多形性黄色星形细胞瘤的诊断与治疗(附22例分析)
多形性黄色星形细胞瘤(PXA)由Kepes等[1]于1979年首先报道并命名。1993年，WHO中枢神经系统肿瘤分类将PXA列为一独立的星形细胞瘤亚型。2016年，WHO中枢神经系统肿瘤分类仍然把PXA列为一独立的星形细胞瘤亚型[2]。PXA具有明显恶性组织学特征和相对良性临床过程，文献多为个例或少量病例报道[1，3，4，5]。本文回顾性分析2008年10月至2016年12月手术治疗的22例PXA的临床资料，以提高对本病的认识。
1资料与方法
1.1一般资料
22例中，男9例，女13例；年龄4~76岁，平均36.33岁，<18岁2例，≥18岁20例。癫痫发作10例，其中全身性大发作7例，失神发作3例；头痛9例，其中伴恶心、呕吐等4例；肢体麻木3例，复视3例，头晕3例，偏瘫1例，视野缺损1例。
1.2影像学检查
术前均常规行CT及MRI检查。肿瘤位于颞叶4例、顶叶3例、侧脑室3例、额叶2例、额顶叶2例、丘脑2例、顶枕叶2例、枕叶1例、透明隔1例、第四脑室底1例、小脑蚓部1例。肿瘤直径3~7cm。病灶大小不等，形态不规则，信号不均一，多呈实质性或囊实性。实质性PXA和囊实性PXA的实质性部分以等或稍长T1WI、T2WI信号为主，囊性部分呈液性长T1WI、长T2WI信号，实质部分均可见明显强化。20例与正常脑组织间的有相对边界，仅2例与周围正常脑组织无明显分界，呈浸润性生长。1.3治疗方法均采取显微手术治疗。手术显微镜下可见肿瘤呈灰红色，血供一般，质地偏韧。WHO分类Ⅱ级肿瘤多与周围正常脑组织有相对边界，Ⅲ级肿瘤多数与周围正常脑组织无明显分界。WHO分类Ⅲ级术后常规行放疗，建议替莫唑胺化疗。
2结果
2.1手术结果
术中显微镜下和术后MRI复查证实肿瘤全切除16例(图1)，次全切除4例，部分切除2例。术后发生皮下积液3例、颅内感染2例、肺部感染1例，经对症治疗后痊愈。
2.2术后病理
WHOⅡ级13例，Ⅲ级9例；免疫组化染色：胶质纤维酸性蛋白(GFAP；+++)，CD34(+++)，Ki-67(灶状阳性)，网状纤维(+)。
2.3术后随访
19例术后随访1~8年，正常工作、生活10例，生活自理4例，生活需要照顾2例，死亡3例。复查MRI显示，肿瘤复发再次行手术7例；3例肿瘤呈多灶性复发，放弃进一步治疗死亡；其余9例随访期内未见明显肿瘤复发。
3讨论
PXA虽属局限性星形细胞瘤，但随时间迁移，可能转变为弥漫性星形细胞瘤，向周围呈浸润性生长，因此是局限性和弥漫性星形细胞瘤之间的一种过渡性星形细胞瘤[3，6]。
3.1临床特点
PXA好发于儿童和年轻人，以10~35岁最常见，无性别差异；好发于幕上皮质，以颞叶皮质最为常见[1，4]。本文病例以颞叶为最多，亦可见于其他幕上脑叶、丘脑、透明隔、第四脑室底及小脑蚓部。临床症状与肿瘤的发生部位密切相关。以癫痫发作和头痛为最常见，部分病例以感觉异常、偏瘫、复视及视物模糊等症状就诊。发生于颞叶病人几乎全部以癫痫起病，抗癫痫药物治疗效果较差，常需要外科干预以控制或缓解癫痫的发作。
3.2影像学特征
典型PXA好发于大脑半球浅表部位，以幕上多见，其中颞叶最多。CT平扫多表现为位于脑表浅部位的实质性或带壁结节的囊实性肿块，囊性部分因含有蛋白或出血，表现为略高于脑脊液的液性低密度，实性部分或壁结节为低、等、略高或混杂密度，偶可见钙化；增强后结节多呈明显强化，囊壁为环形强化或不强化。MRIT1WI囊性部分呈低信号，壁结节和实性部分呈等或稍低信号，边界较清，可有轻度瘤周水肿；T2WI囊性部分为高信号，实性部分呈略高信号。脂肪抑制序列MRI可见PXA原脂肪信号被压低。MRI增强后壁结节及实性部分常明显强化，囊性部分不增强，囊壁环形强化或不强化，肿瘤附近的脑膜常可见强化，偶可见肿瘤附近脑回状强化。部分PXA表现为实质性肿瘤，且与局部硬脑膜关系密切，个别肿瘤可侵蚀邻近的颅骨内板，需要与脑膜瘤相鉴别[5，7]。
