疗有效，调整方药：上方去女贞子、合欢花；加五倍子10g，浮小麦30g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（3月2日）：烘热盗汗消失，自汗减少，心情好转。舌红，苔薄白，脉沉细弦。继用上方7剂，隔日服，以巩固疗效。

2.阴虚内热，卫阳不固案

周某，女，55岁，住陕西省西安市某小区。2011年7月20日初诊。

主诉：烘热多汗2年，加重2月。

现病史：2年来常感烘热、多汗，且白天、夜间出汗多，失眠多梦，近2月来烘热加重，汗出如水，浸湿衣被，颜面发热。患者体胖，前额布满汗珠，手心汗多，失眠心烦，颜面潮红，舌红嫩，苔薄黄，脉沉细数。

诊断：烘热多汗（更年期综合征）。

辨证：阴虚内热，卫阳不固。

治法：滋阴清热，敛汗固表。

方药：龟板15g^（先煎） ，山萸肉15g，知母12g，黄柏10g，黄芪30g，生地黄15g，黄芩10g，煅牡蛎30g^（先煎） ，麻黄根10g，五倍子6g，浮小麦30g，酸枣仁15g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（7月27日）：烘热减轻，出汗减少，仅在活动量大时出汗，偶尔手足心热，心悸失眠，自觉体内火盛，大便稍干，舌红，脉细数。调整方药：

鳖甲15g^（先煎） ，山萸肉15g，知母15g，黄柏10g，生地黄15g，地骨皮15g，栀子10g，酸枣仁15g，生牡蛎30g^（先煎） ，五味子15g，五倍子6g，滑石30g，甘草6g。6剂。水煎，早晚服。

三诊（8月4日）：烘热多汗消失，平时出汗正常，唯感颜面热，时有心悸气短，舌红，苔薄白，脉沉细数。予生脉饮加红景天10g，鳖甲15g^（先煎） ，生地黄10g，知母12g。6剂调治而愈。

3.热伏阴分，心肺阳亢案

吴某，女，58岁，陕西省西安市某研究所职工。2013年3月16日初诊。

主诉：烘热多汗、骨蒸潮热2年，加重半年。

现病史：近2年来有一过性烘热，热过出汗，受惊烘热多汗明显，颜面发热，手足心热，夜间潮热，有骨蒸感，心烦，头晕，困倦乏力。近半年上述症状加重。患者形体消瘦，颜面泛红，舌红，少苔，脉沉细数。有高血压病史。

诊断：烘热多汗（更年期综合征）。

辨证：热伏阴分，心肝阳亢。

治法：滋阴透热，平肝敛汗。

方药：鳖甲20g^（先煎） ，青蒿10g，地骨皮15g，丹皮12g，知母15g，生地黄15g，秦艽10g，银柴胡10g，煅牡蛎30g^（先煎） ，酸枣仁15，五味子15g，白蒺藜15g。14剂。水煎，早晚服。

二诊（4月1日）：烘热多汗、骨蒸潮热消失，平素出汗减少，颜面热、头晕好转，但口干思饮，失眠多梦，食欲不振，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。上方去青蒿、丹皮、秦艽、银柴胡、煅牡蛎；加山萸肉15g，麦冬12g，石斛12g，焦三仙各12g。14剂。水煎，早晚服。

1月后，患者陪别人前来看病，诉：自己烘热多汗消失，骨蒸潮热未出现。

［答疑解惑］

问：烘热多汗的病机特征是什么？答：肝肾精血渐少，内生虚火浮越，机体处于“阴平阳秘”失稳状态。问：治疗用药要点是什么？答：滋其阴而潜其阳，清其热而敛其汗。3例验案基本用鳖甲、山萸肉等滋阴而潜阳，配知母、地骨皮、丹皮清虚火浮越。阴虚相火内扰配黄柏、知母泻火坚阴；潜阳敛汗用煅牡蛎，敛心气止汗用五味子、酸枣仁。验案2汗出如水，再配五倍子、麻黄根止汗重品。问：前人有“丹皮除无汗之骨蒸，地骨皮除有汗之骨蒸”之说，您如何用？答：临床没有如此严格区分，在治阴虚发热时，不论有汗或无汗，两者常联合同用。问：验案2二诊为何用六一散？答：此案暑天发病，暑湿内伏阴分兼清暑退热更有效。问：验案1为何配用酸枣仁、白蒺藜、合欢花？答：验案1有焦虑欲哭状，用此三味药清心平肝，解郁抗焦虑。

十九、汗　证

营卫失和阳热旺，敛汗潜阳调营卫。

［辨治述要］

汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固引起汗液外泄失常的病证。根据临床表现可分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗等。汗为心之液，出汗多为心阳不能内潜，但也与其他脏腑有关。如《素问·经脉别论》曰：“惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。”汗证尤其与肝肺两脏最相关，“营分开合，肝司之；卫分开合，肺主之”，也就是说，肝主营分开合，肺主卫分开合，如果营卫的任何一方亏虚，就会表现出自汗、盗汗。一般来说，自汗多为卫阳虚，卫气有所不固，治以益气、固表、止汗；盗汗多为阴精虚，营阴有所不藏，治以清热、养阴、潜阳。但临证中卫气虚与阴精虚相关联，故常营卫相兼治，只是根据自汗、盗汗的不同，治疗有所侧重而已。

验案举例

1.气阴两虚，卫表不固案

李某，女，74岁，陕西省西安市某公司退休职工。2014年1月14日初诊。

主诉：出汗多，昼夜汗出2年。

现病史：平素汗多，动则汗出，近2年出汗加重，不分昼夜，天热时出汗淋漓不止，入冬时出汗常湿衣被，近期兼有口干苦。舌红，苔薄，脉沉细数。

诊断：自汗、盗汗。

辨证：气阴两虚，卫表不固。

治法：滋阴潜阳，固表止汗。

方药：黄芪30g，白术15g，龟板15g^（先煎） ，山萸肉15g，黄柏10g，知母12g，煅龙骨30g^（先煎） ，煅牡蛎30g^（先煎） ，五倍子6g，五味子15g，麻黄根20g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（1月21日）：自汗明显减少，基本如常人出汗，盗汗消失。舌淡，苔薄白。上方6剂，水煎隔日服，巩固疗效。

2.相火内热，心阳不潜案

高某，男，34岁，陕西省西安市某企业职工。2013年10月15日初诊。

主诉：盗汗半年余，加重2月。

现病史：半年以来睡中多汗，醒后汗止，近2月睡眠中汗出如水淋，浸湿衣被，醒后汗止，白天精力不济，下肢困倦。舌红，苔薄白，脉沉细数。

诊断：盗汗。

辨证：相火内动，心阳不潜。

治法：滋阴清热，潜阳止汗。

方药：制龟板20g^（先煎） ，山萸肉15g，知母12g，黄柏10g，煅龙骨30g^（先煎） ，煅牡蛎30g^（先煎） ，五味子15g，酸枣仁15g，浮小麦30g，川牛膝10g。10剂。水煎，早晚服。

二诊（2月4日）：盗汗停止，精神好转，困倦消失。夜寐多梦，舌红，苔薄黄，脉沉细数。用枕中丹化裁治多梦。

方药：生晒参10g，龟板15g^（先煎） ，煅龙骨30g^（先煎） ，煅牡蛎30g^（先煎） ，茯神15g，酸枣仁15g，石菖蒲10g，远志10g，柏子仁12。7剂。水煎，早晚服，调治而愈。

3.阴虚内热，卫阳不固案

刘某，男，42岁，陕西省西安市临潼斜口乡人。2012年5月12日初诊。

主诉：出汗多，昼夜出汗3年。

现病史：近3年出汗多，白天活动时面额出汗如水珠，夜间睡后也出汗，醒后出汗稍停止，颜面赤热，心烦少寐，精力疲惫，大便干，小便黄。舌红，苔黄，脉沉细数。

诊断：自汗、盗汗。

辨证：阴虚内热，卫阳不固。

治法：滋阴清热，固表止汗。

方药：当归六黄汤化裁：当归12g，生地黄15g，熟地黄15g，黄芩10g，黄柏10g，黄连6g，黄芪30g，龟板20g^（先煎） ，麻黄根20g，煅牡蛎30g^（先煎） ，五倍子6g。10剂。水煎，早晚服。

二诊（5月26日）：自汗明显减少，盗汗停止，颜面发热消失，舌红，苔薄黄，脉沉细数。上方去黄芩、五倍子。7剂。水煎，早晚服。

7月15日，患者前来调理不思饮食，诉：自汗、盗汗停止。

4.卫表不固，营卫不和案

杨某，女，陕西省西安市某企业职工。2013年9月6日初诊。

主诉：产后3月，恶风、出汗不止。

现病史：生完小孩后3月，恶风、出汗多，稍活动即出汗，前额、前胸、手心出汗不止，出户外则恶风，食欲差，偶恶心。舌淡，苔白，脉沉细弱。

诊断：自汗。

辨证：卫表不固，营卫不和。

治法：益气固表，调和营卫。

方药：黄芪30g，白术15g，白芍15g，桂枝10g，当归12g，麻黄根20g，五味子15g，煅牡蛎30g^（先煎） ，砂仁5g^（后下） ，陈皮10g，生姜3片，大枣4枚，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（9月13日）：出汗停止，恶风消失，食欲增强，可出门到户外活动，但手心仍多汗。五倍子250g，粉碎，少许撒手心，搓手。

［答疑解惑］

问：一般说自汗多为卫阳虚，卫气不固；盗汗多为阴精虚，营液不藏。您验案1、3中为何都用益气固表的黄芪、白术？验案1、2中都用滋阴潜阳的龟板、山萸肉？答：卫气不固于外的自汗，也与阴精不藏于内有关；营气不密于内的盗汗，也与卫气不固于外有关，故验案1、2的自汗、盗汗两类药相兼用之。问：为什么验案中不论自汗还是盗汗，基本配有煅牡蛎、麻黄根、五味子、五倍子等？答：以上四味是敛汗的关键药，牡蛎敛汗可潜阳，麻黄根止虚汗之力较强，五味子敛汗兼可滋肾，五倍子敛汗治虚热。问：验案3用当归六黄汤治自汗、盗汗，为何“三黄”皆用？不怕苦寒伤阴吗？答：此案自汗、盗汗有颜面发热、心烦等内热之症，故滋阴当兼清热，李时珍说：“当归六黄汤加麻黄根治盗汗甚捷。”方中“三黄”清热，又有养阴药生、熟地黄，不虑其伤阴。问：验案4产后体虚多汗为何调营卫？答：汗为心液，患者产后体虚多汗，心阴受损，营液外泄，又有恶风，典型的营卫不和，故用桂枝汤配益气敛汗药而愈。

二十、乳中结核

肝气郁痰瘀凝，软坚散结调气机。

［辨治述要］

乳中结核是指乳房有大小不等的结块，状如核仁，推之可动的症状。《外科启玄》中称为“乳核”，《医宗金鉴·心法要诀》中称“乳结核”，云：“乳中结核梅李形，按之不移色不红，时时隐痛劳岩渐，证由肝脾郁结成。”乳中结核包括现代医学的多发性乳腺纤维瘤及乳腺增生症。多发性乳腺纤维瘤是乳腺的良性肿瘤，其发生与雌性激素的刺激有关；乳腺增生症是指乳腺上皮和纤维组织增生，其发病原因主要是由于内分泌激素失调有关。二者通过乳腺X线、超声检查可明确诊断。

中医认为，乳为肝经循行之处，本病的发生多与肝失疏泄有关，也涉及脾胃升降失常。多因情志不舒致肝气郁结，日久气滞血瘀，湿聚成痰，痰与瘀凝成结核而发病。治疗以疏肝软坚散结为主，并根据乳房疼痛与月经失调、失眠、心烦等相关性，配以相应的通络止痛、疏肝调经、安神定志药物。

［临床验案］

1.痰气凝结（乳腺纤维瘤）案

王某，女，26岁，陕西省西安市某设计院人员。2011年8月16日初诊。

主诉：多发性乳腺纤维瘤术后复发6月。

现病史：8年前发现右侧乳房有多个圆形、卵圆形硬核，遂去西安市诊治，经钼靶X线片及穿刺诊断为多发性乳腺纤维瘤，随即施行手术治疗，术后6月复发，之后又进行了4次手术。现第4次手术后6月，右侧乳房又出现多个硬核，仅有轻微胀感，与月经周期无关，易生气，失眠多梦，夜间手足心热。B超检查报告：多发性乳腺纤维瘤。查：右侧乳房见有5处手术瘢痕，乳房上侧、外侧可见3个1.5cm左右圆形、卵圆形结块，边界清楚，活动度良好，质地韧实，无触痛。舌红，苔薄黄，脉弦。

