双侧延髓内侧梗死临床与影像特点分析
双侧延髓内侧梗死(bilateral medialmedullary infarction，BMMI)是一种少见的后循环缺血性卒中，1937年由Davison[1]首次在尸检中发现。其首发临床表现不典型，并且具有逐渐进展的特点，容易误诊和漏诊。笔者回顾性分析中国医科大学附属盛收治的3例BMMI患者的临床及影像学资料，并结合相关文献，对该疾病的临床表现、影像学特点进行讨论，旨在进一步提高对该疾病的诊治水平。
1对象与方法
1.1对象
纳入2014年6月至9月由外院转至中国医科大学附属盛，并在本院确诊的BMMI患者3例，均为男性，年龄34~63岁。3例患者均表现为不同程度的四肢无力、构音障碍以及感觉异常，2例患者有以四肢麻木为主要表现的短暂性脑缺血发作，1例伴有呼吸衰竭，1例伴头晕，存在意识障碍1例。1例患者初期怀疑吉兰-巴雷综合征并行脑脊液检查。3例患者均患有高血压病、高脂血症；2例有长期大量吸烟及饮酒史；1例患者有糖尿病以及高血压家族史，且同时存在冠心病病史，未积极控制；1例患者父亲有脑梗死病史，母亲有高血压病史。
1.2方法
对3例患者均行头部MRI+MR血管成像(MRA)检查。治疗方面，给予3例患者控制血压、血糖等对症治疗，并给予阿托伐他汀20mg/d保护血管内膜、调脂，静脉滴注尤瑞克林0.15U/d，以促进侧支循环；给予2例患者阿司匹林100mg/d抗血小板聚集治疗，其中1例患者因呼吸衰竭行气管插管、呼吸机辅助呼吸5d，并因D-二聚体高(2978μg/L)，给予利伐沙班抗凝治疗1周。患者出院后均长期服用阿托伐他汀20mg/d和(或)阿司匹林100mg/d治疗，并积极进行脑血管病二级预防，电话或门诊随访。
2结果
本组3例患者的临床症状、体征及影像学检查结果见表1，图1~3。出院时3例患者的症状及体征均有所好转，随访3个月，均未发生脑缺血事件。
3讨论
延髓血供丰富且侧支循环良好，很少发生梗死。MMI是由椎动脉和(或)脊髓前动脉及其分支闭塞所引起，MMI约占延髓梗死的22%[2]。BMMI则更为少见，约占MMI的14%[3]。Pongmoragot等[4]收集了38例BMMI患者的临床资料，发病的年龄中位数为62.2岁，男性占74.2%，临床以四肢瘫痪为最常见表现，占78.4%，构音障碍和眼球震颤占48.6%，舌下神经瘫痪占40.5%，感觉障碍占43.2%，吞咽困难占16.2%，约24.3%的患者存在呼吸障碍。国内有报道显示，BMMI首发症状以头晕最为多见，其次为四肢无力[5]，亦有以双下肢无力起病的报道[6]。本组3例患者均为急性起病，结合临床表现以及影像学检查，确诊为BMMI。患者均为男性，发病年龄较既往报道年轻，可能与患者暴露于多种脑血管病危险因素有关。BMMI临床表现不典型，例1除四肢瘫痪外尚伴有意识障碍，例2及例3患者以四肢麻木为首发症状，持续不足1h，症状好转，考虑为短暂性脑缺血发作，之后逐渐出现四肢无力、构音障碍、呼吸困难等症状。因此，本组后2例患者除了具有进展性的特点之外，短暂性脑缺血发作也是突出的特点。
表13例双侧延髓内侧梗死患者的临床资料
依次有锥体束、内侧丘系、内侧纵束、顶盖脊髓束及舌下神经核团、迷走神经背核，由于损伤的部位不同，导致临床症状不同。笔者认为，出现眼球震颤的原因与损伤延髓内侧纵束有关。Kim等[7]认为，延髓上部血供来自于双侧椎动脉发出的成对的脊髓前动脉，两条脊髓前动脉汇合成单干向延髓中部及下部供血。发生BMMI的常见原因为动脉粥样硬化、穿支动脉闭塞，此外血管变异也是重要的机制，即双侧脊髓前动脉起源于一侧椎动脉，此种变异约占20%[8]，也有栓子栓塞、动脉夹层、椎动脉迂曲延长等少见原因，有超过38%的患者MRA可无异常[4]。分析本组3例患者，我们推测例1、例3患者可能存在双侧脊髓前动脉起源于一侧椎动脉。例2患者血管动脉粥样硬化严重，推测可能存在穿支动脉入口处闭塞或穿支动脉近端形成粥样硬化斑块闭塞。脑水肿多见于大面积脑梗死，常于发病后3~5d达高峰[9]，可导致原有局灶性体征加重。本组2例患者神经系统缺损体征在数十小时内增多，因此考虑为疾病进展，而非水肿所致。因病灶范围小，患者无头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，且脑干病变对脱水降颅压疗效较差，脱水有可能继发低灌注，加重病情，故均未予脱水治疗。
