脑卒中后再发吉兰-巴雷综合征1例
患者， 男， 61岁。主因流涎3天， 双下肢无力伴右面部及手麻木1天入院。患者缘于3天前无明显诱因出现流涎较多伴有口周发麻， 1天前夜间8时左右家人搀扶患者从客厅至卧室行走时发现患者双下肢无力， 随即瘫坐在地， 当时伴有右面部及手麻木， 当时头顶间断有胀痛感，每次持续约半分钟左右， 在家中休息至次日早晨未见症状加重及缓解， 送至医院行头颅CT示右基底节区脑梗塞， 脑干略低密度影，脑干右侧明显变小， 右侧侧脑室扩大， 脑萎缩， 后为求进一步诊治， 遂来我院， 急诊按“脑梗死”收住我病区。
发病以来食欲一般， 精神休息较好， 大便10天未解， 小便正常。既往于2012年10月患脑出血 (约60ml) 行微创血肿清除术， 经治疗遗留有反应迟钝、智能下降、强哭、言语含糊、饮水进食偶有呛咳、左侧肢体瘫痪， 左手不能动，可拄拐下地行走；否认高血压、冠心病、糖尿病；查体：生命体征平稳， 意识清楚， 悬雍垂偏左， 咽反射稍亢进， 伸舌偏左， 左上肢腕关节以上肌力约2-3级， 腕关节以下0级， 左下肢肌力2-级，右上肢肌力5级， 右下肢肌力4-级， 右侧肢体肌张力稍高， 左侧肢体肌张力偏低，四肢健反射偏低， 右侧指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验欠协调准确， Romberg征无法完成， 左颜面部浅感觉减退伴左偏身深浅感觉减退，双侧病理征 (-) ， 脑膜刺激征阴性。
入院后辅助检查：头颅MRI+MRA+DWI：1、右侧额、岛叶软化灶形成， 其内及右侧侧脑室后角旁异常弥散受限高信号， 考虑新鲜脑梗死?
颅脑MRA未见明显异常。头颅CTA回报示： (1) 颅内动脉血管大见明显异常； (2) 右侧额、岛叶软化灶， 左侧半卯圆中心脑梗死灶可能。胸椎MRI示腰1、胸7椎体内血管瘤并腰1及胸12椎体缘脂肪替换；腰椎MRI示：(1) 腰椎骨质增生； (2) 胸12椎体缘部分脂肪替换，胸12椎体血管瘤。
腰穿脑脊液：脑脊液免疫球蛋白示脑脊液免疫球蛋白G46mg/L，脑脊液生化、脑脊液细胞学未见异常；血及脑脊液寡克隆带、水通道蛋白4抗体均阴性。
入院诊断： (1) 脑梗死； (2) 脊髓疾病 (疑诊) ；3.脑出血后遗症。给子抗血小板聚集、改善循环等对症处理。
入院后11天患者开始出现右上肢无力， 右下肢无力加重；查体：左上肢腕关节以上肌力约2~3级，腕关节以下， 左下肢肌力2-级， 右上肢肌力4-级， 右下肢肌力3级， 右侧肌张力稍高左侧肢体肌张力偏低， 四肢腱反射偏低， 右颜面部浅感觉减退， 右侧肢体深浅感觉减退， 躯干肋缘下深浅感觉均减退，右侧重于左侧， 余查体同前。
入院后14天查体：鼻唇沟稍浅， 腹壁反射及提睾反射消失， 肛门反射存在， 余查体同前。入院后16天患者诉右侧腕踝关节以下有针刺样麻木感， 查体：右腕踝关节以下套袜样感觉减退， 余查体同前；
入院后17天查体：双前臂中部以套袜式感觉减退， 双小腿中部以下套袜式感觉减退， 躯干肋缘下深浅感觉均减退， 左右一致， 余查体同前。入院后20天查体：双上肢腱反射偏低， 双下肢腱反射未引出， 右侧偏身深浅感觉减退， 胸7以下触觉逐渐减退，胸3以下音叉震动觉逐渐减退， 四肢有套式感觉障碍， 余查体同前。
辅助检查：头颅MRI平扫+DWI示： (1) 右侧额顶叶及岛叶软化灶伴周围大片水肿，其内见结节状短T1信号， DWI呈高信号， 考虑缺血灶； (2) 双侧额顶叶皮层下， 侧脑室旁及右侧半卵圆中心白质缺血改变， 右侧脑室后角旁腔隙性急性脑梗死： (3) 右侧基底节区及丘脑、双侧脑室旁及脑桥多发陈旧性腔梗； (4) 脑萎缩。颈椎MRI示： (1) 颈椎骨质增生， 生理曲度变直； (2) 颈3/4椎间盘 (中央型) 突出， 颈4/5、5/6、6/7椎间盘膨出。头颅MRI增强+SWI及胸椎MRI+增强示： (1) 胸椎椎体骨质增生， 胸6、12椎体脂肪替换； (2) 右侧额顶叶及岛叶软化灶；右侧侧脑室旁不规则强化灶，考虑胶质增生； (3) 双侧额顶叶皮层下、侧脑室旁及右侧半卵圆中心白质缺血改变， 右侧基底节区及丘脑、双侧脑室旁及脑桥多发陈旧性腔梗；脑萎缩。
神经电生理+肌电图： (1) 右胫运动神经及双腓肠感觉神经受损， 余所检神经未见明显异常； (2) 双胫神经F波未见异常， 双胫神经H反射未测出； (3) SEP：双正中神经N20波、双胫神经P40波分化不清；(4) BAEP：双耳听阈升高， 左耳III、V波潜伏期及I-III、I-V波期间延长， 右耳III、V波潜伏期稍延长； (5) VEP：未见异常； (6) 右股四头肌EMG未见异常， 右胸11脊旁肌未见自发电位。复查神经电生理+肌电图：双正中、尺、胫感觉神经受损，双正中、尺运动神经未见明显异常；右正中神经F波出现率降低、波幅偏低， 左正中神经F波未见明显异常。血清抗神经节苷脂抗体阴性。复查腰穿：脑脊液生化：蛋白质0.6g/L，脑脊液细胞数0/mm， 脑脊液常规、免疫球蛋白阴性。
诊断：吉兰-巴雷综合症；
因患者血管细及弹性差且因经济条件的限制，患者放弃血浆置换术和丙球冲击治疗， 遂继续给予激素冲击、B族维生素、抗血小板聚集、改善循环等对症处理， 2天后患者右下肢活动较前灵活， 左下肢在床上平移时较前灵活， 左足可轻微背屈， 左足偶能抬起5~10cm左右， 肌力3-级， 双侧胸11~12以下触觉减退，双侧踝关节以下痛觉减退， 双侧胸3以下震动觉减退， 余查体基本同前；7天后患者诉流涎、双下肢无力、右面部及手麻木较前好转，查体：右上肢肌力5-级， 右下肢肌力4级， 余查体同前。
2 讨论
吉兰-巴雷综合征 (GBS) 是一种免疫介导的急性炎性周围神经病， 常有脑脊液蛋白-细胞分离现象，目前的治疗方案主要有3种：丙球冲击、血浆置换、糖皮质激素， 国外的GBS指南不推荐应用糖皮质激素治疗GBS， 但在我国， 由于经济条件或医疗条件限制， 有些患者无法接受IVIg或PE治疗。
综上所述， 临床上脑卒中后再发吉兰巴雷综合征较为罕见， 详细全面的查体及辅助检查能提高诊断率，并需随访观察患者的病情变化， 制定相应的治疗方案， 以提高患者的生活质量。
参考文献（略）