诊断：乳中结核（多发性乳腺纤维瘤）。

辨证：痰气凝结，气机失调。

治法：软坚散结，疏肝破气。

方药：醋鳖甲15g^（先煎） ，夏枯草15g，瓜蒌12g，枳壳15g，荔枝核15g，橘核15g，莪术15g，生牡蛎30g^（先煎） ，海藻15g，昆布12g，炮穿山甲4g^（研冲） 。12剂。水煎，早晚服。

二诊（9月13日）：乳房胀痛感消失，但夜间手足心热，困倦，易疲劳，失眠多梦，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。治法：软坚散结，滋阴清热。方药：

醋鳖甲15g^（先煎） ，丹皮10g，青皮10g，瓜蒌12g，夏枯草15g，荔枝核15g，橘核15g，生牡蛎30g^（先煎） ，海藻15g，昆布15g，土贝母15g，石菖蒲10g，远志6g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（9月27日）：夜间手足心热消失，睡眠好转，右胁下偶有胀感，乳房无异常感觉，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。守法治疗，调整方药：

醋鳖甲15g^（先煎） ，生牡蛎30g^（先煎） ，夏枯草15g，瓜蒌12g，枳壳15g，柴胡10g，荔枝核15g，橘核15g，山慈菇12g，海蛤壳30g，土贝母15g，白芍12g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

四诊（11月15日）：2天前B超检查报告：未见异常。询问是否还需用药。嘱：上药7剂，隔日服14天后停药。

2.肝郁痰结（乳腺增生）案

李某，女，38岁，陕西省西安市某企业职工。2012年4月30日初诊。

主诉：月经前期双侧乳房胀感不适，疼痛1年。

现病史：1年前双侧乳房胀感，左轻右重，有压痛，月经前期疼痛明显，自扪有块状结。平时爱生气，心烦易怒，月经常先后不定期。在西安市等医院诊治，经钼靶X线及超声检查诊断为双侧束性乳腺增生。曾服乳癖消、平消片等药疗效不显，近期因“生气”疼痛加重，失眠多梦，舌淡红，苔薄白，脉沉细弦。

诊断：乳中结核（乳腺增生症）。

辨证：肝郁气滞，痰瘀凝结。

治法：疏肝解郁，化痰通络。

方药：柴胡10g，郁金15g，香附10g，枳壳15g，青皮15g，当归12g，瓜蒌12g，海蛤粉30g^（包煎） ，川贝母4g^（研冲） ，夏枯草20g，乳香10g，没药10g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（5月7日）：双侧乳房疼痛缓解、压痛减轻，心烦失眠消失，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。治疗大法不变，调整方药：前方去青皮、瓜蒌、没药；加生牡蛎30g^（先煎） ，荔枝核30g，橘核30g，炮穿山甲5g^（研冲） 。12剂。水煎，早晚服，先服6剂，停药2天后继服。

三诊（5月23日）：服药6剂，月经来潮，经期停药3天，经前乳房疼痛未出现，乳房结块变软、压痛消失。舌红，苔薄白，脉沉弦。B超检查未报告乳腺增生。

3.痰气凝结（乳腺增生）案

吴某，女，35岁，住陕西省咸阳市某小区。2011年9月13日初诊。

主诉：双侧乳腺结块3年。

现病史：3年来，每逢经前期两侧乳房胀痛，经期及经期过后疼痛减缓，自扪乳房有条索状结块，左轻右重。心烦少寐，1月前红外线扫描报告：双侧乳腺多发增生。舌红，苔薄白，脉沉弦带滑。

诊断：乳中结核（乳腺增生）。

辨证：痰结气滞。

治法：化痰散结，疏肝理气。

方药：浙贝母15g，夏枯草15g，荔枝核15g，橘核15g，郁金15g，柴胡10g，当归12g，川楝子12g，枳壳15g，丝瓜络30g，漏芦10g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（9月20日）：乳腺胀痛明显减轻，自扪结块变小，心烦好转，舌红，苔薄黄，脉弦数。上方去郁金，加炮穿山甲5g^（研冲） 。12剂。水煎，早晚服，服6剂后停药2天，继服6剂。

三诊（10月4日）：乳房胀痛消失，红外线扫描报告：右侧乳腺增生消失，左侧仅有1个0.6～1.1cm增生。上方继用7剂，嘱：月经来潮前一周服用。

［答疑解惑］

问：您说乳中结核多为痰气凝结成核，验案中您的辨治思路与用药如何体现？答：其一、由于痰生于气，故欲消其痰，必先破气，破气者以疏肝气为主，如验案中常出现的疏肝破气药枳壳、青皮、荔枝核、橘核与化痰药瓜蒌、贝母、海蛤壳相配，痰气并治。尤其是瓜蒌宽胸化痰，枳壳宽胸理气，二者皆走胸达病所，荔枝核、橘核行气散结。其二、由于痰气凝结成核，欲散其结，必先软其坚，故3个验案处方中基本都有鳖甲、夏枯草、生牡蛎、海藻、昆布等软坚散结药。其三、由于痰结成核必有肝络瘀滞，消软其核必通其络，故3个验案中都有穿山甲通肝络。问：多发性乳腺纤维瘤与乳腺增生症的治疗用药有何不同？答：乳腺增生症的疼痛明显，且疼痛与月经周期有关，故验案2、3中都配有柴胡、当归等调理月经药；验案2配乳香、没药等行气通络止痛。多发性乳腺纤维瘤的乳房常无感觉，或仅有轻微压痛或胀痛，且与月经周期无关，治疗不用调经及止痛药，如验案1有失眠多梦，故配石菖蒲、远志安神定志。

二十一、带　下

湿浸带脉关肝脾，白带治脾黄治热；

赤白带下兼治肝，带下清稀固肾气。

［辨治述要］

带下是指妇女阴道黏液增多，绵绵如带的病症。带下的性状不一，临床有白带、黄带、赤带、赤白带、五色带之分，但总为湿邪浸淫带脉所致，其发病与脾虚及肝郁有关。脾主湿，脾固摄精气，脾湿盛而精不守，湿浊浸淫带脉则发带下；妇女“以肝为用”，故带下又与肝郁有关，如《妇科经纶·带下门》指出：“白带多见脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为气血，而下白滑之物。”治疗白带当补健脾气，除湿止带，或兼疏理肝气；黄带多缘脾湿浸淫带脉，湿化热郁，移浊下流，在健脾的同时重在清热除湿；赤白带下，“白为气虚，赤为有火”（《女科经纶·带下门》），治以健脾益气，兼疏泄肝胆郁火；带下日久多及肾虚，肾不固精带下清稀，常并见腰痛，治当补肾固涩精气；五色带可见于子宫或子宫颈恶性病变，当有所警惕，以明确诊断、治原发病为要。

［临床验案］

1.脾虚寒湿带下案

魏某，女，29岁，陕西省咸阳市某公司职员。2012年3月11日初诊。

主诉：白带量多伴腰痛月余。

现病史：1月来白带清稀量多，常湿内裤，无异味，无阴痒；腰酸困，月经量多，平素困倦乏力，偶尔头晕，舌淡红，苔白，脉沉细弦。

诊断：带下（白带）。

辨证：脾虚湿注，带脉不固。

治法：补脾燥湿，除湿止带。

方药：生晒参10g，白术15g，苍术10g，炒山药15g，鹿角霜15g，炒川断15g，乌贼骨20g，车前子15g^（包煎） ，荆芥穗10g，白芷10g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（3月18日）：服上药7剂后白带消失，腰酸困减轻，月经量减少，困倦乏力，舌淡红，苔白，脉沉细弦。上方去苍术、白芷；加续断12g，黄芪30g。7剂。巩固疗效。

2.脾肾阳虚，带脉不守案

赵某，女，42岁，陕西省咸阳市某中学教师。2011年8月10日初诊。

主诉：白带多、清稀如水半年。

现病史：半年来白带清稀如水，常湿内裤，无异味；腰酸困，小腹冷，头晕乏力，小便清长，月经量少色淡，形体虚羸，消瘦，面色萎黄，舌淡，苔滑润，脉沉细弱。

诊断：带下（白带）。

辨证：脾肾阳虚，带脉失守。

治法：健脾温肾，除湿止带。

方药：人参10g^（另煎） ，黄芪20g，炒山药15g，白术15g，鹿角霜15g，乌贼骨15g，菟丝子10g，沙苑子15g，巴戟天10g，荆芥穗6g，升麻6g，车前子15g^（包煎） 。7剂。水煎，早晚服。

二诊（8月17日）：白带量减少，水样带下消失，腰酸困、小腹冷减轻，精神好转，舌淡，苔白润，脉沉细弱。治疗有效，医不更法。调整方药：上方去人参，加炒补骨脂12g。继服7剂。水煎，早晚服，巩固疗效。

3.肝郁脾湿带下案

王某，女，26岁，已婚，陕西省富平县元陵村人。2011年10月5日初诊。

主诉：白带量多、夹杂赤色2月。

现病史：半年来心情郁闷，失眠多梦，白带多，近2月来白带夹有赤色连绵不绝，稠黏腥臭，月经先后不定期，少腹胀痛，心烦易怒，头晕，失眠，大便不畅。舌红，苔黄，脉弦滑。

诊断：带下（赤白带下）。

辨证：肝郁化火，湿浊下流。

治法：疏肝泻火，清利湿热。

方药：柴胡10g，当归12g，炮姜10g，白芍12g，黄柏12g，椿根皮15g，丹皮10g，栀子10g，白术15g，炒山药15g，车前子15g^（包煎） ，炙甘草5g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（10月19日）：赤白带消失，失眠多梦，不思饮食，月经逾期未至，舌红，苔薄黄，脉弦数。治疗转入调理月经，安神定志。方用丹栀逍遥散，加白蒺藜15g，石菖蒲10g，远志6g，刘寄奴15g，川牛膝15g，川芎15g。7剂。水煎，早晚服。巩固疗效。

4.脾虚湿热带下案

杨某，女，40岁，住陕西省西安市某小区。2012年9月11日初诊。

主诉：白带间夹黄带3月，伴阴痒。

现病史：近3月白带量多，间夹黄带，阴部瘙痒，经西医诊治及用阴道栓剂皆作用不显，月经正常，头晕，困倦乏力，不思饮食，脱发明显，嗜卧多梦，口干，不思饮食。白带化验报告：霉菌性滴虫性阴道炎。舌红，苔薄白，脉沉细数。

诊断：①带下病；②脱发（霉菌性滴虫性阴道炎）。

辨证：脾气虚弱，湿浊化热。

治法：补脾除湿，止带止痒。

方药：黄芪30g，生晒参10g，白术15g，苍术10g，白芍15g，炒山药20g，鹿角霜15g，乌贼骨15g，椿根皮15g，白鲜皮15g，地肤子10g，炙甘草5g。7剂，水煎，早晚服。

二诊（9月28日）：服上药后带下完全消失，偶尔阴痒，头晕，困倦乏力好转，脱发改善不明显，头皮油脂大、瘙痒。舌淡红，苔薄白，脉沉细数。辨证：血虚肾亏，皮络湿盛。治法：滋肾补血，宣散皮络。内服方药：

当归10g，女贞子15g，旱莲草15g，桑椹子30g，合欢皮20g，侧柏叶15g，辛夷6g，白芷10g，苍术10g。10剂。水煎服，隔日1剂。

外用自拟除湿止痒方：白鲜皮12g，蛇床子20g，地肤子20g，椿根皮20g，苦楝皮20g。6剂。每剂水煎熏洗阴部，每日1～2次。

三诊（10月8日）：带下、阴痒消失，脱发明显减少，头皮痒消失，睡眠好转，始有精神，饮食正常，舌红，苔薄黄，脉沉细数。上方继服7剂，巩固疗效。

［答疑解惑］

问：您说带下病总为湿侵带脉，移浊下流为患，但验案1、2处方中为何多处用鹿角霜、炒川断、菟丝子、沙苑子等补肾药？答：《女科经纶·带下方》曰：“人身带脉，统摄一身无形之水，下焦肾气虚损，带脉漏下。”可见肾气在固摄带脉中占有重要地位。验案1、2带下清稀如水为肾不固精，故在健脾除湿的同时配上药补肾固涩精气，收湿止带。问：辨治带下用药有何体会？答：一是补脾必先除湿，用人参（或党参）、山药补脾气的同时配用白术、苍术、车前子除脾湿，尤其是山药补脾兼固精，我最常用。二是除湿尤重升提，如《女科经纶》中引缪仲淳语：“白带多是脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血而下白滑之物，皆由肝木郁脾土使然，法当升提肝气，辅助脾元。”验案1、2中都有荆芥穗或升麻即是此意。问：赤白带下如何治疗？答：根据赵养葵“白为气虚，赤为有火”之论，补脾气而兼清火热，火多源于肝热，如验案3中配丹皮、栀子清肝火而赤白带下愈。问：验案3为何用炮姜？答：炮姜、白芍、春根皮、黄柏为愈带丸的组成，用于赤白带下，验案3即以愈带丸为底方加味。