3.3病理学特征
光镜下瘤细胞呈明显多形性，表现为单核或多核瘤细胞、梭形细胞及泡沫样瘤细胞混杂，可见围绕单个瘤细胞的丰富网状纤维和淋巴细胞浸润，细胞核大小悬殊，染色各异，可见核内包涵体。典型WHOⅡ级PXA病理表现为，缺乏坏死，核分裂象无或少，细胞增殖指数常低于1%，无血管和血管内皮细胞的增生。WHOⅢ级PXA有较多的核分裂象和较高的细胞增殖指数，可出现灶性坏死，并有血管和血管内皮细胞的增生，还可见肿瘤浸润脑实质和血管周围间隙。PXAGFAP表达阳性。这说明PXA为星形细胞来源的肿瘤。PXA表达CD34，典型PXACD34阳性率可高达84%；伴有间变特征的PXA阳性率仅为44%。胶质母细胞瘤罕见CD34表达，这点可用来与PXA相鉴别。电镜下，PXA瘤细胞有其相对特殊的病理特点，核大畸形，核仁明显，胞质丰富，常见成簇的小脂滴，偶见大脂滴，具有星形胶质细胞特征[2，3，7]。
3.4鉴别诊断
PXA应与大脑半球囊实性肿瘤，包括节细胞瘤、节细胞胶质瘤、毛细胞星形细胞瘤、室管膜瘤、胶质母细胞瘤等进行鉴别。节细胞瘤或节细胞胶质瘤大多位置表浅，占位效应不明显，瘤周多没有明显水肿，钙化较常见。大脑半球室管膜瘤也可表现为囊实性，但多位置较深，钙化较常见。毛细胞星形细胞瘤表现为囊性伴壁结节占位，幕上常发生在鞍区、视交叉、下丘脑等部位，幕下常见于小脑半球及中线区域。PXA需要与巨细胞胶质母细胞瘤相鉴别，两者临床和病理表现颇为相似，鉴别要点在于，PXA临床表现多为顽固性癫痫，镜下部分可见泡沫样瘤细胞，核分裂象无或少，缺乏坏死，而巨细胞胶质母细胞瘤病程短，镜下有广泛的坏死和活跃的核分裂象。有间变特征的PXA同巨细胞胶质母细胞瘤的鉴别有困难。胶质母细胞瘤罕见CD34表达，这一点有助于PXA与巨细胞胶质母细胞瘤的鉴别。另外研究表明，50%PXA可检测到BRAFV600E突变，但任何巨细胞胶质母细胞瘤均检测不到。O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶启动子甲基化和BRAF突变有助于这两种肿瘤的鉴别诊断[4，5，6，8]。
3.5治疗及预后
PXA常位于幕上大脑皮层浅表部位，边界清楚，易于切除干净，因此对首次手术的PXA，应尽可能全切除。大多数WHOⅡ级PXA预后较好，5年生存率为81%，10年生存率为70%。放、化疗对其预后是否有帮助，至今仍有争论[1，4]。PXA的预后差异较大，影响预后因素有：(1)手术切除程度，肿瘤全切除预后较好；(2)肿瘤病理分级，WHOⅡ级预后相对较好，WHOⅢ级具有较多的核分裂像及较高的细胞增殖指数，伴有灶性坏死、血管及血管内皮增生，预后较差[7]；(3)肿瘤中淋巴细胞数量较多，预后较好。本文PXA大部分做到肿瘤全切，次全切除4例，部分切除2例。病理明确为间变型PXA，全部进行放疗，同时建议替膜唑胺化疗。WHOⅡ级PXA，术中有明确肿瘤残留，亦进行放疗；术中全切，动态MRI密切随访，有复发迹象时，建议放、化疗。本文10例明显复发，其中7例再次行肿瘤切除术，术后病情稳定；3例放弃进一步治疗后死亡。随着对PXA分子病理机制的深入研究，将来可能会有更多的有效的治疗方法[4，7，9]。
总之，PXA具有相对较好的预后，但术后仍需要密切随访，手术结合术后放、化疗是主要治疗方法。手术全切除是主要治疗措施，与预后密切相关；放、化疗也是重要的综合治疗措施，尤其对于WHOⅢ级间变型PXA，建议行分子病理检查，同时结合病人具体情况，选择放、化疗。
参考文献（略）