医疗险中“合理且必要的花费”到底是什么意思？
在一份商业医疗保险中，我们经常会看到，保险公司对“合理且必要的花费”进行报销。这句话你有没有觉得模棱两可，感觉不甚明了？你有没有明白这句话真正的含义是什么？你会不会担心保险公司故意说你的医疗费用不合理，因此不进行理赔？
某商业医疗险相关条款
其实，这个问题并没有那么复杂，也没有部分有心之人解读的那么恐怖，感觉好像这也不赔，那也不赔。我们先看看合同条款里是怎么规定的：
合理且必须的医疗费用定义
记住几个关键点：
是否是治疗必须的项目？比如你本来治疗的是脑溢血，结果却还拿了个糖尿病发票拿去保险公司报销，这明显就属于非治疗必须项目。
是否符合安全、足量治疗的原则？比如本来治疗的是慢性胃炎，医生开了一个疗程的用药，让你用完药后再复查，结果你却拿出了3个疗程的药要去报销。这就不符合安全、足量原则。
是否是医生开具的处方药？这条好理解，医生开具的处方药，保险公司都是认可的。如果你拿了个没有医师资质的江湖郎中开的药，想要报销，那也是不会得到理赔的。
是否是非试验性的、非研究性的项目？如果是试验性研究的项目，在医疗药品目录库中是无法查到的，就缺乏理赔的依据。
是否与当地普遍接受的治疗标准相当？同一种疾病，在某个地区的治疗费用应该是差不多的，如果被保人的医疗费用明显搞出当地平均水平，那肯定是存在问题的。
用一句更简单的话来总结：如果你是真正在治疗，而不是变着法儿想通过保险去赚点钱，那么完全不用担心理赔的问题。因为医疗险遵从的是“补偿原则”，不是让被保人赚钱的工具。
如果看到这里，你还不是特别理解的话，那么浮生君再举几个有代表性的例子。
首先要看你买的医疗险是否涵盖进口药报销责任。有的保险是只报销社保范围用药的，有的保险则是区分社保范围用药和非社保范围用药报销比例。比如下面这款，就是约定社保范围内用药报销90%，非社保范围内用药报销60%。
某医疗险报销范围及比例约定
现在很多百万医疗险，并不限制社保范围内用药，进口药、自费药都是涵盖在报销范围内的。但是也需要遵循“合理且必要的花费”这一条基本原则。
但假设被保人骨折入院，有国产钢板和进口钢板可选，被保人选择了进口钢板，能报销吗？
答案是，如果投保的是不限社保范围的医疗险，并且没有在钢板项目上设定限额等特别约定，那么是可以100%报销的。
在《健康保险管理办法》中有约定，保险公司必须尊重被保人接受合理医疗服务的权利。如果合同条款没有对社保范围外的项目有其他特别的约定，那么当被保人有选择权利，并选择了对治疗效果更好的项目的时候，保险公司不得拒绝赔付。
《健康保险管理办法》的规定
比如一位患者因为脑溢血接受住院治疗，诊断结果出了脑溢血之外还有乙肝小三阳和高血压，那么乙肝小三阳和高血压的治疗是否能报销？
很大的可能是高血压可以报销，乙肝小三阳不能报销。
原因很简单，高血压是有可能导致脑溢血的原因，因此高血压的治疗可以定义为脑溢血治疗所必须的项目。而乙肝小三阳和脑溢血没有必然联系，它的治疗就不属于治疗必须的项目。
在现实中，医生的治疗也往往是如此的，脑溢血和高血压都可能被归入主要诊断中，而乙肝小三阳则被归到其他诊断中，在此次住院医疗过程中不予治疗。
判断医疗项目是否与本次疾病相关是个专业活
当然，事情并无绝对，如果医生认为，乙肝小三阳也和脑溢血有关，也必须在此次住院治疗中给予医治，那么乙肝小三阳的医疗费用也可以报销。
所以，在一次住院医疗过程中，医生的话可是非常重要的！
医疗费用超当地平均水平，能报吗？
有的人担心，万一医疗费用超出了当地普遍的水平，会不会保险公司不给报销？
这点担心其实是多余的。
虽然在医疗保险合同中规定了用药需符合安全、足量的原则，并且约定了医疗费用要与当地普遍接受的医疗标准一致。但还是那句话，要看医生怎么说？
安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则，医生绝不会为一名病人开出超量的用药。因此只要是医生开出的处方药，都可以被认可为符合安全、足量原则。哪怕最后总费用高出当地平均医疗费用不少，保险公司也得照单赔付。
合同中的规定是为了防止出现“一处受伤全身检查、一次住院全身治疗、一个处方全家带药”的情况。在核赔过程中，保险公司会结合出院小结和医生诊断记录、所开药方进行判断。
如果你要保险公司报销的医疗费用都是经过医生诊断开具的，那不管花了多少钱都会报销的。
通过本文，你应该了解在商业医疗险中“合理且必须的花费”到底是什么意思了吧？由于医疗险是遵循“补偿原则”的，所以如果想通过医疗险去赚钱，保险公司是不允许的。当然，在现实中，我们会看到很多利用医疗险打“擦边球”的情况发生，这就不在本文中赘言了。