二十二、口　臭

脾胃积热上熏口，清化脾湿消食积。

［辨治述要］

口臭是指口中出气自觉臭秽或他人所闻而言。历代文献对本病的记载有“腥臭”“口中臭”“口气秽恶”等不同的描述。口臭多因脾胃积热上熏于口而致，证有湿热、食积、胃热之别，湿热口臭多兼有口苦、苔黄腻；食积口臭多为口气热臭兼嗳腐，胃热口臭多伴口渴或口舌生疮，临床以两证以上相兼者居多。治疗总以化湿热、和脾胃为主。此外，临床中湿热、食积、胃热证候不明了，而仅见口臭者亦不少，多为湿浊所致，如《景岳全书》所云“亦犹阴湿留垢而臭”，治以健脾化湿浊。

［临床验案］

1.湿浊熏蒸口臭案

徐某，男，31岁，陕西省西安市某公司职工。2010年7月18日初诊。

主诉：口臭伴口黏腻3月。

现病史：近3月来，自觉口中黏腻有臭感，家人指责口气难闻，服用西药、中药不少，但口臭难除，饮食正常，体型偏胖，舌淡，苔薄白腻，脉濡缓。

诊断：口臭。

辨证：受景岳“阴湿留垢而臭”启发，从湿浊熏蒸辨证。

治法：除湿健脾。

方药：苍术10g，白术15g，陈皮10g，砂仁5g^（后下） ，草果15g，佩兰10g，白豆蔻5g（^后下） ，香薷6g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（7月26日）：口臭、口中黏腻感消失，家人也言未闻及口臭味，但胃脘胀、食欲不振，要求调理。用香砂六君子汤调治而愈。

2.胃肠积热口臭案

吴某，女，38岁，陕西省西安市某酒店职工。2011年7月6日初诊。

主诉：口气热臭伴牙龈赤烂半月。

现病史：半月以来，自觉口气热臭，影响与人交流，偶尔嗳腐，牙龈赤烂，大便干，心烦。舌红，苔黄腻，脉滑数。

诊断：口臭。

辨证：胃肠积热，上熏于口。

治法：清胃消食，化湿除臭。

方药：黄连6g，石膏30g，知母12g，生大黄10g^（后下） ，焦三仙各12g，白豆蔻5g^（后下） ，佩兰10g，香薷10g。6剂。水煎，早晚服。另取草果18枚，佩兰60g，分六份泡水喝，每日1次，每次一份。

二诊（7月15日）：服上方后口臭消失，大便通畅。遵医嘱泡服草果、佩兰1周，口臭未出现。

3.阳虚湿浊口臭案

刘某，女，67岁，陕西省咸阳市秦都区马庄镇人。2011年5月10日初诊。

主诉：口气臭，纳呆恶心20余天。

现病史：患糖尿病10余年，间断服用降糖药（药名不详），常感困倦乏力，尿多，口干口渴，近20余天来口臭，恶心，呕吐，食欲减退，嗜睡，全身皮肤瘙痒，四肢不温，在陕西某三甲医院住院，诊断为糖尿病酮症酸中毒，治疗两周后食欲有所改善，恶心呕吐减少，尿量减少，但口臭未除。请中医会诊，见检查报告单：空腹血糖测定：8.2mmol/L，尿糖（ ），尿比重1.042，尿蛋白（ ），酮体：阳性。诊脉时患者口气秽臭熏人。舌红，苔白腻，脉濡缓。

诊断：①消渴；②口臭（糖尿病酮症酸中毒）。

辨证：脾肾阳虚，湿浊上熏。

治法：温脾肾，化湿浊，宣气机。

方药：附子10g^{（开水久煎）} ，肉桂10g，淫羊藿10g，黄连8g，石菖蒲10g，天花粉15g，砂仁5g^（后下） ，苍术10g，草果10g，佩兰10g，藿香10g，生大黄10g^（后下） ，地肤子12g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（5月17日）：口臭、恶心消失，切诊时未闻到口中呼出臭味，嗜睡好转，脘胀减轻，大便稀，始有精神，主动下床活动，舌红，苔白，脉沉细缓。调整方药：上方去藿香、生大黄，加人参10g^（另煎） ，益智仁10g。12剂。水煎，早晚服，巩固疗效。

［答疑解惑］

问：口臭多为脾胃积热上熏于口，验案中您是怎样梳理证候的？答：先辨湿之寒热，再辨积之有无，湿以脾胃湿热熏蒸居多，也有湿浊留垢熏蒸于口，如验案1口臭，兼见口中黏、苔白腻，乃湿浊留垢熏蒸于口所致；验案2口气热臭兼见嗳腐、大便干，为胃肠积热所致；验案3糖尿病口臭兼纳呆、恶心，为脾肾阳虚不化浊所致。问：化湿治口臭用药经验如何？答：我的体会有两点：其一，不论湿浊还是湿热口臭都用草果、苍术、白豆蔻、佩兰化湿浊药。其二，治口臭“以香治臭”，如用香薷、藿香气香之品以治臭，无恶心用香薷，有恶心用藿香，苔腻用草果可化，口中有甜味用佩兰可除。

二十三、口唇肿裂

脾经伏火胃阴亏，清泻脾火滋胃阴。

［辨治述要］

口唇肿裂是指口唇肿胀、燥裂的病症。《证治准绳》称为“唇肿裂”，《张氏医通·唇》中有“唇裂”“唇燥裂”之名。“脾开窍于口”，唇为脾之外候，足阳明胃经挟口环唇，故口唇肿裂与脾胃有关。其证有虚实之辨，实证因脾经伏火而致，虚证由胃阴虚炎旺而成。《张氏医通·卷八》云：“风客于脾经，唇燥裂无色。”《望诊遵经·诊唇形容条目》曰：“唇焦者，脾蒸也；下唇焦者，小肠蒸也。热病口燥唇焦者，病在脾也；唇焦枯无泽者，脾热也。”凡热病积热伤阴、五志过极化火，皆可引发脾经伏火，火伤胃阴而发口唇肿裂。脾胃伏火伤阴，唇失滋养，兼有胃阴虚，而胃阴虚阳明土燥，积热可引发脾经伏火，见口唇肿胀干唇、口干多饮，或大便秘结。故治疗脾经伏火的同时，要兼养胃阴；对胃阴不足之口唇红肿干裂、虚烦少寐者，在滋胃阴的同时，要兼清脾经伏火。

［临床验案］

1.胃阴虚，脾伏火案

朱某，女，42岁，陕西省西安市某中学教师。2011年7月24日初诊。

主诉：口唇红肿疼痛2周。

现病史：2周来，口唇干裂疼痛，逐渐红肿，进食、饮水时疼痛加重，曾在多家医院诊治，诊断为口唇炎，用西药后效果不明显。近1周肿胀疼痛加重，进食疼甚，夜卧不安，大便稍干，小便黄。刻下：口唇红肿，有干裂纹，舌红，少苔，脉沉细数。

诊断：口唇肿裂（口唇炎）。

辨证：胃阴不足，脾经伏火。

治法：滋养胃阴，清散脾火。

方药：麦冬10g，生地黄12g，石斛15g，知母15g，石膏30g，栀子10g，藿香叶15g，防风20g，甘草15g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（8月2日）：服上药后口唇肿胀减轻，但唇色红润，仍沾水疼痛，舌红，少苔，脉沉细数。调整方药：

生地黄12g，麦冬10g，知母12g，栀子10g，山慈菇15g，川牛膝12g，藿香叶10g，防风15g，升麻6g，丹皮12g，甘草4g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（8月12日）：口唇肿胀消失，但仍红嫩疼痛，口稍干，大便正常，舌红，少苔。治以滋胃清热为主。调整方药：

生地黄15g，玄参15g，栀子10g，知母12g，天花粉15g，丹皮10g，赤芍15g，升麻6g，大青叶10g，甘草5g。6剂而愈。

2.脾经热，心火旺案

刘某，男，55岁，陕西省武功县薛固乡人。2010年6月4日初诊。

主诉：口唇肿胀，伴口舌生疮1月。

现病史：1月前饮酒后出现口唇肿胀，胃脘饱胀，嘈杂不适；继之口舌生疮，口干热臭，大便干。查胃镜报告示：浅表性胃炎伴糜烂。中西药治疗效果不佳。现见：口唇红肿干裂，口腔及舌有多处溃疡面，舌红，苔黄腻少津，脉沉细数。

诊断：口唇肿裂；口疮（①口唇炎；②口腔溃疡）。

辨证：脾胃伏火，心络有热。

治法：清散伏火，兼清心火。

方药：藿香叶15g，栀子10g，石膏30g，防风12g，玄参12g，生地黄12g，知母12g，黄连6g，黄柏10g，竹叶10g，枇杷叶10g，甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（6月13日）：口唇肿胀消失，口腔溃疡疼痛减轻，胃脘偶有嘈杂不适，反酸，大便稍干，舌红，苔薄黄，脉沉细缓。转入治胃，从肝胃郁热，胃阴不足辨证。方药：

太子参15g，麦冬10g，石斛12g，吴茱萸4g，黄连6g，刺猬皮15g，知母12g，生大黄10g^（后下） ，竹叶10g，甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（6月29日）：口舌生疮好转，偶有胃脘嘈杂，反酸消失，大便正常舌红，苔薄黄，脉沉细弦。上方去大黄，加白豆蔻5g^（后下） 。7剂而愈。

3.胃阴虚，脾伏火案

高某，男，70岁，住陕西省咸阳市某小区。2012年7月5日初诊。

主诉：口唇干裂起皮3月。

现病史：3月来无明显诱因出现口唇干裂起皮、疼痛，每1～2天唇起干皮1次，撕掉出血、皮退后又起，口干，纳差，大便正常，多处求医，服用西药、中药无效。近1周上下唇红肿干裂，有翘起干皮，四肢、背部皮肤痒。舌红，苔白，脉沉细弦。

诊断：口唇肿裂（口唇炎）。

辨证：胃阴不足，脾经伏火，兼风窜肢体。

治法：滋阴清热，发散伏火，兼祛风止痒。

方药：玄参15g，麦冬12g，石膏30g，知母12g，藿香叶10g，防风12g，栀子10g，桑叶12g，白鲜皮12g，蝉衣3g，甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（7月12日）：口唇干裂起皮消失，口稍干。诉：有高血压病史，近日头昏明显，要求调理。测血压：155/92mmHg，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。治疗转入滋养胃阴，平肝潜阳。方药：

太子参15g，麦冬10g，石斛12g，天麻10g，钩藤15g^（后下） ，菊花10g，泽泻15g，夏枯草12g，白蒺藜15g，决明子15g，白芍15g，豨莶草15g，炒莱菔子15g。7剂。水煎，早晚服。转入高血压病治疗。

［答疑解惑］

问：口唇肿胀与脏腑如何联系？答：依据唇为脾之外候，足阳明胃经挟口环唇，口唇肿胀干裂，病在脾胃经，脾经伏火而胃阴多伤，用药不离清脾胃伏火而养胃阴，如3例验案都有泻黄散与养胃阴药相配，但清伏火与养胃阴治之有偏重。问：虚实证候如何辨识？答：脾胃伏火实证起病快，口唇肿胀明显，干裂不甚，常伴有口气热臭、大便干结；胃阴不足虚证起病慢，口唇肿胀不甚，以干裂疼痛为主。问：虚实如何用药？答：脾胃伏火用方以泻黄散为主（原方防风、藿香量独重，可酌情减量）发散伏火，积热配生大黄通便；胃阴虚以玉女煎化裁，兼配泻黄散，验案2口舌生疮兼有心火，配清心利尿药。问：泻脾伏火为什么用藿香、防风或升麻？答：脾主升发，清脾经伏火，遵《内经》“亢乃害，承乃制”之旨，配藿香叶、防风、升麻，顺火势上炎之性发散郁火，这也是《小儿药证直诀》中泻黄散重用防风四两、藿香七钱之原方用意。

二十四、口　疮

胃阴不足虚火盛，滋养胃阴清心火。

［辨治述要］

复发性口腔溃疡是指口腔、舌黏膜反复出现孤立的圆形或椭圆形溃疡疾病，又称复发性阿弗他口炎、复发性口疮，是口腔黏膜疾病中发病率最高者。其发病机理不明，可能与免疫机能有关。本病在《内经》中称为“口糜”“口疮”“口疡”。之后一般对病情轻者称为口疮；口中糜烂如腐，范围较大者称为“口糜”，小儿口疮发生与疳积有关，故称为“口疳”；小儿口腔及舌面上布满白斑，称之为“鹅口疮”。

脾开窍于口，舌为心之苗，口腔溃疡的发生多与脾胃热与心经火有关，临床辨证可依初发与复发辨虚实。初发多为脾胃积热，心火有余，属实证。临床见病期短，溃疡重，溃疡面周围色红而肿，疼痛甚，兼见心烦、尿黄，治疗以泄积热、清心火为主。而反复出现的复发性口腔溃疡，以胃阴虚而虚火旺的虚证为主，多因思虑劳倦，心肾之阴暗耗，阴虚及心肾，虚火反复上炎，口疮迁延不愈，反复发作，此起彼伏，疼痛甚，舌红，少苔。治疗以泻胃火、滋肾阴、清心火为主，尤其滋阴以降心火可制止复发。

