侧位胸片如何快速看？这5大关键区域一定要记清！#医学影像每日笔记52#
侧位胸片如何快速观看？
X线侧位片的这5个关键区域：胸骨后间隙、肺门、裂、胸椎、膈肌和后肋膈角。
下面我们分别来说说：
通常，在胸骨后和升主动脉影前方呈新月形扪对透亮影。
当前纵隔占位存在时，该胸骨后间隙可见软组织 密度影充填（如下图2-4）。
图2-4
诊断误区：小心不要将患者胸骨后间隙重叠的前臂软组织（A）误认为病变。虽然侧位胸片检查要 求患者举起前臂至头顶，但许多患者因太虚弱而无法 举起手臂。
解决方案：通过发现肱骨应该能识别患者的手臂 （如下图2-5）。
图2-5
① 在正位胸片上肺门可能难以评价，尤其双肺门都略大时，因为无法与正常的对侧肺门比较。
② 侧位胸片可能有帮助。肺门密度多由肺动脉构成。正常情况下，侧位胸片上肺门区无可见的独重占位。
③ 当有肺门占位时，如可能发生肺门淋巴结肿大，X线侧位胸片上肺门将投射出-个独特的、分叶状团 块状阴影（如下图2-6）。
图2-6
④ 在正位胸片上肺门可能难以评价，尤其幾双肺门都 略大时，因为无法与正常的对侧肺门比较。
⑤ 侧位胸片可能有帮助。肺门密度多由肺动脉构成。正常情况下，侧位胸片上肺门区无可见的独重占位。
⑥ 当有肺门占位时，如可能发生肺门淋巴结肿大， X线侧位胸片上肺门将投射出-个独特的、分叶状团块状阴影。
① 侧位胸片上，大 （斜）裂 和 小（水平）裂可能显示为细的白线（约与削尖的铅笔画的线粗细相当）。
斜裂走行倾斜，大致从第5胸椎水平至胸骨后几厘米处的膈面胸膜点。
水平裂位于第4前肋 水 平 （仅右侧位）且水平方向走行（如下图2-1、图2-2）。
图2-1
图2-2
侧位片上斜裂和水平裂可见，但由于斜裂斜行走行，仅水平裂在正位片上常见。
② 裂区分左上叶、左下叶和右上叶、右中叶和右下叶。
③ 当含液体或慢性过程发展为纤维化时，裂会增厚（如下图2-8）。
图2-8
裂积液增厚几乎总伴随其他胸部积液的征象，如Kerley B线和胸腔积液。
若无其他胸部积液的征象，则更可能是裂纤维化增厚。
① 因为膈肌是由软组织（肌肉）构成，下部的腹部包含软组织结构如肝、脾，只有膈肌上界紧靠空气填充的肺，故通常在常规X 线片上可见。
② 即使有膈肌分隔胸腔与腹腔，在传统胸片上由于心脏的位置在胸部中心，常见不到完整的膈肌。
因此，将右半膈肌、左半膈肌分别称为右半膈和左半膈。
如何在X线侧位胸片上辨识左右侧膈肌：
·右恻膈肌从前到后全长常可见。通常，右侧膈肌略高于左侧，X线侧位胸片与正位胸片类似。
·左侧膈肌向后锐利，但由于心脏肌肉而可出现前方轮廓剪影征（即前方边缘消失，图2-2)。
图2-2
·左侧膈肌下方即为胃泡或结肠脾曲。肝脏位于右侧膈肌以下，且在肝脏和右侧膈肌之间常见不到肠道气体。
■后肋膈角。
·每侧膈肌呈圆形穹顶状，使得每侧肺基底的中央部分缩进，像酒瓶底。
·这可包围每侧肺的边缘，形成下陷或沟，当患者直立位时代表胸膜腔的最低点。
·X线正位胸片上，最易在肺外侧缘见到沟，称为侧肋膈角，侧位片上为后肋膈角（图2-1,2-2)。
图2-1
图2-2
·通常，所有的肋膈角显影清晰a呈锐角。
·在肋膈角深处积累的胸腔积液，在患者站立时填充肋膈角的锐角。这就是所谓的肋膈角变钝（见第6章)。
·侧位胸片上只需约75ml的液体（或更少）使后肋膈角变钝，而正位胸片上则需250~300ml使侧肋膈角变钝（图2-9）
图2-9
① 正常情况下，胸椎椎体形状大致为长方形，每个椎体的终板与其上方和下方的椎体终板平行。
② 胸部脊柱每个椎间盘间隙与其上方的相比略高或相似。
③ 椎间盘退变可导致椎间隙狭窄和椎体边缘处小骨刺(骨赘）形成。
