以抽动症状起病的亨廷顿病1例报道
亨廷顿病 (Huntingtondisease，HD) ，也称亨廷顿舞蹈病，是一种常染色体显性遗传病，其典型特征为舞蹈样动作、认知功能障碍、精神障碍，而以抽动症状起病，并且无舞蹈样动作的病例国内未见报道，现将我院收治的1例患者报道如下。
患者女，42岁，因“颜面部抽动3年，左手不自主运动、走路不稳、认知障碍2年”于2018-07-10收入我院。
患者3年前无明显诱因逐渐出现颜面部抽动，表现为快速的、反复的、不自主的眨眼、挤眼、皱眉、嗤鼻，到当地医院精神心理科就诊，诊断为抽动障碍，予以氟哌啶醇等抗精神病药口服，症状无明显好转。
2年前患者逐渐出现左手不自主运动，表现为左手食指“点鼠标”样动作，拇指“扣扳机”样动作，上述症状均在清醒时持续存在，入睡后消失，紧张、激动时加重，伴走路不稳，左右摇晃，伴认知障碍，表现为智能减退、反应迟钝、记忆力减退、计算力下降、执行功能下降等症状。
既往史及个人史无特殊。
家族史:患者的父亲在40年前卧轨死亡，母亲诉患者父亲死前数年逐渐出现精神异常、走路姿势异常及不自主运动，但具体症状不详，且因离异多年，患者与父亲家族早已无联系。
查体:血压100/70 mmHg，神志清楚，构音障碍，反应力、记忆力、计算力差，蒙特利尔认知评估量表8分，简易智力状态检查量表12分。颅神经查体未见明显异常，四肢肌力5级，肌张力正常。无肌束颤动，双侧轮替试验笨拙，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不准，腱反射对称，昂白氏征睁闭眼均不稳，走直线不稳。无深浅感觉障碍。双侧Chaddock征可疑 (+) ，双侧Babinski征可疑 (+) 。无脑膜刺激征。
辅助检查:头MRI (2018-07-11，本院) 示：(1) 双侧放射冠区、额叶皮层下腔隙性脑梗死; (2) 双侧尾状核头改变，请结合临床; (3) 轻度脑萎缩; (4) 左侧上颌窦炎症 (如图1) 。
心电图无异常。
蒙特利尔认知评估量表8分，简易智力状态检查量表12分。
血常规:血红蛋白86 g/L，红细胞压积29.62%，平均红细胞体积74.87 fL，平均血红蛋白含量21.61 pg，平均血红蛋白浓度288.6 g/L。凝血七项、肝功、肾功、血糖、血脂、同型半胱氨酸、电解质、肌酸激酶、免疫球蛋白三项、抗核抗体9项、红细胞沉降率、甲功7项、尿常规+沉渣、大便常规、肺CT、心脏彩超、全腹彩超、肿瘤标记物 (AFP、CEA、CA199、CA125、NSE、CY211) 无明显异常。
诊疗过程:结合病史、查体及辅助检查，初步诊断为HD，予以神经节苷脂、丁苯酞、维生素B1、维生素B12、奥氮平等对症治疗。经治疗后，患者颜面部抽动、左手不自主运动有所好转。
患者基因检测结果回报 (如图2): 患者HTT基因1号外显子，CAG重复扩增，符合亨廷顿病特征;患者毛细管电泳检测结果提示404bp出现等位基因 (图2) 。
诊断：亨廷顿舞蹈病。
患者要求出院，嘱其院外继续口服丁苯酞、奥氮平。
图1：头磁共振平扫
A:头MRI平扫T1W1像可见双侧尾状核萎缩，大脑皮质萎缩 (白色箭头所指) ;B:头MRI平扫冠状位可见双侧尾状核萎缩，形成“蝴蝶征” (黑色箭头所指)
图2: 实验室基因检测报告
HD是一种常染色体显性遗传病，该病多在30～40岁起病，生存期约15年。据统计，该病大约每10万人中有2.71人患病，美国大约有3万人患有显性HD，在欧盟大约有38000例HD患者，亚洲人口的患病率相比之下更低。
其典型特征为舞蹈样动作、认知功能障碍、精神障碍，其他症状包括眼动异常、帕金森症状、肌张力障碍、肌阵挛、共济失调、构音障碍和吞咽困难等。目前对于HD的报道，多以舞蹈样动作、精神症状起病较多，以抽动症状起病罕见，Xing等报道1例患者是以频繁眨眼起病，与该病例有异曲同工之处。Christopher等报道1例患者有面部运动，但未细致描述。Ocampo等报道1例患者有面部抽动症状，但非首发症状。
HD诊断并不难，如果有肯定的舞蹈症状、智能减退、明确的家族史的成年患者可确诊。致病基因测定有助于确诊。目前已知该病是由HTT基因中CAG序列重复扩增导致发病。影像学检查也具有诊断价值，HD多导致大脑皮质萎缩，纹状体特别是尾状核的萎缩，PET显示尾状核葡萄糖代谢明显下降。
该患者病史3年，缓慢起病，逐渐进展，以颜面部抽动起病，之后逐渐出现左手食指“点鼠标”样不自主运动、左手拇指“扣扳机”样动作，走路不稳，认知障碍，初步定位锥体外系、高级皮层智能中枢、锥体束等。