［临床验案］

1.胃阴不足，心火有余案

王某，女，50岁，陕西省咸阳市茂陵人。2008年6月15日初诊。

主诉：反复出现口腔溃疡5年。

现病史：5年来口腔反复出现溃疡，近20天溃疡复发，疼痛影响进食，夜间加重，口干思饮，心烦失眠，小便黄。查：口腔左腮部有两处椭圆形溃疡面，舌右侧有2mm×4mm溃疡面，疮面鲜红。舌红，苔薄黄，脉沉细数。

诊断：口疮（复发性口腔溃疡）。

辨证：胃阴不足，心火有余。

治法：滋补胃阴，清降心火。

方药：自拟滋胃清心汤加通草。生地黄20g，麦冬15g，玄参12g，知母15g，石膏30g，黄连6g，丹皮10g，枇杷叶10g，竹叶10g，生甘草6g，通草5g。7剂。水煎，早晚服。

外用自拟青梅散。青黛50g，冰片10g，为粉混匀，少许敷贴疮面，每日2次。

9月15日见患者，诉：服上述7剂药后溃疡愈合，至今未复发。

2.胃阴不足，脾胃伏火案

韩某，女，57岁，住甘肃兰州白银市。2013年1月9日初诊。

主诉：口腔溃疡反复发作5年，伴口唇干裂疼痛。

现病史：5年前无明显诱因出现口腔溃疡，反复发作，口苦，疼痛难忍，口角糜烂，影响进食，曾在兰州、西安等多处“三甲”医院诊治，无明显效果。现口腔疼痛难忍，口苦咽干，见口腔内布满散在性圆形、椭圆形溃疡面，口唇干裂，口角糜烂，张口因疼痛而受限，口涎多，头晕，急躁，目眩，咽干，纳食差，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。10年前因脾功能亢进而行脾切除术。

诊断：口疮；口唇肿（①复发性口腔溃疡；②口唇炎）。

辨证：胃阴不足，脾胃伏火。

治法：滋胃清热，发散伏火。

方药：太子参15g，生地黄15g，麦冬10g，石斛15g，知母15g，石膏30g，黄连6g，黄柏10g，竹叶10g，枇杷叶10g，栀子10g，藿香10g，防风10g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（1月13日）：口腔溃疡明显好转，疼痛减轻，口唇干裂疼痛消失，口角糜烂减轻，张口进食已不受影响。舌质红，苔薄白，脉沉细。上方去太子参，加玄参15g。继服7剂，水煎，早晚服。

三诊（1月20日）：口腔溃疡大部分消失，口唇干燥，但不疼痛，口角糜烂好转，舌红，苔白，脉沉细弦数。患者要求带药回原籍过春节。1月13日方去石膏、藿香；加沙参12g，合欢皮15g。10剂。水煎，早晚服，巩固疗效。

3.心胃阴虚，脾胃积热案

官某，男，65岁，陕西省咸阳市某厂退休职工。2007年3月6日初诊。

主诉：反复出现口腔溃疡4年，复发1月。

现病史：反复出现口腔溃疡4年，近1月溃疡又复发，舌部溃疡疼痛难以进食，口干口苦，流口水，失眠，心烦，大便秘结。食管癌术后3年，化疗3月，术后中医药治疗。查：口腔内可见多处小溃疡面，舌尖及舌根端右侧见两处3mm×4mm溃疡面，边缘红肿，舌苔薄黄，脉弦细数。

诊断：口疮（复发性口腔溃疡）。

辨证：心胃阴虚，脾胃积热。

治法：滋胃清心，清泻积热。

方药：麦冬15g，生地黄15g，玄参15g，知母12g，黄连6g，黄芩10g，竹叶10g，枇杷叶10g、甘草6g，土茯苓15g，川牛膝12g，枳实30g，生大黄10g^（后下） 。7剂。水煎，早晚服。

二诊（3月13日）：多处口腔溃疡消失，舌根部溃疡处泛红，大便通畅。调整方药：上方去黄连、土茯苓、枳实、大黄；加玄参15g。6剂。水煎，早晚服。嘱：溃疡愈合后，口服天王补心丹3月，巩固疗效。

半年后见患者，诉：口腔溃疡未复发。

4.胃阴不足，心经有火案

石某，男，76岁，陕西省咸阳市某厂退休职工。2012年10月25日初诊。

主诉：反复口腔溃疡1年，复发1周。

现病史：1年来反复出现口腔溃疡，间断药物治疗，疗效不佳。近1周溃疡又复发，舌尖疼痛，进食受影响，口流涎，且痰多、夜间难咯出，失眠多梦，大便正常，夜尿频数，每夜5次。有前列腺增生病史5年。查：舌尖有2处直径约0.5cm大小凹陷溃疡面，舌红，苔薄黄，脉弦。

诊断：口疮；尿频（①复发性口腔溃疡；②前列腺增生）。

辨证：胃阴不足，心火内盛，兼肾气不固。

治法：养肾阴，泻心火，固肾气。

方药：生地黄12g，沙参15g，石斛15g，知母12g，浙贝母12g，海浮石20g^（先煎） ，黄连6g，枇杷叶10g，竹叶10g，覆盆子15g，桑螵蛸10g，金樱子10g，甘草6g。7剂，水煎，早晚服。

二诊（11月4日）：服上药后口腔溃疡消失，夜尿减少至1～2次，但有尿等待，要求继续中药治疗。养阴清热，散结利尿。方药：

生地黄12g，玄参12g，沙参10g，石斛15g，知母12g，黄连6g，竹叶10g，天花粉15g，泽兰15g，川牛膝12g，路路通15g，通草5g。水煎，早晚服。7剂后小便正常。

［答疑解惑］

问：复发性口腔溃疡的病机特点是什么？答：复发性口腔溃疡久而复发，多为胃热阴虚，阴伤及肾，复加心火而发病，不同于突发口腔溃疡的心火旺、胃有积热。问：3例皆以自拟滋胃清心汤化裁治疗，其组方思想是什么？答：滋胃泻心汤（生地黄、麦冬、玄参、知母、石膏、黄连、丹皮、枇杷叶、竹叶、甘草）组方体现在滋胃肾之阴而清心胃虚火。问：验案中为何用枇杷叶？答：枇杷叶苦平偏凉而性善降，清降胃气而润燥，配入清胃药中治口腔溃疡有特效。问：还有何经验？答：溃疡面周围红肿用黄芩、土茯苓清热利湿毒，如验案3；口气热臭配佩兰化脾湿；疼痛难忍用自拟青梅散（青黛50g，梅片10g）贴于溃疡面止痛好，如验案1。老年复发性口腔溃疡消失后，服天王补心丹可减少复发，如验案3。

二十五、耳内流脓

肾经虚火肝胆热，清泻虚火通耳窍。

［辨治述要］

耳内流脓是指耳道流出脓液，为化脓性中耳炎的表现。中医最早称为“聤耳”，正如王肯堂《证治准绳》云：“聤耳亦曰耳湿，常出黄脓。”肾开窍于耳，故耳病与肾有关；耳又为足少阳胆经循行之处，耳内流脓为肝胆湿热之象，故耳内流脓多为肾经虚火引发肝胆湿热为患。治疗以滋肾阴，清相火，清利少阳胆腑湿热可见效。

［临床验案］

1.相火上扰，胆腑湿热案

史某，男，11岁，陕西省凤翔县范家寨乡小学学生。1995年8月10日初诊。

主诉：右耳道流脓1周。

现病史：1周前下河玩水，随之出现耳痛、右耳流脓，夜卧时流脓湿枕巾，疼痛难眠。查：右耳道有黄色脓液流出，耳垂下有脓痂。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

诊断：耳内流脓（急性中耳炎）。

辨证：肾虚相火上扰，少阳胆腑湿热。

治法：滋肾阴，泻相火，清胆热，通耳道。

方药：熟地黄20g，生地黄15g，知母12g，盐炒黄柏10g，苦参15g，夏枯草12g，通草6g，路路通15g，细辛5g，甘草5g。7剂。水煎，早晚服。外用黄梅散少许吹耳，每日2次（黄梅散组方见“［答疑解惑］”）。

8月17日见患儿，耳内流脓消失，听力正常。

2.相火上扰，郁结少阳案

吴某，女，25岁，陕西省西安市长安区高桥乡人。2010年6月18日初诊。

主诉：反复出现右耳内疼痛、耳道流分泌物3年。

现病史：3年前在南方某地打工期间反复发作右耳内疼痛，严重时有少量分泌物流出，每因劳累、失眠而发作。多次在当地医院耳鼻喉科诊治，诊断为慢性中耳炎，治疗无效。近2周耳内疼痛加重，夜间疼痛难忍，有少量分泌物流出，听觉减退，偶尔耳鸣，回原籍治疗。查：见外耳道正常，耳道口有少量分泌物，耳垂压痛明显。舌红，苔薄黄，脉沉细数。

诊断：①耳痛；②耳内流脓（慢性中耳炎）。

辨证：相火上扰，痰火郁结。

治法：滋肾泻火，散结通窍。

方药：熟地黄20g，生地黄15g，知母12g，盐炒黄柏10g，玄参15g，夏枯草12g，山慈菇15g，天花粉12g，路路通15g，通草5g，细辛4g，甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（6月27日）：耳内疼痛明显减轻，外耳道分泌物消失，听觉与左耳比有所减退，压痛减轻，舌红，苔薄黄，脉沉细数。治疗有效，守法调药：上方去山慈菇、通草；加浙贝母10g，石菖蒲10g。10剂。水煎，前5剂每日早晚服，后5剂隔日服。

1月后，患者告知耳内疼痛、流脓再未出现。

3.肾阴亏虚，肝胆湿热案

吴某，男，10岁，陕西省凤翔县范家寨乡学生。2006年6月2日初诊。

主诉：左耳道反复有少量分泌物流出，且听力下降半年。

现病史：其母代诉：患儿1年前下河戏水后出现左耳道疼痛流脓，在县某医院诊断为急性化脓性中耳炎，耳膜轻度穿孔。住院治疗2周，耳道疼痛消失，流脓减少而出院。出院后，右耳道常见少量分泌物，听力下降。因未见患儿，遂出一经验方“猪苦胆散”让其外用：猪苦胆1枚，枯矾15g装入猪苦胆内挂起阴干，取枯矾研为末，少许吹耳内，每日2次，并让购龙胆泻肝丸成药，按说明服用2周。

二诊（7月10日）：其母领患儿来就诊。见左耳道有少量分泌物，压痛不明显，患儿诉左耳道有时有吹风样声音，听力下降。舌红，苔薄黄，脉沉细数。

诊断：耳内流脓；耳鸣（①慢性中耳炎；②耳膜穿孔）。

辨证：肾阴不足，肝胆湿热。

治法：滋阴降火，清利湿热。

方药：熟地黄20g，龟板15g（先煎） ，女贞子15g，生地黄12g，玄参15g，天花粉12g，知母10g，盐黄柏10g，五味子15g，石菖蒲10g，路路通12g，通草5g，甘草5g。10剂。水煎，早晚服。

7月24日见患儿母亲，诉：服上药后患儿未出现耳道流分泌物，耳痛消失，左耳听力有所恢复，但与右耳比有差别。

［答疑解惑］

问：辨耳内流脓与肾及胆如何联系？答：肾开窍于耳，耳病与肾有关，肾无实火，所谓相火者为肾阴亏，离位之虚火，其火上炎郁于足少阳胆经蕴生湿热则耳道流脓。问：泻相火如何用药？答：熟地黄、生地黄滋肾阴，配知母、盐炒黄柏泻相火，黄柏盐炒取“咸入肾”之意。问：谈谈您的治法用药经验？答：其一，清胆腑湿热不离通耳窍，耳窍通则湿热泄，如验案中用通草、路路通利湿通耳窍，用细辛通耳窍尤善止痛，不用清热而热自清。其二，耳痛从火气郁结治，结散则肿痛消，如验案2中用夏枯草、天花粉、山慈菇或浙贝母散结消肿痛，不用止痛则痛自止。其三，耳内流脓疼痛难忍，用黄梅散：雄黄10g，梅片10g，灯芯（烤黄存性）10g，桑螵蛸（烤黄黑存性）20g，辰砂5g，研末装入瓶内密封，用时少许吹入耳内，如验案1。此外，验案3外用的猪苦胆散，对耳内流脓也很有效。

