莱姆病神经系统损害附2例报告
莱姆病 (Lyme Disease, LD) 是一种由伯氏疏螺旋体所引起, 经硬蜱为主要传播媒介的自然疫源性疾病。可侵犯全身多系统, 特别是神经系统的表现多种多样, 易被误诊。现将我院神经内科收治的2例神经莱姆病患者的诊治情况报告如下。
1 一般资料
例1, 男, 32岁, 吉林省桦甸市农民。主因发热伴左侧肢体麻木8d, 加重伴小腿疼痛3d于2009年7月22日入院。患者于入院前8d无明显诱因出现发热, 体温最高达39℃, 伴恶心, 未呕吐, 无头痛, 同时伴左侧肢体麻木, 呈持续性。自服“藿香正气水”等药物, 入院前3d热退, 并出现双小腿疼痛, 呈持续性, 以左侧明显, 伴肢体乏力, 走路偶有跌倒。病程中无抽搐, 无意识障碍, 伴尿潴留需导尿处置。
追溯病史, 患者近2个月一直在山上放牛, 多次被蜱叮咬, 身体有多处红斑。既往:否认高血压、糖尿病病史, 否认肝炎及结核病史;吸烟史5年, 每日约1盒;患者与牛接触史约5年。
入院查体:血压120/80mmHg, 体温37.4℃, 一般状态尚可, 神清语明, 双瞳孔等大同圆, 直径约3mm, 光反射灵敏, 双眼球各向活动自如, 双额纹、鼻唇沟对称等深, 伸舌居中。左上肢肌力4级, 左下肢肌力5-级, 右侧肢体肌力5级, 四肢肌张力正常, 腱反射对称引出, 病理反射未引出。感觉无异常, 双侧共济运动稍差。双侧腓肠肌压痛 (+) 。项强三横指, Kernig征 (+) 。
躯干部可见5～6处约3～4mm的环形及结节性红斑。
辅助检查:头CT (2009年7月21日) :未见异常。头MRI (2009年7月24日) :未见异常。腰穿 (2009年7月22日) :脑脊液呈无色透明, 压力160mmH2O, 蛋白0.93g/L, 糖3.1mmol/L, 氯124.9mmol/L, 白细胞数128×106/L, 潘氏反应 (+) 。脑脊液细胞学:淋巴细胞93%, 单核细胞7%。血布氏杆菌抗体: (-) 。血清抗莱姆病螺旋体抗体IgG: (+) 。血常规:WBC 8.2×109/L, NE%为68%。肝功、肾功、血离子、空腹血糖大致正常。复查腰穿 (2009年8月3日) :脑脊液呈无色透明, 压力200mmH2O, 蛋白0.78g/L, 糖3.8mmol/L, 氯126.5mmol/L, 白细胞数85×106/L, 潘氏反应 (+) 。
脑脊液细胞学:可见少量淋巴细胞, 偶见单核细胞。经青霉素800万单位日2次静点1w后患者躯干部红斑变小变浅, 腓肠肌压痛消失;换用头孢替唑钠2.0日3次静点1w后患者左侧肢体乏力减轻, 项强由三横指转为二横指。
例2, 女, 52岁, 吉林省敦化市市民 (退休) 。主因发热、头痛、双上肢无力40余天, 加重伴双下肢活动不灵30余天、右侧眼睑闭合不全20余天于2009年7月6日入院。
患者于入院前40余天无明显诱因出现发热, 体温最高达39℃, 并出现剧烈头痛, 伴恶心, 未呕吐。在家中按“感冒”治疗2d后出现四肢酸痛、双上肢无力及颈部肌肉无力, 遂到敦化市医院就诊, 行头MRI、腰穿检查考虑不除外脑炎, 给予阿昔洛韦及头孢类抗生素治疗, 发热持续7d后体温降至正常, 逐渐出现双下肢无力, 不能行走, 并伴有腰背肌肉无力及尿潴留, 并于20d前出现右侧眼睑闭合不全。
病程中一直伴有全身肌肉疼痛。半月前入住我院二部神经内科, 经全科会诊后考虑“神经莱姆病”, 给予新青2号及改善循环、营养神经、对症支持治疗, 患者全身疼痛缓解, 右下肢活动无力略好转, 为进一步康复治疗入总院神经内科。
追溯病史, 患者发病1w前在林区有蜱叮咬史, 但身体各处未发现红斑。既往:糖尿病病史10年, 应用胰岛素治疗;在我院二部住院期间诊断为高血压病, 血压最高达170/100 mmHg, 现应用降压药物治疗。
