临床上常常遇到一些合并低蛋白血症、水肿的重症患者，如终末期心衰、颅内高压脑疝形成、严重消耗性疾病等。这时候往往需要用到人血白蛋白和呋塞米，一方面提高血管内的胶体渗透压，促进组织间液向血管内转移；另一方面促进水钠经由肾脏的排泄。那么，在联合使用人血白蛋白、呋塞米的时候，你通常先用呋塞米，还是人血白蛋白呢？重视适应症荟萃分析比较了人血白蛋白与 0.9% 氯化钠注射液在危重患者液体复苏中的作用，结果表明两者对患者死亡率的影响无显著性差异，而使用人血白蛋白对脓毒症患者进行液体复苏可显著降低病死率，有利作用的认识趋于一致。但这些有利作用的前提，都是以把握了白蛋白的使用适应证为前提的。人血白蛋白制剂均经过严格加工处理，因有独特的药理作用，临床适应证极为广泛，但其价格昂贵、使用方法复杂，使临床很难准确把握适应证，存在一些滥用和误用的现象。如果把握适应证不当，非但造成医疗的资源的浪费，更可能增加使用者的不良反应。需要强调的是，我们需要严格把握人血白蛋白的使用适应证，按照说明书和人血白蛋白使用规范，严格把握人血白蛋白的使用指征，避免滥用。人血白蛋白药理学机制由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1 g 白蛋白可保留 18 mL 水，每 5 g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于 100 mL 血浆或 200 mL 全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。人血白蛋白用量问题在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射人血白蛋白 5～10 g。人血白蛋白与呋塞米使用顺序问题1. 从半衰期来看输注的人血白蛋白在血浆内存留时间为 24～48 小时，呋塞米在正常人中半衰期较短、在肝肾功能不全的病人半衰期约 11～20 小时。基于此，可能先使用白蛋白再使用速尿是合理的。2. 从循证学来看关于人血白蛋白与呋塞米二者使用顺序的循证医学研究很少，有小样本研究认为：采用不同给药顺序的两组患者尿量均明显增加，且程度相似；先输呋塞米后输人血白蛋白组患者的尿蛋白排出量增加不明显，而先输人血白蛋白后输呋塞米组病人的尿蛋白排出量明显增加。在尿量相近的情况下，先输人血白蛋白组，尿中蛋白排出量增加。从而得出结论：先输呋塞米，有利于延长白蛋白在体内的存留时间，提高血浆胶体渗透压，增加血容量，使机体体液调节进入良性循环，同时减少蛋白质的滤出，以避免因尿中蛋白含量过高导致继发性肾小管间质损伤。这些研究的人群是肾病综合征和肝肾综合征腹水的病人，都有使用白蛋白的适应证，尽管样本量不大，证据等级不高，但仍为临床诊疗做出了一些提示。呋塞米先？人血白蛋白先？基于以上两点，在没有更多的证据之前，笔者认为先使用呋塞米后使用白蛋白是合理的。