二十六、鼻流涕

风伤鼻窍分寒热，热宜清化寒疏散。

［辨治述要］

鼻流涕是指鼻孔内流出分泌物的病症，多见于鼻窦炎及过敏性鼻炎。鼻窦炎属于中医的“鼻渊”“脑漏”，以鼻流黄色涕液、鼻塞、头前额疼痛、嗅觉减退为主要表现，为湿热蕴郁鼻窍，蒸伤鼻腔所致。如《景岳全书·卷二十七》曰：“鼻渊证总有太阳督脉之火，甚者上连于脑，而津津不已，故又名脑漏。”治疗以清化湿热，宣通鼻窍为主。过敏性鼻炎属中医的“鼻鼽”，以鼻流清涕或清稀如水、遇冷增多、鼻塞、喷嚏频作、嗅觉减退为主要临床表现，为肺虚受风，风阻鼻窍所致，与肺气寒有关。《证治要诀》曰：“清涕者，脑冷肺寒所致。”治疗以温肺散寒，宣通鼻窍为主。

［临床验案］

1.湿热蕴熏鼻窍案

姜某，女，32岁，陕西省咸阳市某集团职工。2007年8月16日初诊。

主诉：鼻常流黄色涕液3年。

现病史：鼻常流黄色涕液3年，偶为黄浊如脓，每因感冒加重，伴前额疼痛，鼻塞不通，嗅觉减退，多次在医院诊治，诊断为鼻窦炎。行鼻窦穿刺冲洗及用药皆疗效不显，时轻时重。查：前额有轻度压痛，鼻通气功能差，舌红，苔薄黄，脉沉数。

诊断：鼻渊（鼻窦炎）。

辨证：湿热蕴熏鼻窍。

治法：疏风清热、通窍。

方药：谷精草12g，蔓荆子10g，辛夷6g，苍耳子12g，鱼腥草25g，木贼草10g，菊花10g，石菖蒲6g，细辛5g，蝉衣5g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（9月15日）：鼻流黄涕减少，头痛消失，鼻通气好转，头微昏，舌红，苔薄黄，脉沉细数。上方去菊花，加夏枯草12g。7剂。水煎，早晚服。

10月11日患者来治腹泻，告知鼻窦炎病愈。

2.风热湿浊，蕴郁鼻窍案

吴某，男，45岁，陕西省宜川县某局公务员。2010年4月6日初诊。

主诉：鼻流涕、通气不畅10余年，间夹黄稠涕1周。

现病史：患流涕、时有鼻通气不畅10余年，每因感冒、受风即加重，耳鼻喉科检查诊断为慢性鼻炎、副鼻窦炎，多处治疗效果不显。近1周鼻流涕加重，间夹有黄稠涕，通气不畅，头前额疼痛，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。

诊断：鼻渊（慢性鼻炎、副鼻窦炎）。

辨证：风热湿浊，蕴郁鼻窍。

治法：疏风祛湿，清热通窍。

方药：苍耳子12g，辛夷8g，白芷10g，藁本10g，细辛3g，夏枯草10g，黄芩10g，鱼腥草25g，菊花10g，薄荷10g^（后下） ，蝉衣4g，甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（4月13日）：头痛减轻，鼻流黄涕消失，偶尔有清涕，通气不畅，舌淡红，苔薄白，脉沉细数。上方去鱼腥草；加石菖蒲10g，谷精草12g。6剂。水煎，早晚服。

三诊（4月20日）：鼻流涕消失，偶尔右侧鼻窍通气不畅，头痛消失，4月13日方去黄芩、菊花。6剂。水煎，早晚服，巩固疗效。

3.肺虚受寒，风阻鼻窍案

韩某，女，56岁，陕西省兴平市桑镇人。2010年5月12日初诊。

主诉：鼻流水样清涕不止4天。

现病史：4天前因“感冒”鼻流清涕如水，头低即流，鼻孔堵塞，嗅觉减退，畏风。每到春夏或秋冬之交受风“感冒”后即流清涕，清稀如水，鼻塞，用抗过敏药则嗜睡，仍流涕不止。舌淡红，苔薄白，脉浮而虚。

诊断：鼻流涕（过敏性鼻炎）。

辨证：肺虚受寒，风阻鼻窍。

治法：益气温肺，疏风通窍

方药：黄芪20g，白术15g，白芷10g，辛夷10g，苍耳子15g，麻黄绒6g，细辛4g，蝉衣4g，生姜3片，大枣4枚。6剂。水煎，早晚服。

二诊（5月17日）：服上方3剂后鼻流涕停止，要求巩固疗效，减少复发。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。上方去麻黄、生姜、大枣；加防风10g，黄精15g。7剂。水煎，隔日服。

7月15日患者前来治疗高血压头昏，诉：鼻流涕未出现。

［答疑解惑］

问：鼻流涕与脏腑有何联系？辨证要领是什么？答：肺开窍于鼻，鼻流涕与肺有关；此病多受风发病，而“风气通于肝”，故又与肝有关。辨证以鼻涕的性状辨病性最关键，鼻涕清稀者为肺寒受风，如验案3过敏性鼻炎；涕黄稠者或状若黄脓者为湿热蕴郁，如验案1、2鼻窦炎；涕少夹血者为阴虚燥热，亦多为鼻窦炎。问：您治疗鼻炎流涕的核心用药是哪些？答：是苍耳子散（苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）去薄荷，加细辛、蝉衣。细辛散寒通窍治鼻塞，蝉衣宣肺治流涕。问：验案1、2处方中为什么用夏枯草、谷精草、菊花、木贼等清肝经风热药？答：肝主升发，此两例慢性鼻炎、副鼻窦炎都有头痛、流黄鼻涕，与肝经风火熏蒸有关，故用上述药疏散肝经风火。

二十七、鼻出血

阴虚血热阳络伤，凉血清热平肝阳。

［辨治述要］

鼻出血即鼻中流血，属中医“鼻衄”。若鼻中流血不止，又名“鼻洪”“洪衄”；妇女经期鼻出血，称“倒经”。《灵枢·百病始生》云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”肺开窍于鼻，鼻出血为肺热阳络伤，络破血溢为患。但临床肺热络伤有虚实之辨，实为阳热伤络，虚为虚火伤络。肺热伤络多发生在素体阴虚火旺的基础上，故阳热与阴虚多相兼。鼻出血多在季节交替时发生，春夏之交，阳气萌动，秋冬之季、燥气当令，最易发生阳热、燥热伤络动血。治鼻出血以滋阴泻火、凉血止血为主，火热内盛兼清肺热。若病发鼻洪出血不止者，又与木火刑金伤络有关，配平肝潜阳药能有效制止出血；倒经者当兼疏肝潜阳，引血热下行。至于血液病如再生障碍性贫血、血小板减少症等有鼻出血者，鼻出血不是独立症状，治疗当从虚劳等病证辨证用药。

［临床验案］

1.阴虚血热，肝阳偏旺案

杜某，男，10岁，陕西省凤翔县董家河小学学生。2008年5月5日初诊。

主诉：每当春夏之交即鼻出血8年余，加重3天。

现病史：家长代诉：8年来每年春夏之交经常鼻出血，每次出血用湿巾敷前额及小蓟水煎服血即止。3天前突然鼻出血不止，血溢口中，用上法无效，急去县医人民院诊治，医生用滴有肾上腺素的棉纱压迫鼻腔止血，出血停止，化验血小板及凝血时间正常。昨晚又出现鼻出血，自用棉纱填充鼻腔止血，去棉纱血又出。患儿平素好动，多汗，喜食冷饮。舌红，少苔，脉细数。

诊断：鼻洪（鼻出血）。

辨证：阴虚血热，肝阳偏旺。

治法：滋阴清热，平肝止血。

方药：旱莲草15g，生地黄15g，丹皮10g，焦栀子10g，炒黄芩10g，茜草根15g，小蓟20g，川牛膝10g，代赭石30g（先煎），白茅根30g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（5月14日）：服3剂后，鼻出血未出现。上方继服6剂，巩固疗效。

1年后见患儿家长得知：患儿未再发生鼻出血。

2.阴虚血热，鼻络破损

袁某，男，8岁，陕西省兴平市南位镇学生。2009年4月28日初诊。

主诉：1周来鼻出血3次。

现病史：家属代诉：1周来鼻出血3次，多发生在夜间，血色鲜红，有时血从口中出，查血常规正常，口渴多饮，头闷胀，大便干，小便黄。舌红，苔薄黄，脉弦数。

诊断：鼻衄（鼻出血）。

辨证：阴虚血热，鼻络破损。

治法：滋阴凉血，清热降火。

方药：旱莲草15g，麦冬10g，生地黄15g，玄参15g，丹皮10g，川牛膝10g，小蓟15g，茜草根12g，白茅根30g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（5月4日）：未出现鼻出血，大便正常，要求巩固疗效。上方去玄参，继服6剂。半年后，其母来看病，告知患儿未再发生鼻出血。

3.肝郁化热，血热络破案

刘某，女，26岁，陕西省咸阳市某超市职工。2010年9月15日初诊。

主诉：月经期鼻出血半年。

现病史：半年来，每次月经来潮时即鼻出血，血色鲜红，量不多，经期过后血止；经期先后不定、量少，偶尔有凝血块。心烦少寐，少腹时痛，大便正常，舌红，苔薄黄，脉弦细。

诊断：倒经（鼻出血）。

辨证：肝郁化火，血热络破。

治法：滋阴清热，平肝止血。

方药：龟板20g^（先煎） ，白芍15g，当归10g，生地黄炭15g，丹皮10g，焦栀子12g，川牛膝15g，代赭石30g^（先煎） ，茜草根15g，益母草30g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（10月2日）：9月28日来，月经时未出现鼻出血，月经中凝血块消失，心烦、少寐减轻，舌暗红，苔薄黄，脉弦，上方去焦栀子；加女贞子15g，旱莲草15g。12剂。水煎，早晚服。

3月后见患者，得知上方在月经来潮前又服6剂，此后经期未发生鼻出血，月经正常。

［答疑解惑］

问：您治疗鼻出血的经验方是什么？答：自拟凉血止衄汤（旱莲草、生地黄、丹皮、小蓟、茜草根、川牛膝、白茅根）用于鼻出血很有效，如验案1、2即由此方化裁。问：小儿“鼻洪”与妇女“倒经”治疗配伍有何不同？答：小儿为纯阳之体，阳易盛而阴易伤，止鼻出血滋阴清热、凉血止血可见效，如验案2中用药。若“鼻洪”出血不止，其一，当配炒黄芩清肺热而止血，盖“肺开窍于鼻”；其二，配代赭石或生龙骨平肝潜阳，使阳热下潜则出血止。妇女经期鼻出血之“倒经”，在调经潜阳（如龟板、白芍）清肝热（如栀子、丹皮）的同时，用川牛膝引血下行，如验案3。总之，“鼻洪”止血必当滋阴潜降，“倒经”止血治肝不可升阳。

二十八、痤　疮

阳明肺胃热毒结，郁滞肌肤不宣泄；

脂栓消痰疹凉血，疱治湿毒囊散结。

［辨治述要］

痤疮俗称青春痘，为慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，以颜面和胸背的毛囊性红色丘疹或粉刺、脓疮、囊肿、结节为主要表现。痤疮发病主要与性激素水平、皮脂腺大量分泌、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管的角化异常及炎症等因素相关。现代将痤疮分为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿结节四种类型。

痤疮在中医有“痤”“面疱”“酒刺”“粉刺”之称。《素问·生气通天论》说：“汗出见湿，乃生痤痱。”“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”面部为阳明经所主，痤疮为肺胃蕴热，毒邪郁于颜面，致肌肤成丘或成脓或结毒。丘疹以鼻周较多，且见于前额，间有黑头粉刺，为肺热痤疮；丘疹以口周较多，亦见于背部前胸，间有黑头粉刺，为胃热痤疮；面部散在丘疹，顶端有小脓疱，脓疱此起彼落，为热毒痤疮；面部、胸背除见丘疹、脓疱外，见结节囊肿者，为湿毒血瘀痤疮。痤疮治疗，属肺胃热郁者，以清泻阳明热结为主，丘疹周围红者兼活血散结；热毒痤疮，以清热解毒为主；湿毒血瘀痤疮，宜除湿解毒、凉血化瘀为主。

［临床验案］

1.阳明湿毒案

胡某，女，23岁，陕西省西安市某高校学生。2010年6月3日初诊。

主诉：面部痤疮年余，近日加重。

现病史：1年来，颜面部反复出现散发性红色丘疹，高出皮肤，较大者有白色脓状物，破损后留有褐色斑点，且疼痛不能洗脸，大便干。查：见颜面布遍丘疹，大小不一，面颈、前额为甚，较大者顶端呈血脓状，丘疹间隙有色素沉着。舌紫暗，苔薄白，脉沉细数。

