【读片时间】第1719期：良性混合瘤（多形性腺瘤），位于茎突前咽旁间隙，且与腮腺深叶分界不清
患者，女，45岁，喉部右侧异物感进行性加重，检查后发现腭扁桃体区黏膜下层肿物。
图1A
图1B
图1C
图1A T1WI增强扫描示肿物沿茎突下颌管生长（白色箭），茎突后咽旁间隙（RSPS）消失（白色箭头），咽旁脂肪存在（黑色箭头）。肿物外侧缘边界不清，可能存在腮腺受累。
图1B T2WI扫描示肿物呈相对高信号。肿物的生长情况如图1A所示。
图1C 冠状位T2WI示肿物靠近颅底，肿物与颅底的距离对于制订外科手术计划具有重要意义（箭）。同时，咽旁脂肪消失，但没有确切 的证据表明肿物侵及上咽缩肌（白色箭头）； 这一信息能够有助于判断手术时是否需要进行咽部结构重建。
大约90%原发于茎突前咽旁间隙（PSPS）的病变是起源于小唾液腺或者是腮腺深叶的良性腺上皮肿瘤。发病率紧随其后的为具有相同起源的恶性腺上皮肿瘤（如腺样囊性癌），但不常见。其他病变，如鳃裂囊肿、血流缓慢的血管畸形、肉瘤、平滑 肌瘤及横纹肌瘤很罕见。
良性混合瘤（多形性腺瘤），位于茎突前咽旁间隙，且与腮腺深叶分界不清。
建议采用如下方法进行（鉴别）诊断：
确定肿物占据一个还是多个间隙。
如果肿物只占据一个间隙，具体为哪一个间隙——这时，需要通过对肿物生长情况和侵袭性的观察来判断肿物是否位于或起源于茎突前咽旁间隙。
对于位于茎突前咽旁间隙的肿物，为了确定其是否侵犯腮腺深叶，需考虑肿物与颅底的距离，与上咽缩肌的关系以及其下缘的位置。
观察恶性肿瘤边缘的侵袭性、跨间隙侵犯情况以及内部形态学变化。
观察周围淋巴结及神经的受累情况。
科学的诊断结果离不开病理结果的支持。大约90%原发于PSPS的病变是起源于小唾液腺或者是腮腺深叶的良性腺上皮肿瘤，其他疾病比较罕见。发病率紧随其后的恶性腺上皮肿瘤也应列入考虑范围，例如，当病变内部在T2WI像上呈相对低信号时，应考虑恶性肿瘤的可能性。
该病可以在很多与其无关的偶然进行的影像检查中发现。因为大多数位于该处的病变都为良性病变，所以可以考虑随诊观察，尤其是对于体积较小的病灶、年龄较大的患者或进行外科手术可能引起重大并发症的患者。良性病变的最短径在1年之内的增长 值应该不大于1～3mm，一般情况下每年的增长值为1mm。第一次随诊复查应在确诊后3个月进行比较合适，并且应首先行MRI检查。在影像指导下进行的活检非常重要，特别是对于此类良性病变，因为通过活检结果可以使临床医师对疾病采取观察疗法。
所有位于黏膜下层的肿物都应该在进行活检之前行影像学检查。
对大部分典型病例应行肿物切除术。
1.肿物是否应该并且能够进行活组织切片检查？
2.列举好发于该处的3种常见病变。
3.对此类较小的肿物是否应该采取影像随诊观察?
当此类肿块通过诊断证实有可能是恶性病变， 哪怕可能性较小时，这样的病例应该直接与临床医师进行交流。本病例中，临床医师已知道肿物的存在，进行常规报告即可。
如果在术前或者是活检前发现异常富血管的病变，尤其是动脉瘤时，应该与临床医师进行直接交流。
肿物是否原发于PSPS?
PSPS的肿物是否是继发的病变？
肿物是倾向于为侵袭性还是非侵袭性？是否有转移？
肿物与颅底、大血管、面神经（腮腺深叶）、其他脑神经及周围间隙的关系，肿物是否靠近或者侵犯咽缩肌？
这些发现对外科手术方案的制订有指导意义。如果肿瘤距离颅底超过1cm以上，且与面神经分界清晰，一些外科医生将会从头部通过颌下间隙切除肿物。
周围神经及淋巴结的受累情况有助于与其他病变的鉴别诊断。
最有可能的病因学解释是什么？
如需在影像指导下进行活检，是否安全？
1.在行活组织切片检查之前，所有的咽旁间隙及黏膜下肿物应该行影像学检查以排除富血管病变及动脉瘤。大约90%原发于PSPS的病变是良性的，然而，外科医生在手术前也许需要确切的病理学诊断， 位于PSPS的病变往往可以比较容易地行活组织切片检查。
2.良性混合瘤、恶性腺上皮瘤、流动缓慢的血管畸形。
3.体积较小且生长缓慢的良性病变可以考虑随诊观察，尤其是对于年老的患者以及进行外科手术可能发生重大并发症的患者。