膝骨性关节炎当从虚从瘀论治【转载】

膝骨性关节炎当从虚从瘀论治(2019-08-13 21:22:45)

转载▼标签： 健康分类： 医药秘方膝骨性关节炎当从虚从瘀论治长安医学——关中李氏骨伤学术流派作者：刘德玉中医对膝骨关节炎的认识肝肾亏虚、精血不足为本膝骨关节炎在中医学中隶属于“膝痹”“骨痹”范畴，病位在筋骨，其本在肝肾。《素问·阴阳应象大论》说：“肝藏血，主筋，肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋。”“肾藏精，主骨生髓，其华在发，其充在骨。”肝藏血而肾藏精，肾精化肝血。清·张璐《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”即说肝肾同源、精血同源。精血充足，筋骨得其养，使得筋强骨健。该病好发于中老年人，且发病率较高，因中老年人随着年龄增长，肝肾亏虚，精血衰少，使筋骨失于濡养而不用，筋骨失养，筋不束骨，关节失稳，屈伸不利，骨质不充，软骨退化，骨质增生，筋骨结构发生退变而引发膝骨性关节炎。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”所以正气虚是其发病基础，在此基础上才易感受风寒湿外邪，故笔者认为，膝骨性关节炎本属虚，肝肾亏虚为本，而风寒湿侵袭是发病的诱发因素。瘀血阻痹为标瘀血多是指气血失和、脏腑失调而无力推动血液运行，血液运行不畅而停滞于血脉之中或外邪入侵、跌打损伤致使血液离经叛道，溢于脉外，停留于体内而致瘀。气为血帅，血为气母，元气虚则推动血运行之气不足或无力统血，从而导致血流迟缓或溢于脉外，阻滞经络，形成瘀血，痹阻关节。《类症制裁·痹症》云：“由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”指出正气亏虚，无力抵御外邪入侵，导致气血凝滞阻塞脉络，久而成痹。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰其肌肉枯，气道涩。”瘀血即成，脉络不通，关节失气血滋养，发为“骨痹”。由此可见，瘀血痹阻是骨关节炎形成的关键因素。王清任认为痹为瘀血所致。《医林改错》曰：“痹有瘀血。”高士宗亦曰：“痹，闭也，血气凝涩则不行也。”早在《内经》就提出衰老与血瘀的关节，瘀血能加速人体生理性衰老，而膝骨性关节炎以肝肾虚弱、筋萎骨衰为本，年龄与发病密切相关，且随年龄增长，发病率增加，可见膝骨性关节炎发病机制与血瘀密切相关。此外，在膝骨性关节炎发生发展过程中，跌打闪挫、风寒湿等六淫邪气、七情内伤、劳逸失度、饮食失调、气候突变等都会导致瘀血痹阻。膝骨关节炎中医治则膝骨关节炎的病因病机特点是肝肾亏虚与瘀血痹阻并存，属于本虚标实，肝肾亏虚为膝骨性关节炎发病的根本，瘀血痹阻为其发病的关键。外因为风寒湿等邪气、跌打损伤等都是诱发其发病的重要因素。膝骨性关节炎发病根本原因是中老年内在的肝肾亏虚，精血不足，运化无力，筋骨失养。而瘀血既是主要的病理产物，又是其致病因素。无论是气血亏虚，无力运行，还是外邪痹阻，都会引起气血运行不畅，导致瘀血产生。中老年人虚越重，瘀越重，反之，瘀又会致虚，两者相互联系，互相影响，形成恶性循环，因此我们提出“虚”和“瘀”并存的观点，共同构成了膝骨性关节炎的病因病机，体现本病的“本虚标实”。