术后症状性椎间盘假性囊肿
术后椎间盘假性囊肿（postoperative discal pseudocyst，PDP）是椎间盘手术区域出现的囊性病变，压迫神经根后常导致术前症状复发甚至加重。其形态和影像学表现与椎间盘囊肿类似，均为椎间盘表面形成的囊性肿块，常内含血性液体。
一般在患者术后早期进行MRI检查时发现，表现为原纤维环手术区域、突出纤维环表面，甚至突入椎间孔或椎管的T2加权像高信号、T1加权像低信号影。
不同于一般的椎间盘囊肿，其形成时间较短，常在术后2个月内发生，其结构与椎间盘内相通，增强MRI可显示不完整的环形强化区，手术切除亦可发现其不完整的囊壁结构，因此称之为假性囊肿（pseudocyst）。多发生于微创髓核摘除术后，且大部分患者为年轻男性。
图示：不同类型的术后椎间盘假性囊肿（PDP）
鉴别诊断
虽然椎间盘囊肿与假性囊肿具有相同的来源，结构和临床特征类似，但是由于假性囊肿常发生在椎间盘术后早期，因此临床上相对容易鉴别。椎间盘囊肿通常具有完整的囊壁结构，内含清亮的浆液，只有少数是血性液体；而大部分假性囊肿囊壁结构不完整，具有自发吸收的可能，同时由于术后常伴有椎管内渗血而内含血性液体。
发生机制
有学者提出假设认为突出的椎间盘组织周围发生炎症反应，形成肉芽组织包绕在椎间盘表面形成假膜，其与突出的椎间盘组织相分离，手术时突出的椎间盘组织被摘除而假膜被保留，硬膜外静脉丛出血或反复活动过程中髓核内液体溢出，形成假性囊肿。
图示：PDP形成假说。a.椎间盘碎片突出。b. 突出椎间盘切除后，假膜形成或发展，同时，机械负荷迫使髓核液体通过环状裂隙溢出至假膜。 c. 术后椎间盘假性囊肿形成，填补了椎间盘切除术后剩余的空腔。
（V=椎体；T=硬膜囊；S=棘突；D=椎间盘；H=椎间盘突出碎片；G=肉芽组织或假膜；P=术后椎间盘假性囊肿)
治疗
目前针对椎间盘假性囊肿的治疗，文献尚无明确的共识。不同于椎管内其他类型的囊肿，椎问盘假性囊肿由于囊壁结构不完整，且囊壁随着囊肿的增大而变薄，其自发吸收的可能性较大，因此理论上椎间盘假性囊肿的患者均可进行保守治疗。
图示：保守成功病例一。23岁男性患者。A、起始MRI提示L4-5椎间盘突出（黑箭头）；B、突出椎间切除术后纤维环破裂；C、术后18日患者症状复发，MRI提示假性囊肿；D、术后41日，假性囊肿自发性吸收，且疼痛症状完全缓解。
图示：保守成功病例二。20岁男性患者。A、起始MRI提示椎间盘突出；B、椎间盘切除术后60日，症状复发，MRI提示卵圆形囊肿；C、术后150日复查MRI提示囊肿变大；D、术后300日可见囊肿完全自发性吸收。
待囊肿自行吸收，时间比较长，也有学者采取经皮穿刺抽吸和激素注射治疗，疗效显著（下附典型病例）。
图示：术前MRI提示椎间盘突出
图示：术后14月症状复发，复查MRI示椎间盘假性囊肿
图示：MRI增强提示假膜环形增强
图示：术后14与17月MRI相比，提示囊肿变大
图示：CT定位下经皮穿刺抽吸和激素注射，术后症状改善
图示：术后症状性椎间盘假性囊肿文献资料回顾
也有学者建议症状较重患者，可行MED或椎间孔镜治疗，手术路经与腰椎间盘突出症相同，区别在于要完整地去除囊肿，并应将与囊壁相连的纤维环切除，以防复发，手术预后均良好。
结束语：椎间盘假性囊肿为椎问盘单纯髓核摘除术后早期罕见的并发症，MRI表现为原手术区域出现的T2高信号、T1低信号影，其形成机制可能为髓核摘除后遗留炎性假膜或残留部分髓核组织形成假膜，硬膜外出血积聚和髓核内水分溢出形成囊性肿块。大部分患者可行保守治疗，效果显著；部分不能耐受的患者可进行手术治疗，预后佳。
参考文献：
1. 中华骨科杂志,2016,36(17):1114-1120
2. The Spine Journal 9 (2009) e9–e15
3. Acta Neurochir (2012) 154:715–722
作者简介：李永超，同济大学医学院博士在读，师从谭军、彭宝淦教授。Spine脊柱微信公众号发起者。