诊断：痤疮（丘疹兼脓疱型）。

辨证：阳明湿毒，气虚血热。

治法：利湿解毒，清热凉血。

方药：黄芪30g，蒲公英30g，薏苡仁60g，苦参15g，白芷10g，白薇15g，白蔹15g，白鲜皮15g，白蒺藜15g，天花粉15g，当归12g，芦荟4g^（研冲） ，紫草20g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（6月10日）：面部痤疮明显减轻，小丘疹消失，脸颊部丘疹顶端白色脓状物消失，面部作痒。患者自述停经3月，服上药后阴道有咖啡样物流出，妇科检查诊断为“多囊卵巢综合征”，现用大黄栓剂入肛治疗。舌暗红，苔薄黄，脉沉细弦。守法治疗，调整方药：

黄芪15g，薏苡仁60g，蒲公英30g，生地黄15g，丹皮12g，白芷10g，白鲜皮15g，蝉衣3g，浙贝母15g，天花粉15g，生首乌15g，泽兰15g，甘草5g。10剂。水煎，早晚服。

三诊（7月1日）：颜面痤疮大部分消失，两颊留有散在性色素沉着，月经来潮，色量正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细数。治疗转入补气托毒，化瘀退斑。方药：

黄芪30g，当归12g，丹参15g，丹皮10g，白芷10g，禹白附子6g，白薇12g，白鲜皮12g，浙贝母15g，白僵蚕10g，蝉衣3g，木贼15g，甘草5g。6剂。水煎，早晚服，巩固疗效。

2.湿毒蕴血案

刘某，男，27岁，陕西省永寿县监军乡人。2011年4月12日初诊。

主诉：面部出现散在性红色丘结肿2年。

现病史：2年前去山东某地打工，颜面部出现散在性红色丘结肿，逐渐加重，当地治疗未见明显好转，回陕西半年，诊断为痤疮，在西安多家医院治疗无效，见患者颜面布满红色丘结，顶端有白色脓点，间有脓疱，背部有散在红丘结肿，疼痛作痒，心烦失眠，大便正常，舌红紫暗，苔黄腻，脉数。

诊断：痤疮（脓疱囊肿混合型）。

辨证：阳明湿毒，蕴结血分。

治法：清热利湿，清血解毒。

方药：白芷10g，薏苡仁60g，苦参20g，蒲公英30g，地丁草30g，丹皮10g，生地黄15g，紫草20g，赤芍15g，白蔹15g，白蒺藜15g，山慈菇15g，皂角刺20g，甘草6g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（4月26日）：痤疮顶端白脓点消失，丘疹减少，丘疹退后，色素沉着明显，背部红丘结消失，但仍有4～5个较大红丘结、色红而紫，舌红，苔薄黄，脉沉细数。治以解毒利湿，清血化瘀。方药：

白芷10g，禹白附子6g，白蔹15g，白僵蚕10g，地丁草20g，浙贝母15g，天花粉15g，皂刺20g，山慈菇15g，丹皮15g，赤芍15g，白蒺藜15g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（5月5日）：颜面痤疮大部消失，色素沉着变浅，近期失眠，遇风面部作痒，口稍干，舌红，苔薄黄，脉沉细数。守法治疗，调整方药：上方去赤芍、地丁草、山慈菇；加黄芪30g，白鲜皮15g，夜交藤15g，蝉衣5g。7剂。水煎，早晚服。

5月20日其父来看病告知：儿子痤疮已愈，出外打工。

3.毒瘀肌肤，心血耗伤案

李某，女，46岁，陕西省西安市某高校教师。2013年12月17日初诊。

主诉：颜面出现红色丘疹伴失眠1月。

现病史：1月前因工作繁忙加夜班1周，颜面部出现散在性红色丘疹，以双颊、前额明显，个别丘疹顶端有白色“脂栓”，疼痛作痒，失眠，入睡困难，青年期有痤疮病史，舌红，苔白，脉沉细数。

诊断：痤疮（丘疹型）。

辨证：毒瘀肌肤，心血耗伤。

治法：解毒除湿，养血安神。

方药：禹白附子6g，白芷12g，白蒺藜15g，白鲜皮12g，白蔹15g，白薇10g，天花粉15g，白僵蚕10g，炒枣仁30g，夜交藤30g，当归12g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（12月24日）：颜面丘疹明显消退，仍入睡困难，晨起口苦，大便稍干，舌红，苔薄黄，脉沉细数。从心肾不交，毒郁肌肤治疗。方药：

黄连6g，肉桂3g，石菖蒲10g，远志6g，夜交藤30g，炒枣仁30g，白芷10g，禹白附子6g，白蔹15g，白蒺藜15g，浙贝母15g，白僵蚕10g。6剂。水煎，早晚服。

三诊（12月31日）：面部丘疹基本消失，睡眠好转，仍入睡困难。转入调治失眠，以黄连温胆汤加炒枣仁30g，石菖蒲10g，龙眼肉15g，珍珠母30g调治而愈。

［答疑解惑］

问：验案中为什么屡用白芷、禹白附、白蔹、白蒺藜，而且禹白附辛甘温有毒？答：此四味药是我治痤疮的基础核心用药，各种类型都可用。据查古今治颜面疾病资料，以白芷、白附子使用频率最高。白附子性热有毒，皮肤病用的是禹白附，为天南星科植物独角莲的块茎，水浸泡换水，且加白矾、姜炮制，不可用毛茛科植物黄花乌头块根的关白附。禹白附能开能散，善引药上行而治头面之疾，配入清解湿毒药中，取其用而舍其热性。白芷、白蔹善解毒疗疮而走头面。问：您根据痤疮类型临床如何用药？答：其一，痤疮顶端有黄白色脂栓者多配白僵蚕、浙贝母消痰湿。其二，痤疮有脓疱或成炎症丘疮者，用天花粉消肿排脓，并重用蒲公英或地丁草（各用30g）清热解毒、薏苡仁50g左右利湿毒。其三，丘疹周围泛红者，用紫草、赤芍、丹皮凉血化瘀。其四，痤疮有囊肿结节者，解毒活血的同时用皂刺、山慈菇、浙贝母或土贝母破结消囊肿。其五，痤疮作痒与风有关，用白鲜皮、蝉衣祛风止痒；其六，痤疮多年屡发，重用黄芪补气托疮生肌，促进痊愈。

二十九、脱　发

病在血分多兼风，风动发病主因虚；

补精凉血皆散风，久治不愈通皮络。

［辨治述要］

脱发是指头发脱落的病症。《内经》中称为“发堕”，《诸病源候论》依据其临床表现列有“须发秃落候和鬼舐头候”。现代一般分为斑秃、全秃和脂溢性脱发。脱发的发生与遗传、内分泌失调、精神创伤、神经营养障碍、免疫功能异常有关。

中医认为“发为血之余”，脱发为血分病变；“风伤高位”，脱发又与风有关。临床有血热、精虚、气血两虚证候之辨，血热生风，风动发落；精血亏虚，发失所养；血燥生风，风动发渐脱落。血热生风脱发，治以凉血清热消风；精血亏损脱发，治以滋补肝肾、养血祛风；气血两虚脱发多发生在病后、产后，治以滋养气血祛风。脱发久治不愈，考虑是否为瘀血阻滞皮络，如《医林改错》云：“皮里肉外血瘀，阻塞血络，新血不能养发，故脱落。”治以活血通皮络。

验案举例

1.精亏血虚，风动发落案

赵某，女，22岁，陕西省西安市某高校学生。2013年3月10日初诊。

主诉：头发脱落4年。

现病史：近4年来头发脱落明显，常在学习压力大时，晨起即见枕巾上有大量脱落头发。常头晕，睡眠不足，精力下降，腰困痛，经前腹痛，头发纤细柔软无光泽、稀疏，血压95/65mmHg，舌尖红，苔薄白，脉沉细弦。

诊断：脱发。

辨证：精亏血虚，风动发落。

治法：滋养阴血，疏肝散风。

方药：女贞子15g，旱莲草15g，桑椹子20g，当归12g，川芎12g，白蒺藜15g，合欢皮15g，玫瑰花10g，白芷10g，侧柏叶15g，辛夷6g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（3月24日）：脱发明显减少，头晕、腰困痛消失，精神好转，睡眠改善，头皮痒，舌红，苔薄白，脉沉细数。守法治疗，调整方药：上方去合欢皮、白芷；加制首乌15g，蔓荆子10g，白鲜皮12g，路路通10g。7剂。煎药机代煎，袋包装，每晚服1袋，连服14天。

三诊（4月15日）：服药1周后未发现脱发，头晕、腰困未出现，情绪好，但大便干，舌红，苔白，脉沉细数。3月24日方去白鲜皮、路路通；加制大黄6g，麻子仁30g。6剂，水煎，早晚服，巩固疗效。

2.气虚精亏，湿浸皮络案

顾某，女，52岁，住陕西省西安市某小区。2012年11月12日初诊。

主诉：近3年脱发，加重2月。

现病史：3年来精力不济，困倦，头晕，逐渐出现头发脱落，梳头时脱发明显，头皮油脂大。见头顶头发稀疏，有断发残存，常心慌失眠，情绪低落，家族史中其母头发稀少，舌红，少苔，脉沉细数。

诊断：脱发（脂溢性脱发）。

辨证：气虚精亏，湿浸皮络。

治法：补气养阴，除湿祛风。

方药：黄芪30g，苍术10g，旱莲草15g，女贞子12g，当归12g，川芎12g，白蒺藜15g，蔓荆子10g，辛夷6g，木瓜15g，薏苡仁30g，合欢皮12g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（11月27日）：脱发明显好转，睡眠良好，但偶有心慌。调整方药：上方去黄芪、白蒺藜、蔓荆子、薏苡仁；加生晒参10g，五味子15g，麦冬10g，侧柏叶15g，路路通10g。7剂。煎药机代煎，袋包装，每晚服1袋，连服14天。

三诊（12月18日）：再未发现脱发，心慌好转，舌红，苔薄白，脉沉细数。上方加白鲜皮12g。继服6剂而愈。

3.气血亏虚，风窜皮络案

吴某，女，32岁，陕西省西安市某高校教师。2012年5月12日初诊。

主诉：产后3月，脱发明显。

现病史：产后3月以来，晨起梳头时头发脱落明显，枕巾上散落头发较多，头晕，困倦乏力，出虚汗，失眠。见头发纤细柔软，有断发残存。舌淡红，苔薄白，脉沉细数。

诊断：产后脱发。

辨证：气血亏损，风窜皮络。

治法：补益气血，祛风除湿。

方药：《外科正宗》神应养真丹（当归15g，川芎12g，熟地黄15g，天麻10g，羌活10g，木瓜12g，菟丝子10g）去羌活；加女贞子12g，旱莲草15g，桑椹子20g，侧柏叶10g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（5月26日）：服药6剂后，头发脱落明显减少，头晕好转，始有精神，虚汗消失，但仍有失眠，食欲不振，舌淡，苔薄白。调整方药：上方去熟地黄、木瓜；加辛夷6g，玫瑰花10g，焦三仙各12g。6剂。水煎，早晚服。

三诊（7月5日）：患者前来调治失眠多梦时，诉：脱发未出现。

［答疑解惑］

问：3例验案的证候类型不同，为什么验案1处方中总不离滋肾养肝的二至丹及肝经风药？答：脱发虽有血热、精亏、体虚，或头脂过多、过少之不同，然而，我恒守补肝肾、祛风邪两类药不变。其原因在于：其一，“发为血之余”，不论何证脱发必有肝肾精血亏损，故验案中基本都用女贞子、旱莲草、桑椹子（二至丸）补肝肾精血；其二，“风动则发落”，风气通于肝，脱发与风有关，故3例验案中基本都有白芷、白蒺藜、川芎等祛风或疏肝药。问：头脂过多与过少的治疗用药有何不同？答：头油脂过多者，为脂溢性脱发，如验案2，配苍术、木瓜、薏苡仁等燥湿利湿药；头脂少，头发纤细柔软、少光泽，则重在滋阴养血，如验案1、3中的二至丸，验案3中的当归、熟地黄等。问：验案中为何常用侧柏叶、蔓荆子、辛夷？答：此三味药古代治脱发方中最常用。侧柏叶凉血止血，具有凉血生发作用；蔓荆子常治“头风发落”；辛夷通窍可止脱发，如《名医别录》中载其可“生须发”。

三十、身　痛

周身疼痛经络病，病分外感内伤痛；

感受寒湿从汗解，久痛通络调营卫。

［辨治述要］

身痛是指周身疼痛而言。《伤寒论》中有“身痛”“身体痛”之称。身痛为经络瘀滞，“不通则痛”。身痛有外感、内伤之别与新病、久病之分。外感身痛一般感寒受湿后突发周身疼痛，骨节酸痛，为风寒湿瘀滞经络，治以温燥风药疏散风寒，使邪从汗解；内伤久痛多为气血失和，瘀阻经脉，周身疼痛，犹如针刺之状，治当活血通络、调补营卫。周身痛兼肌肉疼痛者，如《诸病源候论·风病诸候》所云“风湿搏于分肉之间，相击故疼痛也”，以散风燥湿，调治营卫为主。