入院查体:血压130/80 mmHg, 体温36.5℃, 一般状态尚可, 神清语明, 双瞳孔等大同圆, 直径约3mm, 光反射灵敏, 双眼球各向活动自如, 右侧额纹、鼻唇沟浅, 右眼睑闭合不全, 示齿口角左偏, 伸舌居中。右上肢肌力5级, 右下肢肌力1级, 左上肢近端肌力3级、远端肌力5级, 左下肢肌力2级, 双上肢肌张力正常, 双下肢肌张力减低, 双侧膝腱反射、跟腱反射减低, 病理反射未引出。双下肢大套样痛觉过敏。无项强, Kernig征 (-) 。头CT (2009年6月2日) :未见异常。
头MRI (2009年6月2日) :未见异常。腰穿 (2009年6月2日) :脑脊液呈无色透明, 压力190mmH2O, 蛋白0.34g/L, 糖4.45mmol/L, 氯119mmol/L, 白细胞数200×106/L, 潘氏反应 (-) 。血清抗莱姆病螺旋体抗体IgG: (+) 。血常规:WBC 5.4×109/L, NE%为63%。肝功、肾功、血离子大致正常。空腹血糖9.88 mmol/L。
复查腰穿 (2009年6月23日) :脑脊液呈微黄色, 压力160mmH2O, 蛋白28.32g/L, 糖6.85mmol/L (糖尿病) , 氯126.9mmol/L, 白细胞数140×106/L, 潘氏反应 (+) 。脑脊液细胞学:偶见淋巴细胞。经青霉素800万单位日2次静点及康复锻炼1w后, 患者左侧肢体肌力及右侧面瘫好转。
2 讨论
莱姆病 (Lyme Disease, LD) 是一种由伯氏疏螺旋体所引起, 经硬蜱为主要传播媒介的自然疫源性疾病。具有明显的季节性, 夏秋季多见, 7～8月为高峰。以林区生活人群和伐木工人多见, 近来发现农村人口也不少见, 城市人群多见于郊外旅游者[1]。
临床表现一般分为3期:第1期 (早期) 的特点是四肢近端及躯干部出现特有的慢性游走性红斑, 为淡红色圆形红斑, 逐渐扩展成中央较淡边缘鲜红, 散在持续2～3w, 未经治疗可自行消失, 可伴有发热、头痛、肌肉酸痛等流感样症状;第2期 (中期) 为早期播散期, 主要为神经系统及循环系统损害, 可出现脑膜炎、颅神经炎、神经根神经炎及心肌炎、房室及束支传导阻滞等;第3期 (晚期) 为晚期播散期, 数周至数年之后发生, 多为自发性关节肿胀疼痛, 以膝关节最常见, 其次为肩关节, 可持续数年数月, 具有不对称性、游走性及反复发作等特点, 经抗风湿治疗效果不佳。
同时, 可伴有慢性皮损及慢性神经系统症状[2]。LD的诊断主要依据流行病学资料 (疫区接触史、蜱叮咬史) 、临床表现及实验室检查 (分离到病原体或检测到特异性抗体) 三方面的结果进行确诊[3]。
抗生素治疗是LD最重要也最有效的治疗措施。在疾病早期, 对于未妊娠妇女和9岁以上的人群推荐使用多西环素;对于9岁以下的患儿则推荐使用阿莫西林;对青霉素过敏或不能服用四环素者可选用红霉素治疗。以上治疗应持续14～21d。对处于疾病中、晚期, 特别是合并神经系统和心脏受累的患者, 应静脉内应用大剂量青霉素或Ⅲ代头孢类抗生素, 至少持续1个月。
对LD早期发现并及时抗病原治疗, 预后一般良好;如能在中期进行治疗, 绝大多数能在1年或1年半内获痊愈;若在晚期进行治疗, 大多数也能缓解, 但偶有复发, 也可能遗留神经系统症状、体征或关节活动障碍等[4]。
伯氏疏螺旋体具有高度嗜神经性, 约10～40%的患者有神经系统并发症, 当以神经系统受累为主时又称为神经莱姆病 (Lyme neuroborreliosis, LNB) 。
在莱姆病的第2、3期可出现各种表现的神经系统损害: (1) 脑膜炎、脑炎或脑膜脑炎:脑膜炎或脑炎可作为莱姆病的首发表现, 脑膜刺激征较轻, 脑脊液淋巴细胞及蛋白增高。脑炎表现复杂多样, 在第2期发生者症状较轻, 第3期发生的似脱髓鞘脑病或多发性硬化, 少数有痴呆、舞蹈病或精神障碍; (2) 颅神经炎:最常见的是鼓索远端的面神经麻痹, 其他颅神经也可有不同程度的损害, 如复视、视神经萎缩、阿罗氏瞳孔等; (3) 脊髓炎:可出现大小便障碍、截瘫、传导束型感觉障碍及病理征; (4) 神经根炎与末梢神经炎:其感觉、运动神经根均可受累, 表现为根痛、感觉异常、无力甚至肌肉萎缩。末梢神经炎表现为四肢远端麻木疼痛呈手套袜套样分布[5]。
