早期胶质母细胞瘤的MRI表现

胶质母细胞瘤是成年人较为常见的脑内恶性肿瘤，发病率高，恶性程度高，死亡率高。据报道，恶性胶质母细胞瘤多由低级别胶质瘤恶变而来，在胶质瘤中恶性程度最高，死亡率也高。

后期胶质母细胞瘤由于影像表现典型，诊断较为明确，但是患者生存率已明显降低。而早期胶质母细胞瘤由于影像表现缺乏特征性，故诊断困难容易误诊。

目前对于低级别胶质瘤到胶质母细胞瘤的影像演变过程文献报道较少。近年来，我院收治了6例早期胶质母细胞瘤，由于认识不足而导致误诊，后经几个月后复查及手术均得到了病理证实，现结合文献报告如下：

本组6例胶质母细胞瘤患者，均经本院手术病理证实。男4例，女2例，年龄40-82岁，平均57岁。所有病例均行MRI平扫+增强检查，并分别于3.5个月-6个月后复查。

采用西门子公司1.5T磁共振成像系统，应用SE及STIR序列行横轴位、矢状位扫描T1WITR500ms、TE8.7ms，T2WI TR5000ms、TE102ms，FLAIR TR9000ms、TE90ms，层厚5mm，矩阵256×256，T1WI增强三面扫描，对比剂为钆喷酸葡胺静脉注射。

本组6例病灶中5例位于右侧颞叶，1例位于左侧额叶。6例均行MRI平扫+增强，并分别于3.5个月-6个月后复查MRI平扫+增强。1例因头痛头晕、发热、精神异常，临床以感染收住院；2例因一侧性肢体发力伴抽搐收住院；2例因头晕，临床以脑血管意外收住院；1例因头昏抽搐，临床以癫痫收住院。所有病例初诊时临床、影像均误诊为感染或脑梗死。

本组6例初诊时的MRI表现均为片状异常信号应，轻度脑肿胀及占位效应，信号大致均匀，T1WI稍低信号、T2WI高信号、水抑制T2WI高信号，SWI未见出血，增强扫描1例见少许条片状轻度强化、5例未见强化，其中DWI序列等信号2例、稍高信号4例，ADC图等信号5例、稍高信号1例，与亚急性中晚期脑梗死及感染鉴别困难。

对症治疗效果均不明显。其中以病例20天后复查未见明显改变。本组病例分别于3.5个月-6个月后复查，各病例均显现出明显肿块，最大一个肿块大小约60×75×55mm，所有肿块信号明显不均匀。

T1WI表现为不均匀低信号4例、2例为低信号内混杂少许斑片状稍高信号；T2WI表现为不均匀高信号6例；水抑制TWI表现为高低混杂信号6例；DWI表现为高低混杂信号6例；ADC图表现为高低混杂信号6例；SWI可见出血后含铁血黄素沉着2例；左侧额叶病例及右侧颞叶1例病例表现为多灶性不均匀花环状强化、环内见斑片状、片状明显强化，4例右侧颞叶病灶增强扫描明显不均匀相似，6例病灶内均可见明显不强化坏死区，2例增强扫描临近脑膜增厚强化；2例脑疝形成。

所有病例复诊后临床及影像均诊断为胶质母细胞瘤，后均经开颅手术病理证实。

男性患者，57岁，因头晕初次入院核磁检查。右侧颞叶海马区见片状异常信号影，轻度脑肿胀。

图一，DWI均匀稍高信号。

图二，水抑制T2WI均匀高信号。

图三，增强扫描未见强化。

5个月后复查，可见明显肿块形成，信号明显不均匀、坏死明显，周围水肿明显。大脑镰下疝形成。

图四，DWI明显弥散受限，高低混杂信号。

图五，水抑制T2WI高低混杂信号周围水肿明显，占位效应明显。

图六，增强扫描明显花环状强化并环内斑片状强化。

病理上脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级。低级别胶质瘤是指Ⅰ-Ⅱ级的星形细胞瘤，属良性。Ⅲ级为间变型星形细胞瘤，Ⅳ级为多形性胶质母细胞瘤，属高度恶性。有作者认为，80%的低级别星形细胞瘤最终可能恶变为胶质母细胞瘤。但是，对于肿瘤何时开始恶变以及恶变需要多少时间目前尚无明确报道。

胶质母细胞瘤的临床表现主要有头痛、头晕、发力、癫痫、一侧肢体活动不利、精神状态异常以及颅内高压等表现，有时可以表现为实力下降、语言不清等。这些临床表现均未有特异性，与脑血管意外、颅内感染及其他颅内肿瘤难以鉴别。甚至本组病例出现了发热症状，更难与感染鉴别。因此胶质母细胞瘤的诊断就更加依赖影像诊断，而对于脑内病变MRI的就具有了不可取代的重要性及地位。

目前MRI对于脑胶质瘤的诊断分级主要依赖病灶周围水肿情况、强化程度以及是否弥散受限。病灶的水肿情况与肿瘤内及瘤周神经组织内毛细血管通透性增加有关。强化程度与血脑屏障及肿瘤血管不成熟造成对比剂漏出有关。弥散与病变组织细胞核浆大小及细胞密集程度有关。

一般来说，低级别胶质瘤一般没有或仅有轻度水肿，无出血及坏死，增强扫描多不强化，DWI序列一般弥散不受限，T1WI等或低信号，T2WI高信号，水抑制T2WI高信号，DWI等信号；而典型的胶质母细胞瘤水肿明显，明显强化并且坏死明显、部分可多发，可见出血，弥散受限，T1WI低信号并其内可见少许出血高信号，T2WI明显不均匀高信号，水抑制T2WI高信号或高低混杂信号，DWI高信号或高低混杂信号。

目前多有报道胶质母细胞瘤80%以上由低级别胶质瘤慢慢演变过来，但是结合我院本组病例均在短时间内(最短3.5个月)病灶发现明显变化，由良性肿瘤表现跳转为高度恶性肿瘤表现，笔者考虑本组病例从一开始即为原发性恶性胶质母细胞瘤可能性较大。恶性胶质瘤愈合极差，如不治疗，病人一般在6个月内死亡，积极治疗者生存期亦不超过2年。

故对于早期胶质母细胞瘤，如果能及时诊断、避免误诊，病人可早起手术明显提高生存率。

综合我院6例早期恶变的胶质母细胞瘤，未表现出典型的胶质母细胞瘤征象，均表现为以下特点：片状类似水肿信号、肿胀轻、占位效应轻、无肿块，与感染、脑梗死等鉴别困难。

但是，本组6例患者5例位于右侧颞叶，说明颞叶为病变高发区，故笔者认为对于发生于颞叶(尤其右侧颞叶)的片状类似水肿信号、肿胀轻、占位效应轻、无或轻微强化的病变需要高度重视，对于2周内(排除感染及脑梗死)影像改变不明显者须考虑早期胶质母细胞瘤的可能并密切复查(建议定期不超过两个月复查)、一旦发现病变改变明显(比如病变范围增大、出现坏死或出血、开始强化、弥散开始受限等)均提示胶质母细胞瘤的可能性明显增加，早期活检明确诊断或早期手术。

综合以上，目前对于早期胶质母细胞瘤明确诊断尚存在一定的困难，对于脑内片状类似水肿信号影需要密切观察、密切结合临床，在考虑感染、脑梗等常见疾病的同时，需要考虑到早期胶质母细胞瘤的可能。