慢性支气管炎..肺气肿..哮喘...小青龙汤..刘渡舟

17.小青龙汤

麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏等诸药组成。

学习和运用体会

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方，张仲景用它治疗“伤寒表不解，心下有水气”以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺火宣降失职。方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛温肺胃、化水饮，兼能辅麻桂以散寒；半夏涤痰浊，健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；芍药养阴血以护肝阴，而为麻、桂、辛三药之监，使其去邪而不伤正；炙甘草益气和中，调和诸药。服用本方可使寒邪散，水饮去，肺气通畅则咳喘自平。应当指出的是，本方为辛烈发汗之峻剂，用之不当，每有伐阴动阳之弊，反使病情加重。因此，刘渡舟先生强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节：①辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”。②辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻，或喘重而咳轻。或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重。③辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。④辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。⑤辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧，若病久日深，寒饮内伏，其脉则多见沉。⑥辨兼证：水饮内停，往往随气机远行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢。则兼肿，若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上6个辨证环节是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。关于小青龙汤的加减用药，仲景已有明训。根据刘渡舟先生经验，常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药，以增强疗效。小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂，仍毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人误服，可出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等副作用。因此，本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂类以温化寒饮，此即《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的精神。

病例1：柴某，男，53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘10余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”或“慢支并发肺气肿”。选用中西药治疗而效果不显，就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏。上射于肺之证，为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻黄9克，桂枝10克，干姜、五味子各9克，细辛6克，半夏14克，白芍9克，炙甘草10克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸少觉畅，后以《金匮》之苓桂五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。

病例2：孙某，女，46岁。时值炎夏，夜开空调，当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用抗肺炎之药而不见效。又延中医治疗亦不能止。请刘渡舟先生会诊：脉浮弦，按之则大，舌质红绛，苔则水滑，患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有内热之渐。处方：麻黄4克，桂枝、干姜各6克，细辛3克，五味子、白芍各6克，炙甘草4克，半夏12克，生石膏20克。此方仅服2剂，则喘止人安，能伏枕而眠。

本方为《金匮要略》之“小青龙加石膏汤”，治疗“肿胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”之证。原方石膏为60克，说明本方之石膏应为大剂量。刘渡舟先生认为，本方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留，日久郁而化热而见烦躁或其他热象，如脉滑口渴，或舌红停水者，用之即效。