治验举例

1.肾虚寒滞，瘀凝络脉案

胡某，男，55岁，陕西省彬县永东镇教师。2013年3月20日初诊。

主诉：周身肌肉骨节疼痛4月余。

现病史：4月前无明显原因出现周身肌肉骨节疼痛，畏寒彻骨，夜间痛甚，肌肉疼痛不能触碰，触碰则痛剧，关节活动正常，曾住院治疗，查风湿三项、免疫指标均正常，服“祛风湿药”暂可缓解，停药则疼痛如初，现因胃脘疼痛不适而停药。舌红，苔白腻，脉沉迟缓。

诊断：身痛。

辨证：肾虚寒滞，瘀凝络脉。

治法：温肾散寒，通络止痛。

方药：熟附片12g^{（开水久煎）} ，巴戟天15g，威灵仙12g，骨碎补15g，黄芪30g，当归12g，川芎15g，透骨草15g，鸡血藤20g，蜈蚣2条，炙甘草5g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（4月4日）：全身肌肉骨节疼痛明显缓解，夜间已不疼痛，肌肉触痛消失，睡眠良好，畏寒减轻，但胃脘不适，时有反酸，平素易感冒，舌淡，苔白，脉沉迟缓。守法治疗，调整方药：上方附片用至15g^{（开水久煎）} ，去当归；加千年健15g，乳香15g，没药10g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（5月2日）：全身肌肉骨节疼痛、畏寒消失，但胃脘隐痛，饱胀，偶尔反酸，舌淡，苔白腻，脉沉缓。转入治疗胃病，从中阳虚寒，肝胃不和调治。方药：

炙黄芪30g，生晒参10g，白术15g，高良姜12g，香附10g，半夏10g，枳实15g，刺猬皮15g，丹参20g，檀香10g，砂仁5g^（后下） ，白豆蔻5g^（后下） ，炙甘草5g。12剂。水煎，早晚服。

2.水湿浸淫，久痛入络案

王某，男，33岁，河南省灵宝县人，从事自来水管道维修工作。2010年7月10日初诊。

主诉：全身疼痛半年余。

现病史：半年前因维修地下水管道涉水时间过长而出现周身疼痛，困重乏力，服止痛药无效，之后困重逐渐消失，但疼痛加重，下半身为甚，肌肉疼痛明显，夜间疼痛影响睡眠，头皮痛不能戴安全帽，关节不痛、活动正常，多处求医未明确诊断。患者面色青滞，口唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉沉细涩。

诊断：身痛。

辨证：水湿浸淫，久痛入络。

治法：化瘀通络，散寒除湿。

方药：当归15g，川芎12g，赤芍15g，红花15g，蜈蚣3条，乳香12g，没药10g，羌活12g，独活15g，千年健15g，巴戟天15g，透骨草20g，炙甘草5g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（8月3日）：周身疼痛明显缓解，头皮疼痛消失，面色青滞但泛红润，舌质暗，苔白，脉沉细涩。调整方药：

当归12g，川芎12g，赤芍15g，桃仁15g，红花10g，蜈蚣3条，乳香12g，没药10g，附片10g^{（开水久煎）} ，威灵仙15g，千年健15g，透骨草15g，木瓜15g。18剂。水煎，早晚服。

三诊（9月1日）：周身疼痛消失，但时有困倦，舌质暗，苔白腻，脉沉细涩。上方去桃仁、红花、透骨草；加黄芪30g，苍术10g，巴戟天15g。7剂。水煎，早晚服。

3.阳气不足，寒滞络脉案

吴某，女，29岁，陕西省西安市某研究所职工。2013年12月19日初诊。

主诉：腰背酸痛20余天。

现病史：20天前流产后出现腰背酸痛，尤以晨起明显，活动后加重，但弯腰不受限，在西安某医院诊治，磁共振检查正常，HLA-B27弱阳性，始终未明确诊断，看中医说是“产后虚劳”，服药至今均未见效。面色萎黄，畏寒怯冷，口中有异味，流口水，大便干，排之不畅。舌淡红，苔薄白，脉沉细。

诊断：身痛。

辨证：阳气不足，寒滞络脉。

治法：补肝肾，强腰脊，通经络，摄脾涎。

方药：狗脊15g，杜仲15g，桑寄生12g，千年健15g，威灵仙12g，鸡血藤15g，肉苁蓉30g，木瓜20g，黄芪20g，当归12g，砂仁5g^（后下） ，益智仁10g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（12月26日）：腰背酸痛明显减轻，口中异味减轻，流口水减少，大便通畅，精神差，午后头晕、头痛。舌淡红，苔薄白，脉沉细。从补养气血调治，方药：

黄芪30g，当归12g，生晒参10g，狗脊15g，巴戟天12g，桑寄生12g，威灵仙15g，砂仁5g^（后下） ，益智仁10g，焦三仙各12g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（2014年1月2日）：腰背疼痛消失，活动后酸困，但不疼痛。上方继用6剂，巩固疗效。

［答疑解惑］

问：身痛与风湿痹痛的辨证有何不同？答：风湿痹痛表现为以肢体关节疼痛为主，为风湿痹阻关节；身痛则以周身肌肉、骨节疼痛为主，即《张氏医通》所云“邪留分肌之间”。问：验案1与验案2都身痛久延不愈，辨证用药为何不同？答：验案1周身肌肉骨节疼痛较甚，且畏寒彻骨，肌肉疼痛不能触碰，为督阳虚寒，寒侵肌肉，用附子、巴戟天、威灵仙、骨碎补温肾助督阳，与黄芪、当归、川芎相伍，温阳益气血而“温分肉”，肾阳旺则可督发阳气达全身而使分肉温。验案2虽因水湿浸淫经络，但病久湿不显，而周身疼痛久延不愈，符合中医“久痛入络”之说，用身痛逐瘀汤为底方行气活血配蜈蚣、祛风通经络而愈。问：您治疗内伤身痛的用药体会是什么？答：散寒不如温阳，除湿不及通络，尤其温肾补阳治疗周身疼痛很有效，肾阳旺则督脉健，督脉健则寒凝散，这可能是止痛的机理所在。

三十一、癌症发热

癌症发热郁与虚，高热不退化毒郁；

低热连绵补其虚，邪伏阴分透热宜。

［辨治述要］

癌症至中晚期，脏腑气血阴阳日俱耗竭，癌瘤瘀毒肆虐浸润转移，发热是其毒郁化热的病理反应。不少癌症发热应用抗生素治疗热不退，用中药清热解毒亦多无功，治疗极为棘手。从内伤发热而论，既有因虚而热，如气血亏虚、营卫失调发热，阴液亏耗生内热及邪伏阴分、暮热朝凉之热；也有因郁而热，如气机郁滞、“阳气怫郁而热”，败血毒郁化热而发热。且临床因虚而热与因毒郁而热常相互纠结而证候难辨。治疗当依据症状、体征先辨病性分虚实。如气血亏虚、低热连绵者，益气生血退虚热；阴虚生内热、潮热盗汗者，效王冰“壮水之主，以制阳光”之治，滋阴清热退虚热；暮热朝凉，邪伏阴分之热，养阴清透退虚热。前几种发热热势不高，多低热缠绵不解；唯败血毒郁化热之热势高、病深重，多见于癌症溃烂，当重剂解毒破瘀以清泄之。

［临床验案］

1.肺肾阴虚，毒郁化热

张某，女，62岁，陕西省泾阳县三渠乡人。2011年7月5日初诊。

主诉：肺癌骨转移，午后发热、盗汗1周。

现病史：家属代诉：患者1周前因胸痛在CT诊断为双肺肺癌，肋骨、骨盆转移，家属放弃治疗。近1周干咳少痰，气短，胸痛，午后发热（体温38.5℃左右），消瘦明显，偶尔夜间出汗，精神差，下肢酸软无力，不思饮食，大便不畅，小便正常，舌红，苔薄黄，脉沉细无力。

诊断：癌症发热（肺癌骨转移）。

辨证：肺肾阴虚，毒郁化热。

治法：滋肾养肺，解毒透热。

方药：太子参15g，麦冬10g，沙参15g，鳖甲15g^（先煎） ，青蒿10g，地骨皮15g，知母12g，黄柏10g，蚤休30g，鱼腥草30g，紫菀10g，款冬花10g，骨碎补15g，生大黄6g^（后下） 。7剂。水煎，早晚服。

二诊（7月12日）：服药3天后，午后发热37.4℃～37.6℃，晚10点热退身凉，无汗，咳嗽减轻，仍有胸闷，精神好转，大便正常，仍感双下肢困软，舌红，苔黄。以肺肾阴虚，热伏肺络辨治。方药：

太子参15g，沙参15g，麦冬10g，桑白皮15g，地骨皮12g，鳖甲15g^（先煎） ，知母12g，青蒿10g，蚤休30g，山慈菇15g，蛇莓30g，白豆蔻5g^（后下） ，薏苡仁40g，炙甘草4g。7剂。水煎，早晚服。

三诊（7月25日）：服药3剂后，热退身凉，体温正常，偶尔咳嗽，胸闷减轻，食欲正常，精神好转。

2.气阴虚败，毒瘀滞水

王某，男，59岁，陕西省洋县某单位职工。2011年9月8日初诊。

主诉：肠梗阻横结肠造瘘术后发热不退1周。

现病史：患者胃癌术后4个月腹腔转移，发生转移性肠梗阻，于1周前在做肠梗阻横结肠造瘘术，术后发热不退，让其出院，并安排后事，前来求治中医。体温38.5℃～39.4℃，胸闷气短，口干思饮，出汗多，汗后心慌气短，腹痛腹胀，双下肢浮肿，大便不畅，小便不利。胸X线片报告：支气管炎，胸胁两侧积水。生化检查：总蛋白54.3g/L，白蛋白26.1g/L，球蛋白28.2g/L，总胆红素20.30μmol/L，谷丙转氨酶22.4U/L，谷草转氨酶33.5U/L。血常规示：白细胞3.35×10⁹ /L，中性粒细胞比率70.74％，红细胞2.64×10¹² /L，血红蛋白79.6g/L。诊断：①胃癌胸腹腔转移；②低蛋白血症；③贫血；④气管炎；⑤胸腔积水。医院下病危通知，告其出院。现查：恶病质病容，舟状腹，腹部广泛压痛，呼吸急促，舌红绛，无苔，舌面有裂纹，脉沉细数。

诊断：癌症发热（①胃癌胸腹腔转移；②贫血；③气管炎；④胸腔积水）。

辨证：气阴虚败，毒瘀滞水。

治法：益气养阴，解毒利水。

方药：红参10g，麦冬10g，五味子15g，黄芪30g，白术15g，炒葶苈子15g，瓜蒌12g，鱼腥草30g，半边莲30g，土贝母20g，大腹皮20g，丹皮15g，生大黄10g^（后下） ，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

当日带中药出院，转入洋县某医院。9月15日，其子来告知病情：服上药后体温恢复正常，腹部胀痛减轻，矢气多，大便稀，出汗减少，心慌气短减轻，食欲增强，下肢浮肿减轻，要求调方。继从气阴亏虚，毒瘀滞水辨治。调整处方：

红参10g，麦冬10g，黄芪30g，黄精15g，白术15g，葶苈子15g，莪术15g，半边莲30g，土贝母15g，丹皮15g，大腹皮20g，木香10g，炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。

9月22日，其子告知病情：体温正常，精神好转。

3.痰热伏肺，气阴两虚案

董某，男，75岁，陕西省咸阳市马泉镇居民。2014年1月5日初诊。

主诉：结肠癌术后4月，上腹胀痛伴咳嗽、发热7天。

现病史：患者5月前因腹痛不适在陕西某三甲中医院住院诊治，查肠镜提示结肠癌，即行结肠癌根治术，术后病情好转出院。1周前无明显原因出现上腹胀痛不适，恶心呕吐，咳嗽，夜间高热，入住脾胃病科，经给予头孢哌酮/舒巴坦钠、地塞米松等治疗，恶心、呕吐、腹胀、腹痛缓解，但仍咳嗽，咯白黏痰，胸闷，气短，每日夜间10时后出现高热，动辄达到39.5℃甚至以上，轮椅推入诊室，请求会诊。患者神清，精神差，面色不华，感胸闷、气短，平卧加重，咳嗽，咯白痰，夜间发高热，活动后心慌，纳差，乏力，头晕，夜眠差。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。

2天前辅助检查：胸部CT提示：左肺上叶结节灶，双肺局限性纤维灶；纵隔多发淋巴结增大，心影增大，心包增厚。心脏彩超提示：左心增大，室间隔及左室壁增厚，左心室舒张功能受损，收缩功能正常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。上腹部核磁共振报告：①肝内多发囊肿；②胆囊积液，胆总管下段结石伴胆总管轻度增宽；③少量腹水；④右肾多发囊肿；⑤双侧肾上腺增大，信号增高，结合病史，转移灶不除外。B型脑钠尿肽示：133.4ng/L；血常规示：红细胞3.82×10¹² /L，血红蛋白116g/L，白细胞2.96×10⁹ /L，血小板69×10⁹ /L，中性粒细胞比率80.4％。