询问家族史，患者父亲死前逐渐出现精神异常、走路姿势异常及不自主运动，故其父出现与患者相似症状，初步定性神经遗传性疾病可能性大。
行头MRI检查，可见双侧尾状核头萎缩，双侧侧脑室前角扩大，冠状面侧脑室前角呈“蝴蝶征”，影像学支持HD的诊断，综上，临床初步诊断为HD可能性大。之后行基因检测则进一步确诊。
鉴别诊断:
(1) 良性家族型舞蹈病:该病为常染色体显性或隐性遗传病，多在儿童期出现舞蹈样动作，成年后病情不再进展，不伴有痴呆，基因检测可确诊。而该患者中年起病，起病时间较晚，病情逐渐进展，无舞蹈样动作，痴呆明显，不支持。
(2) 肝豆状核变性:该病为常染色体隐性遗传病，该病发病年龄多在5～35岁，出现锥体外系症状、眼部损害(K-F环) 、精神症状、肝脏症状等，血清铜蓝蛋白<200mg/L，明确家族史，确诊不难。该患者起病年龄较晚，肝功能正常，角膜无K-F环，无精神症状，无震颤、肌张力障碍等表现，可排除。
(3) 舞蹈症-棘红细胞增多症:该病为常染色体隐性遗传病，主要表现为进行性神经退行性变和外周血棘红细胞比例增多，临床上通常与HD表现相似，可有阵发性舞蹈样动作，口舌痉挛样运动障碍、发声障碍、轻度智能衰退、癫痫发作、周围神经病和肌萎缩等，目前已知致病基因为VPS13A、XK、JPH3和PANK2，通过基因检测可确诊。
该患者虽表现与舞蹈症-棘红细胞增多症相似，但外周血无异常，无癫痫发作，无舞蹈样动作，无发声障碍、周围神经病、肌萎缩等症状，可能性较小，基因检测排除。
(4) 泛酸激酶依赖型神经退行性疾病:该病是一种罕见的遗传病，多在儿童期起病，进展缓慢，临床表现主要为锥体外系症状，包括口面部在内的全身型肌张力障碍，肌强直，痴呆以及视网膜色素变性，可有舞蹈样动作。
头颅MRI可见铁沉积，表现为T2FLAIR序列苍白球内侧中央高信号，伴周围低信号 (铁沉积) ，即“虎眼征”。该患者发病时间较晚，以抽动症起病，无舞蹈样动作，无肌张力障碍，无眼部症状，头MRI无铁沉积，无支持证据，可排除。
(5) 齿状核红核苍白球路易体萎缩:该病为常染色体显性遗传病，是遗传性脊髓小脑共济失调的一种亚型，可出现锥体束、锥体外系、小脑及自主神经系统症状，临床上主要表现肌阵挛、癫痫发作、共济失调、不自主运动及痴呆等。
头MRI可见小脑、脑干萎缩，第四脑室扩大及形态异常，脑白质病变，正常压力性脑积水等，通过基因检测可确诊。该患者主要表现为抽动障碍、手指不自主运动、认知障碍，无肌阵挛、癫痫发作，头MRI示尾状核头萎缩，小脑、脑干萎缩不明显，锥体束受累不明显，不典型，基因检测可鉴别。
(6) 神经元蜡样脂褐质沉积症:该病是一种神经元变性、溶酶体贮积的常染色体隐性遗传性疾病，好发于儿童，亦见于少数成人，主要临床特征是进行性智力和运动功能下降、顽固性癫痫发作和进行性视力下降，除神经系统症状外，还广泛累及其他系统和组织，临床可以通过血清酶学检测辅助诊断，具体临床分型需临床特征、病理学检查和基因检测的综合判定。
该患者起病较晚，无癫痫发作、视力下降，无其他系统及组织受累，血液常规检查无异常，不典型，基因检测排除。
该病尚无特效疗法，主要治疗为药物缓解运动障碍及精神症状，并不能延缓疾病的进展。对于HD导致的运动障碍，有多篇报道丁苯那嗪 (Tetrabenazine) 及氘代丁苯那嗪 (Deutetrabenazine) 有一定的治疗效果，该药能可逆性抑制2型人囊泡单胺转运蛋白 (VMAT2) ，导致突触囊泡对于单胺的摄取减少和单胺储备的耗竭，从而改善患者的运动障碍，这两种药物目前在国际研究上大热，可惜我国并未上市。
Liu等使用免疫球蛋白治疗HD小鼠，结果提示小鼠的运动障碍、认知障碍有缓解，期待将来有免疫球蛋白治疗人类HD的大样本对照组试验。还有相关文献明确耐力训练可使患者在治疗中获益，这可能是由于耐力训练改善了患者肌肉的线粒体功能。其他治疗例如脑深部电刺激疗法同样具有一定疗效。而对于患者出现的精神症状，仍以奥氮平、利哌利酮等抗精神病药治疗为主，并无新进展。
综上所述，HD是一种少见的常染色体显性遗传病，其典型特征为舞蹈样动作、认知功能障碍、精神障碍，但仍有患者可以颜面部抽动症状起病，并且无舞蹈症状，临床中如遇见相关症状要考虑HD可能。该病通过典型症状、家族史诊断不难，对于不典型HD病例，基因检测、影像学检查有助于确诊。现有治疗方案虽不够完善，但通过相关药物可缓解患者运动障碍、认知及精神障碍，早期识别HD十分重要，早诊断，早治疗，才能更早的提高患者生活质量。