根据“急则治其标，缓则治其本”的思想，膝骨性关节炎治疗当以补益肝肾、活血祛瘀、通络止痛为其治则，再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿等方法。笔者临床自拟补肾蠲痹汤：黄芪、熟地黄、白芍、淫羊藿、骨碎补、木瓜、怀牛膝、当归、丹参、土鳖虫、鸡血藤、三七、甘草，加减用药，疗效满意。主要取其补肝肾强筋骨，益气养血，活血通络之功，共奏补虚祛瘀之效。若偏热者加益母草、蒲公英；偏寒者加桂枝、肉桂；偏湿者加薏苡仁、苍术、黄柏；偏阴虚者加枸杞子、山药；偏阳虚者加鹿角胶、巴戟天；偏血虚者加阿胶；肝气郁结，久郁化火者加合欢皮、郁金、茯神等解郁安神。典型病案鲁某，男，68岁，2015年3月10日来诊。诉：双膝关节疼痛活动受限10年余，加重1年。患者10年前开始反复出现双膝关节疼痛，疼痛较轻，未予重视。1年前双膝关节疼痛加重，活动时疼痛加重，并伴有膝软欲跌现象，休息后症状稍减，确诊为“双膝骨性关节炎”。患者乏力、懒言，出汗畏风寒，失眠，面色少华，痛苦面容，舌质暗淡，苔薄白，舌下脉络瘀曲，脉细涩。辨证属肝肾亏虚，瘀血痹阻。治宜补益肝肾，活血止痛，祛瘀通络。选用自拟补肾蠲痹汤加减：黄芪30g，熟地黄15g，白芍15g，淫羊藿12g，肉苁蓉12g，黑附片6g（先煎），木瓜15g，骨碎补12g，怀牛膝15g，当归12g，丹参15g，土鳖虫12g，延胡索12g，鸡血藤15g，夜交藤15g，合欢皮12g，三七10g（冲服），茯苓12g，甘草10g。14剂，水煎服，分早晚温服。3月24日复诊：双膝关节疼痛明显减轻，双膝肿胀已消，畏风寒、乏力、失眠等症状改善，根据效不更方原则，继续服用上方。按语：患者年老体弱，肝肾亏虚，肾精虚弱，无力化肝血，致使血不荣筋骨，不荣则痛，出现膝关节疼痛、筋脉拘挛、屈伸不利、活动受限等；气血不足，累积日久，运行失常，致气滞血瘀，痹阻关节，不通则痛，故见关节疼痛拒按、面色无华、少气懒言、舌质暗淡、舌下脉络瘀曲、脉细涩等；血不利则为水，可见关节肿胀。方中重用黄芪取其补气健脾、升阳举陷，其善入脾胃经，补气之圣药，取“气为血之帅”“气行则血行”之意，间接起到祛瘀止痛的效果，熟地黄归肝肾经，补血益精、补肾填髓，两药共为君药，共奏补肝益肾，祛瘀生新；淫羊藿、肉苁蓉、骨碎补补益肝肾，强筋健骨，怀牛膝补益肝肾、强壮筋骨、活血化瘀，引药下行，助君药补肝益肾、筋坚骨强之功；痹病日久，肝肾亏虚，日久气血不足，无力鼓动血脉，停留于骨关节局部，形成瘀血，不能濡养筋骨脉络，不通、不荣而痛，以当归、丹参、土鳖虫、延胡索等补血养血，活血通络，祛瘀止痛，三七具有化瘀不伤正的优点；木瓜、鸡血藤尤专入肝益筋走血，舒筋活络，7药共为佐药，寓“通则不痛”“荣则不痛”之理，同时还寓“治风先治血，血行风自灭”之意；黑附片散寒止痛，补火助阳以驱寒；茯苓利水消肿；夜交藤、合欢皮解郁安神利睡眠；白芍养血敛阴，柔肝止痛，与甘草相配缓急止痛，甘草还具有调和诸药功能。诸药合用，既着眼于补益肝肾以治其本，又着眼于活血化瘀、通络止痛以治其标，并兼顾祛风散寒，除痹痛。标本同治，补通结合，补而不滞，通不伤正，补益肝肾而益精髓，活血化瘀而通血脉，使精血旺盛而筋骨强健，瘀血得去而新血得生，共奏补益肝肾、活血逐瘀、通络止痛之功。（刘德玉陕西中医药大学附属医院）