LNB可能的发病机制有:螺旋体激活白细胞及神经胶质细胞分泌细胞毒性物质;螺旋体对神经细胞直接的毒性作用;通过分子模拟触发自身免疫反应[6]。
我院神经内科收治的2例病例均有明确的蜱叮咬史, 其中例1身体多处出现了典型皮疹, 临床表现以脑膜炎及神经根炎为主, 具体表现为发热、恶心, 查体项强三横指, Kernig征 (+) , 脑脊液白细胞增多及蛋白增高, 且以淋巴细胞增多为主型脑膜炎及一侧肢体麻木、乏力, 双侧腓肠肌压痛阳性等感觉及运动神经根炎。
患者病程中出现了尿潴留, 分析原因可能为脊髓受累的表现。结合实验室检查血清抗莱姆病螺旋体抗体阳性, 且青霉素治疗后皮疹减轻、腓肠肌压痛消失、脑膜炎好转, 支持神经莱姆病的诊断;
例2虽未出现典型皮疹, 但表现为脑膜炎、颅神经炎及神经根炎与末梢神经炎, 具体表现为发热、头痛、恶心, 脑脊液白细胞增多及蛋白增高, 细胞学结果也是以淋巴细胞增多为主型脑膜炎;一侧周围型面瘫;四肢无力以双下肢为主, 双下肢肌张力减低, 双侧膝腱反射、跟腱反射减低, 双下肢大套样痛觉过敏。患者病程中也出现了尿潴留, 分析原因可能也是脊髓部分受累的表现。
结合实验室检查血清抗莱姆病螺旋体抗体阳性, 青霉素类药物治疗有效, 也支持神经莱姆病的诊断。
综上, 2例患者均出现了淋巴细胞增多性脑膜炎, 提示我们在临床工作中如遇到此类脑膜炎原因不明时, 神经莱姆病应作为常规鉴别诊断之一;此外, 莱姆病的神经系统表现多种多样, 易被误诊为其他神经系统疾病, 尤其在非林区和非高发区, 依靠流行病史、蜱叮咬史、慢性游走性红斑及多系统受累等表现考虑此病, 及时送检血清和脑脊液莱姆病的抗体检测将有助于早期诊断及针对性治疗。因此, 提高临床医生尤其是神经内科医生对该病的全面认识是减少神经莱姆病误诊误治的关键。
参考文献
[1]张哲夫, 张金声, 万康林, 等.我国19个省、自治区、直辖市莱姆病的调查[J].中国媒介生物学及控制杂志, 1992, 3 (1) :1-5.
[2]Allen C.Lyme disease[J].N Engl J Med, 2001, 345 (2) :115-125.
[3]Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ, et al.Diagnosis and treatment of Lyme disease[J].Mayo Clin Proc, 2008, 83 (5) :566-571.
[4]Ioewen PS, Mstts CA, Marra F.Systematic review of the treatment of early Lyme disease[J].Drugs, 1999, 57 (2) :157-173.
[5]Pachner AR, Steere AC.Triad of neurologic manifestation of Lyme disease.Meningitis Cranial neuritis and radiculoneuritis[J].Neu-rology, 1985, 35:47-53.
[6]Rupprecht TA, Koedel U, Fingerle V, et al.The pathogenesis of Lyme neuroborreliosis:frominfection to inflammation[J].Mol Med, 2008, 14 (3-4) :205-212.
文献出处：金涛,邓晖,于雪凡,陆璐,孙莉.莱姆病神经系统损害附2例报告[J].中风与神经疾病杂志,2010,27(05):454-455.