④ 当有压缩性骨折时，最常见的原因是骨质疏松症，椎体高度减低。压缩性骨折常首先致椎体上部终板压缩（如下图2-7）。
图2-7
⑤ 在观察侧位胸片时不要忘了看胸椎，对全身性疾病常提供有价值的线索。
上面提到的几张图再具体分析一下：
图2-1：曝光良好的正常胸部正位像。
注意脊柱透过心影可见。左 、右外侧肋膈角锐利、呈锐角。白线显示水平裂水平，常见于正位胸片。左侧位片上见不到水平裂。白色圆圈包含肺部血管纹理。注意 左侧肺门常略高于右侧。白“3”位于第3后肋，而黑 “3 ”位于第3前肋。
图2-2：正常左侧位X线胸片。
胸骨后间隙清晰存在（白色实线箭头）。肺门无占位 阴影（白 色圆圈）。椎体大致等高且终板彼此平行（白色双箭头）。后肋膈角（黑色实线箭头）锐利。请注意从肩带 (黑色星号）至膈肌水平，胸椎 变得 更黑（暗），因为X线束穿过膈肌水平时致密组织较少。正常情况下心脏触及左侧膈肌的前面且常 模糊（剪 影）。右侧膈肌的上面常见从后到前连续（黑色虚线箭头），因为它不被心影所遮蔽。注意正常心后间隙和脊柱前间隙，这对评估心脏肥大很重要（见第9章）。黑线代表斜裂的大体位置；白线是水平裂的大概位置。这两个在侧位片都可见。
图2-3：脊柱征。
胸部正位（A ) 和侧位（B ) 片显示在侧位片上可见左下叶气腔病变（B )，而正位片不明显（仔细看A图，可发现左下叶心后肺炎）。
通常，当从颈部向膈肌方向看时，胸椎似乎变得“更黑”，因为X线束穿过膈肌上区域比肩带区域的致密组织较少（图2-2 ) 。这种情况下，左下叶肺炎叠加在侧位片下部脊柱（白色实线箭头）上，使膈肌上方的脊柱发“白”（更致 密）。这被称为抒柱征。拍摄效果很好的侧位投照，左右后肋几乎相互叠加（黑色实线箭头），标志此为真正的侧位片。
图2-4：前纵隔淋巴结肿大。
正常侧位片（A ) 显示胸骨后间隙清晰（白色实线箭头）。胸 部 左侧位片（B ) 显示软组织填充在正常胸骨后间隙 （黑色实线箭头）。这代表淋巴瘤患者前纵隔淋巴结肿大。淋巴结肿大可能是胸骨后间隙模糊最常见的原因。胸腺瘤、畸胎瘤和胸骨后甲状腺肿大也会产生前纵隔肿块，但通常不会呈这种表现。
图2-5：上臂影响胸骨后切隙的观察。
在该例中，侧位胸片检查时，当患者被指示举起手臂至头顶以消除侧位胸片上手臂阴影的重叠影响，患者无法做到。肱骨清晰可见（白色实线箭头），因此尽管患者的手臂软组织影出现并填充胸骨后间隙（黑色实线箭头），这不应被误认为是异常，如前纵隔淋巴结肿大（图2-4 )
图2-6：侧位X线片显示肺门肿块。
左侧位胸片显示肺门区孤立分叶状肿块（黑色实线箭头）。通 常，侧位投照时肺门影不易观察。该患者因结节病有双侧肺门淋巴结肿大，但任何原因的肺门淋巴结肿大或肺门原发肿瘤都会有类似表现。
图2-7：骨质疏松性压缩性骨折与退行性椎间盘病变。
当观察X线侧位胸片寻找系统性疾病有价值的信息时别忘了看看胸椎由于骨质疏松症，该病例第8胸椎椎体高度减 低（黑色实线箭头）。压缩性骨折常首先累及上终板。退行性椎间盘疾病可见多发小骨赘（白色实线箭头）。
图2-8：大裂积液。
胸部侧位片显示右侧和左侧大裂均增厚（白色实线箭头）。该患者为充血性心力衰竭，裂増厚提示叶间裂积液。通常裂不可见，即使可见，也是呈细、均匀的白线，宽度不超过削尖的铅笔画的线。大或斜裂从第5胸椎椎体水平至胸骨后约2厘米的前膈点。注意可见全肺间质肺纹理增粗，是由于肺间质积液。
图2-9少量胸腔积液致后肋膈角变钝。
左侧位胸片显示积液致后肋膈角变钝（白色实线箭头）。另一个后肋膈角（黑色实线箭头）锐利。胸腔积液位于右侧，因为受累膈肌（黑色虚线箭头）比对侧膈肌（左侧）可追溯到前方更远，左侧膈肌正常情况下由于心脏剪影征，向前不可见