在磁共振技术问世之前，该病的确诊主要靠病理。随着影像学的发展，该病确诊相对容易。从本组患者的MRI表现可看出，DWI序列可清晰显示病变形态和大小，可表现为点状、“心”形、“Y”形及“V”形，而以往报道认为“心”形为其典型表现[10]。
我们分析造成这种现象的原因有以下几方面：(1)症状出现与影像学检查的间隔时间存在差异，急性期影像学检查可无异常，或呈现点状，后期呈典型的“心”形[11，12]；(2)病变在延髓的不同层面，如图2a，2b为同一患者延髓的不同平面，可看出病灶形态存在差异，图2a延髓腹侧为点状，图2b呈“V”形高信号；(3)责任血管病变程度及所支配范围，如累及前内侧部、前外侧部可呈典型“心”形，“Y”形提示后侧部受累[13]，“V”形为前内侧部受累。此外有报道，病变累及双侧内侧脑桥延髓交接区时，病灶亦呈现“Y”形[14]。根据患者发病时的临床症状以及3个月预后的不同，笔者认为呈“心”形梗死患者瘫痪重，预后差；“Y”形及“V”形患者瘫痪相对较轻，有恢复生活自理能力的可能。
例2患者表现为进行性的肢体麻木及无力，早期怀疑为吉兰-巴雷综合征，并进行了腰椎穿刺检查。因BMMI早期症状不典型，容易误诊为吉兰-巴雷综合征，其原因有[15]：(1)吉兰-巴雷综合征发病率明显高于BMMI；(2)球麻痹及呼吸肌困难在吉兰-巴雷综合征患者很常见；(3)吉兰-巴雷综合征的脑脊液检查蛋白-细胞分离现象在2周内不一定出现；(4)延髓梗死急性期行头部MRI平扫，结果可能正常。以下方面可对两者进行鉴别：(1)危险因素，BMMI患者存在高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病的危险因素，吉兰-巴雷综合征患者往往有近期腹泻、上呼吸道感染史或免疫接种史。(2)症状达峰时间，BMMI患者症状在数小时到数天就进展到高峰，部分患者存在短暂性脑缺血发作前兆；吉兰-巴雷综合征症状往往呈进行性加重，病程中无缓解过程，数天到数周进展到高峰。(3)面神经受累情况：BMMI很少累及面神经，而面神经受累是吉兰-巴雷综合征颅神经受累最常见的形式。(4)病理征：BMMI属于上运动神经元瘫痪，病理征可呈阳性，而吉兰-巴雷综合征主要为神经根受累，病理征几乎不出现。此外需与周期性麻痹、脑干脑炎、重症肌无力等引起四肢无力的疾病相鉴别。
关于缺血性卒中的治疗主要包括动静脉溶栓、抗血小板聚集、他汀类药物治疗，一般急性期不推荐抗凝治疗。例1患者症状不典型，1d后行MRI检查才得以确诊，后2例患者入院时已经超过了溶栓时间窗，因此对本组3例患者均未能进行溶栓治疗。有学者认为[16]，对于NIHSS评分≤3分的卒中患者，阿司匹林联合氯吡格雷效果优于单用阿司匹林治疗。本组3例患者NIHSS评分均高于上述标准，因此除例2患者因血小板低停用阿司匹林外，其余2例均给予阿司匹林100mg抗血小板聚集治疗。他汀类药物被证实可以增加脑血流再灌注，减少自由基生成，促进新生血管及神经细胞的再生，减小梗死体积，改善卒中预后[17]。卒中后越早使用他汀类药物，死亡风险越低，预后越好[18]。阿司匹林及他汀类药物在卒中的二级预防中也发挥着重要作用[19]。
总之，BMMI的发病率低，由于早期临床症状不典型，当确诊时，常错过最佳的溶栓治疗时机。文献报道，20%的BMMI患者在72h内由偏瘫进展为四肢瘫痪，24.3%的患者出现呼吸衰竭，呈进展性卒中特点[4]。因此，该病预后不良。在临床上对有脑血管病高危险因素的患者，若出现突然或进行性四肢无力、球麻痹以及呼吸困难等症状，应及时行头部MRI检查，尤其是DWI序列检查，早期诊断，早期治疗，对有呼吸困难的患者尽早建立人工气道，以减少病死率，改善患者预后。
参考文献（略）