内瘘手术：有搏动，无震颤—你曾有过这样的功败垂成吗

最近，看血管通路同行们讨论的时候，聊起这么一个现象：

动静脉内瘘手术，血管条件不错，血管吻合一气呵成，本是完美的手术；开放血流后，看着吻合口极有韵律的一动一跳，嗯，搏动挺好，再伸手一探，没有震颤。没有震颤！预想中的震颤呢？不禁心中一紧。然后眼看着搏动越来越弱，好好的手术就要功败垂成了？着实郁闷！

那么，到底问题在哪里呢？

我们来分析下：吻合口的静脉侧搏动良好，说明动脉血供正常，吻合口处也通畅。那么问题应该在静脉流出道。然而术前术中已再三检查，静脉血管本身并无狭窄。怎么办呢？

先看看血管走形的角度，有无成角或扭曲；再找找血管外有无其他坚韧的组织压迫。如果排除了这些问题，再仔细观察，我们经常会发现，吻合口附近的静脉有一段血管出现类似狭窄的缩窄环，局部血管发白，在这段之前搏动良好，这段之后则无搏动也无震颤。这就是内瘘手术的大敌——血管痉挛。

其实血管痉挛并不少见，只是轻度的痉挛并不影响血流罢了。

那么如何处理呢？

关于动静脉内瘘手术中血管痉挛防治的报道并不多，笔者只好结合自己的经验和想法浅谈一二。

【预防】重在预防，关键是要“预感”、“温柔”和“安抚”

“预感”：哪些人容易出现血管痉挛呢？年轻，对疼痛敏感，既往反复内瘘手术莫名失败，这样的患者需要十分谨慎。

“温柔”：温柔地对待被我们又拉又缝的血管。操作要轻柔；减少牵拉、钳夹；血管阻断夹不要太紧；并尽可能减少不必要的血管腔内操作，如导管、探条进入血管，血管外膜有神经，刺激可能导致神经反射而使中膜的平滑肌收缩，尤其是病人感觉到疼痛的时候痉挛的概率更高。生理盐水扩张静脉比器械要好，笔者感觉可在一定程度上预防痉挛。

“安抚”：要“安抚”血管。首先是充分地麻醉，可以采用肿胀麻醉，使血管周围充分被局麻药浸润；当然使用臂丛麻醉更好，其本身就能引发血管扩张。其次，血管分离后，可在上面用局麻药及稀释的硝酸甘油溶液喷洒，血管离断后腔内也可用少量稀释的硝酸甘油溶液冲洗。局麻药可以阻滞外膜的神经，硝酸甘油可以舒张血管平滑肌（尤其是静脉）。当然用量不要太大，否则血压不稳就得不偿失了。再次，在术前用点前列腺素制剂可能也有作用。

【治疗】如果血管痉挛已经出现，切记一“急”一“缓”

“急”：急在抗凝。无血栓形成，才有机会等到痉挛解除。如果没有禁忌，果断进行全身肝素化，一般给予2000~2500u肝素即可，而这时有术前准备的一路通畅的静脉通路至关重要。

“缓”：就是等。耐心再耐心，有时需要1个小时甚至更长时间。当然“等”不是干等，可以再用局麻药、稀释的硝酸甘油溶液喷洒痉挛处，用热盐水湿敷；外周静脉滴注罂粟碱也有报道。此外，避免反复拨弄刺激血管仍然很重要。如果震颤逐步出现，那术后最好持续抗凝至震颤满意。一般不超过24小时，同时注意局部保暖。如果吻合口搏动消失，那说明血栓形成，那就需要进一步处理血栓了。