诊断：癌症发热；腹痛（①结肠癌术后；②肝内多发囊肿；③右肾囊肿）。

辨证：痰热伏肺，气阴两虚。

治法：益气养阴，透络化痰。

处方：生晒参10g，黄精15g，红景天15g，桑白皮15g，地骨皮15g，浙贝母12g，瓜蒌12g，紫菀10g，款冬花10g，青蒿10g，鳖甲20g^（先煎） ，鱼腥草30g，蛤蚧1/2对，炙甘草5g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（1月12日）：服用1剂后，当晚未再出现高热，但仍有低热，体温最高37.9℃，汗出明显；服用第2剂后发热已不明显，当天体温未超过37.5℃；服用第3剂后，未再出现发热，汗出消失，咳嗽、咯痰明显减轻，近3日体温一直正常；服完6剂后，咳嗽、咯痰已经不明显，仍感胸闷、气短，夜间基本可平卧，夜眠明显改善。

［答疑解惑］

问：3例验案癌症发热的主要病机有何不同？答：验案1、2皆为气血阴精耗伤之虚热与癌毒化热之实热相交织，热势缠绵起伏。验案3为痰热伏肺，高热不退。问：3例验案退热有何不同？答：验案1发热有毒伏阴分，暮热朝凉，以青蒿鳖甲汤与鱼腥草、蚤休、知母、黄柏透热解毒；验案3发热乃痰热伏肺，以化痰热、清肺络7剂见效；验案2术后发热有毒瘀化热，用鱼腥草、大黄、丹皮解毒化瘀，通腑泄热。问：毒瘀化热如何用药？答：毒瘀化热多为癌瘤溃烂或浸润转移，邪郁毒盛，毒极是火，因毒发热，热势较高，用鱼腥草最有效。问：治癌症发热如何兼调脏腑？答：癌症发热必有癌变部位相关脏腑失调，调治脏腑有利于热退，如验案1肺癌发热，用鱼腥草、紫菀、款冬花清肺化痰止咳；验案2消化道癌发热，用大黄、丹皮通腑破瘀，二诊用莪术破气血，兼有胸水，配半边莲、葶苈子、大腹皮利胸水；验案3痰热伏肺发热，用贝母、瓜蒌、紫菀、款冬花化痰宣肺。

三十二、寒战高热

少阳不解治少阴，少阴伤寒热伏阴；

温热回阳鼓邪出，清透阴分泻阴火。

［辨治述要］

寒战高热在临床上属于重症范畴。寒战即恶寒战栗，表现为怕冷的同时全身不自主地颤抖（即形寒颤抖状）。本症在《内经》和《伤寒论》中均有“寒栗”之称；金代刘完素《素问玄机原病式》中称为“战栗”；后世多称为“寒战”。《景岳全书·伤寒典（下）》认为本病是邪与正相争的表现，“正胜邪则战后而汗解矣”；正不胜邪则战不为寒解，继之发热。《类证活人书》云：“阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒。”

临床上寒战继之高热形似少阳伤寒，若从少阳半表半里治，往往寒不退而热不解，可从少阴伤寒及温病邪伏阴分寻治法。其寒战者，少阴伤寒的证候表现，少阴心肾阳衰不能鼓邪外出，肢厥冷汗不止，有亡阳之危，治当温热回阳鼓寒邪外出。但少阴伤寒高热少见，高热者非表热，此热可遵《温病条辨》阴分热寻思路，即温病邪伏阴分之热，用清透退热法往往可使热退。故而可从少阴伤寒，热伏阴分辨治，治从温热回阳、清透通热，临床可获效。

［临床验案］

1.少阴伤寒，邪伏阴分案

王某，男，62岁，陕西省西安市长安区韦曲镇人。2011年11月17日初诊。

主诉：反复出现寒战发热2月余。

现病史：患者于2月前出现原因不明的寒战发热，发作时先寒战，继之发热，伴咽痛、头痛，遂去西安某附属医院，诊断为急性扁桃体炎，住院行扁桃体切除术，术后咽痛消失，但寒战发热未除，抗感染治疗1月余，仍每日寒战发热发作4～5次，发作时体温波动在37.8℃～39.4℃，同时畏寒肢冷，冷汗不止，全身困倦，肢体关节疼痛，伴轻度咳嗽，夜间盗汗，精神极差，失眠，不思饮食。现出院2天，症状未除，前来中医诊治。阅患者出院时相关检查：血常规：红细胞2.77×10¹² /L，血红蛋白78g/L，白细胞28.77×10⁹ /L，血小板426×10⁹ /L，中性粒细胞比率86.6％，红细胞平均体积81.6fL，红细胞比容22.6L/L。血沉：26mm/h；肥达氏反应阴性，尿粪常规未见异常；肝功能、乙肝系列、丙肝抗体、肾功能、电解质正常；血液涂片：未见疟原虫；心电图示：窦性心动过速；肿瘤系列：甲胎蛋白11.7ng/mL；癌胚抗原3.5ng/mL；CA-1998.8U/mL；胸部X线片示：心肺膈未见异常。查体：体温：38.2℃；脉搏：92次/分；呼吸：26次/分；血压：135/92mmHg。患者神志清楚，精神差，形体偏瘦，面色

白，手冰凉，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，双侧扁桃体有术后瘢。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率92次/分，律齐，A2＞P2，腹软，肝、脾肋下未触及，足面微肿。舌淡，苔薄黄，脉虚数。

诊断：寒战高热（窦性心动过速）。

辨证：少阴伤寒，邪伏阴分。

治法：温补少阴，清泻郁热。

方药：制附片12g^{（开水久煎）} ，细辛4g，煅龙骨30g^（先煎） ，煅牡蛎30g^（先煎） ，五味子15g，青蒿10g，鳖甲15g^（先煎） ，地骨皮10g，银柴胡15g，黄柏10g，知母12g，杏仁10g，薏苡仁40g，滑石30g^（包煎） ，炙甘草6g。7剂。水煎，早晚服。

二诊（11月24日）：寒战发热发作明显减轻，日发1～2次，身体困重、肢体关节疼痛消失，精神明显好转，时有咳嗽咯痰，口干口苦，二便正常。舌淡，苔白，脉沉数。调整方药：制附片12g^{（开水久煎）} ，肉桂6g，细辛5g，五味子15g，青蒿10g，鳖甲15g^（先煎） ，煅龙骨30g^（先煎） ，煅牡蛎30g^（先煎） ，桑白皮15g，地骨皮15g，白前10g，杏仁10g，薏苡仁40g，焦三仙各15g，白豆蔻5g^（后下） ，滑石30g^（包煎） ，炙甘草6g。3剂。水煎，早晚服。

三诊（12月1日）：寒战、发热消失，出汗停止，精神好转，食欲不振。舌红，苔白腻，脉沉细。以六君子汤调理脾胃而愈。

2.肾阳不足，邪伏阴分案

刘某，女，75岁，陕西省西安市灞桥区半坡村人。2011年9月6日初诊。

主诉：反复出现畏寒后发热、汗出年余。

现病史：患者于1年前出现原因不明的畏寒，畏寒后发热汗出，测体温38.7℃左右，遂去西安某医院诊治，住院1月余，全面检查未发现任何异常，病情未见明显改善而出院。出院后畏寒、发热仍反复出现，冷汗不止，每周发作1～2次，发作时查体温在38.5℃左右波动，左侧肩膀疼痛不适，口干思饮，时有心慌、耳鸣，饮食正常，睡眠差，小便黄，求中医诊治。阅患者出院时相关检查：血常规：红细胞3.56×10¹² /L，血红蛋白82g/L，白细胞9.38×10⁹ /L，血小板377×10⁹ /L，中性粒细胞比率76.6％，红细胞平均体积81.6fL，红细胞比容22.6L/L；血沉：21mm/h；肝功能正常；血脂：甘油三酯1.80μmol/L，总胆固醇2.94μmol/L，高密度脂蛋白1.53μmol/L，低密度脂蛋白1.38mmol/L，Apo-A 10.84g/L，Apo-B 0.57g/L；肾功能、电解质未见异常；乙肝系列、丙肝抗体均正常；心电图报告：正常心电图；肿瘤系列无异常；CA-19913.8U/mL；腹部B超示：肝多发小囊肿；胸部X线片：心肺膈未见异常。测体温：38.5℃；血压：130/85mmHg。患者神志清楚，精神稍差，形体偏瘦，面色

白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大，双侧眼睑色淡，皮肤潮热，摸之汗出如油。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率83次/分，律齐，A2＞P2。舌淡红，苔薄黄腻，脉沉细数。

诊断：寒战高热（肝囊肿）。

辨证：肾阳不足，邪伏阴分。

治法：温补肾阳，清透虚热。

方药：制附片10g^{（开水久煎）} ，黄芪20g，煅龙骨30g^（先煎） ，煅牡蛎30g^（先煎） ，五味子15g，青蒿10g，鳖甲15g^（先煎） ，地骨皮10g，银柴胡15g，薏苡仁30g，酸枣仁15g，滑石30g^（包煎） ，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（9月13日）：畏寒后发热、汗出均减轻，时有肩背不适，食欲增强，精神明显好转，二便正常，失眠多梦，舌红，苔薄白，脉沉细。守法治疗，调整方药：

制附片10g^{（开水久煎）} ，黄芪20g，淫羊藿8g，桂枝10g，白芍15g，鳖甲15g^（先煎） ，地骨皮15g，煅龙骨30g^（先煎） ，煅牡蛎30g^（先煎） ，五味子15g，秦艽12g，千年健15g，炙甘草6g。9剂。水煎，早晚服。

三诊（10月11日）：畏寒后发热未出现，出汗正常，肩部疼痛消失，精神好。因近年来耳鸣明显，故求治疗，以耳聋左磁丸加泽泻调理而好转。

3.少阴伤寒，湿热蕴伏案

刘某，男，63岁，陕西省武功县苏坊镇蔚村人。2013年8月23日初诊。

主诉：寒战发热20余天。

现病史：患者时有发热2年余，近20余天反复出现先寒战继而发热，午后热盛，自诉体温最高可至39.℃，20天前曾在陕西某三甲医院住院治疗2周，未见好转。现症见寒战发热，先寒战继之发热，无汗，午后热盛，口干不欲饮，困倦乏力，恶心呕吐，不思饮食，大便干结，舌淡，苔薄黄腻，脉沉缓。检查血常规：红细胞3.87×10¹² /L，血红蛋白119g/L，白细胞3.2×10⁹ /L，血小板352×10⁹ /L。骨髓象检查：巨幼细胞贫血并缺铁性贫血骨髓象。肝肾功能未见异常。尿常规：尿胆原弱阳性。颅脑CT报告：左侧基底节区腔隙性脑梗死。肿瘤系列检查未见异常。

诊断：寒战高热（脑梗死）。

辨证：少阳伤寒，湿热蕴伏。

治法：温补少阴，清泻湿热。

方药：附片10g^{（开水久煎）} ，桂枝10g，鳖甲15g^（先煎） ，青蒿10g，知母15g，丹皮10g，半夏10g，竹茹10g，黄芩12g，栀子12g，白豆蔻5g^（后下） ，制大黄10g，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服。

二诊（10月28日）：寒战发热、恶心呕吐消失，食欲增加，仍口干不思饮，大便正常，腹微胀，舌淡，苔黄，脉沉缓。从益气养阴、化湿消胀治疗。调整方药：

生晒参10g，麦冬12g，石斛15g，半夏10g，白豆蔻5g^（后下） ，薏苡仁30g，厚朴10g，滑石30g，通草15g，枳实15g，莱菔子15g，焦三仙各12g，陈皮12g。6剂。水煎，早晚服。

［答疑解惑］

问：验案1、3辨为少阴伤寒，此与少阳往来寒热证如何鉴别？答：少阴伤寒为少阴心肾阳衰，除寒象外多有肢厥冷汗出之阳气欲脱的表现；伤寒少阳证邪在半表半里，表现为往来寒热而无阳衰的表现。问：《伤寒论》中少阴病用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤为主方，您为何去麻黄？验案1、2为何加煅龙牡、五味子？验案3为何配桂枝？答：此两张少阴病主方，实际是治太少两感证，而3例验案中并无太阳表证，故不用麻黄。验案1、2有阳气欲脱的冷汗不止，故配煅龙牡、五味子敛汗回阳；验案3无汗而热，卫气不畅，故配桂枝。问：清透阴分伏热用青蒿鳖甲汤好理解，但验案1中为什么用知母、黄柏？验案2为何用六一散？答：知母、黄柏坚阴泻相火，相火者肾经离位之虚火，肾阴虚相火可内动，肾阳虚浮火可浮越，故用知母、黄柏。验案2小便黄而苔黄腻，故用六一散清热利湿，使湿热下利。