结石性脓肾的PCN治疗

结石性脓肾占梗阻性脓肾的60.5%，致病菌以大肠杆菌多见。既往对结石性脓肾的治疗大多采用早期肾切除术，但其手术创伤大，并发症多。近年来，随着腔内泌尿外科技术的发展和抗生素的不断更新，结石性脓肾的手术并发症明显减少，肾切除率显著降低。文献报道大部分结石引起的梗阻性脓肾最终通过解除梗阻可以免于肾切除，保留肾脏功能。腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾是在经皮肾穿刺微造瘘术引流的基础上二期进行输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术。

与一期或分期肾切除术、肾输尿管切开取石术相比，PCN具有以下优点：

1、避免了在游离炎症粘连的肾脏时对机体的创伤及炎症的扩散，手术并发症减少，不易出现感染性休克、脓肾播散及邻近器官损伤等并发症；

2、通过对肾造瘘管引流量的观察，判断解除梗阻后，患肾功能的转归；当肾造瘘引流量在1周内恢复到300ml以上/24小时、尿比重维持在1.010、PH＜7.0时，提示为有功能肾；

3、可作充分的肾脏引流，本术式除了取石前肾造瘘管引流外，取石术后D-J管双重引流，有利于肾内炎症的消散；

4、患肾功能恢复或部分恢复，保留肾脏几率提高；

5、腔内泌尿外科技术无需游离肾脏，尤适合于既往曾有肾脏开放手术或多次手术病史的结石性脓肾患者；

6、小通道经皮肾微造瘘术对肾创伤较小，术中出血并发症少，尤其适合结石性脓肾；

7、可获得病原菌信息，用于指导抗生素的应用，有利于控制感染和坏死组织及脓液的清除。

大多专家认为一期腔内碎石取石由于冲洗液压力，导致肾内感染扩散，肾内静脉返流，致感染性休克和尿源性败血症，不主张一期腔内碎石。先行肾造瘘充分引流脓液，辅助敏感抗生素应用，待患者全身症状明显改善，肾内感染基本控制后，再行二期腔内碎石取石；部分专家认为患者全身症状较好，感染症状不重者，可行一期手术，这样既充分引流又解除结石梗阻，但术中必需控制灌注液压力，以免引起肾盂静脉、肾盂肾小管、淋巴管的返流，使感染扩散。

结石性脓肾保肾治疗后再次出现脓肾是导致患肾切除的常见原因。再次出现脓肾可能与结石残留、结石复发、肾脏引流不充分、抗炎治疗不彻底、机体抵抗力低、患肾功能严重受损有关。因此术中应尽量取净结石，术后应加强抗感染和定期复查，预防结石复发。若残留结石，术后可配合ESWL治疗。

总之，PCN技术治疗结石性脓肾是安全、有效的；早期诊断、及时引流、解除梗阻及充分抗感染治疗是结石性脓肾保肾治疗的关键。