动静脉内瘘医疗文书

动静脉内瘘准备医疗文书

1. 术前与患者家属谈话记录

2. 手术同意书

3. 血管通路同意书

4. 麻醉同意书

5. 术前小结及手术计划核准书

6. 手术安全核查表

7. 手术风险评估表

插管病人只准备2、3、4项。

以上文书请在通知血管通路组后尽早完善，以免影响手术时间。

术前患者及家属谈话记录

患者 xx，女，xx岁。诊断为:慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血、肾性骨病；高血压等，经入院积极抗感染、急诊血液透析及对症、支持治疗等，目前情况稳定，全科讨论后，拟定于xx年xx月xx日行右/左侧动静脉内瘘术。

现就以下内容向患者及家属做详细解释交代：患者目前诊断明确，有长期维持性透析指征，需要建立长期透析血管通路，拟行自体血管内瘘，已向患者及家属交代手术方式，并详细交代手术可能出现的相关并发症及风险（如:术中可能发生的问题：1、麻醉意外；2、术中损伤神经、血管及邻近组织；3、术中大出血；4、感染，术后可能出现疼痛、上肢静脉压增高、内瘘形成不良或血栓形成，感染，远期可能出现瘤样扩张和真、假性动脉瘤形成，手功能障碍。5、造瘘失败、出血、血栓形成、诱发或加重心衰等），以及术后注意事项及相关护理要求等。

患者及家属表示理解，同意手术。愿承担手术风险及费用，并签定相关医疗文书。

术前小结

手术指征：慢性肾功能不全，尿毒症。有长期维持性透析指征，需建立血管通路，自体内瘘首选，经行造瘘前血管彩超评估等相关检查无绝对禁忌症。

术中可能发生等问题及预防措施：

1、麻醉意外-充分术前评估，

2、术中损伤神经、血管及邻近组织-仔细解剖，精细操作。

3、术中大出血-精细操作，严格止血。

4、感染-严格无菌操作。

手术小结及计划书

手术指征：慢性肾功能衰竭患者，预计半年内需要肾脏替代治疗，患者选择血液透析，予建立长期血管通路，自体动静脉内瘘首选。

术中可能发生的问题及预防：

1、麻醉意外----充分术前评估；

2、术中损伤神经、血管及邻近组织----仔细解剖，精细操作；

3、术中大出血----精细操作、严格止血；

4、感染----严格无菌操作。

参加人员：xx主任、xx教授、xx副教授以及通路组医师

术前准备：略

心肺情况：无心衰及肺部感染

其他：无特殊

讨论意见：同意手术

主持人小结意见：同意手术

讨论主持人：xx

手术级别：三级

科主任意见：同意手术 （签名）

动静脉内瘘术（端-侧吻合）

动静脉内瘘术记录

患者取仰卧，充分暴露手术侧上肢区域皮肤，常规消毒、铺巾、局麻后，于桡骨隆起上方约5cm左右做一纵行切口，长约3cm左右。分离头静脉、桡动脉顺利（头静脉直径约1.5mm，弹性可，扩张型可，桡动脉直径约2.0mm，苍白，搏动无力，动脉粥样硬化明显，弹性较差）。头静脉切断、远心端结扎后，近心端用7-PROLENE线行头静脉-桡动脉端侧吻合术，吻合口无渗血，头静脉近端搏动及震颤好，彻底止血后逐层关闭切口，缝合皮肤、无菌纱布包扎。整个过程顺利，安返病房！术后密切观察瘘口杂音变化，有无岀血、渗出等。向患者及家属交代术后相关注意事项。

操作者：    助手：    记录者：

（左前臂腕部贵要静脉直径约1.5mm，静脉壁薄，扩张差，尺动脉直径约2.0mm，搏动良好，无斑块。用7-PROLENE线行贵要静脉-尺动脉端侧吻合术，吻合口无渗血，贵要静脉近端扪及震颤，彻底止血后逐层关闭切口，手术顺利。）

动静脉内瘘术（端-端吻合）

动静脉内瘘术记录

患者取仰卧，充分暴露手术侧上肢区域皮肤，常规消毒、铺巾、局麻后，于桡骨隆起上方约5cm左右做一纵行切口，长约4cm左右。分离头静脉、桡动脉顺利（头静脉直径约1.5mm，弹性可，扩张型可，桡动脉直径约2.0mm，苍白，搏动无力，动脉粥样硬化明显，弹性较差）。分别将头静脉、桡动脉切断，远心端结扎后，近心端做端端吻合。整个过程顺利，术后局部震颤明显，无明显渗血后。缝合皮肤、无菌纱布包扎。安返病房！术后密切观察瘘口杂音变化，有无岀血、渗出等。向患者及家属交代术后相关注意事项。

操作者：    助手：     记录者：