别再冤枉“坏胆固醇”了，最容易让血管变硬、长斑块的是它
“人与动脉同寿”，提起让血管老化的、变硬的元凶，人们第一个想到可能要数“坏胆固醇”了，而近日，心血管疾病领域权威杂志JAHA上发表了一篇研究文章发现：有一种小而密的低密度脂蛋白胆固醇，比“坏胆固醇”还要恶劣，被发现是最容易引起动脉粥样硬化的脂蛋白指标[1]。
名字很相似，为何小而密的胆固醇更坏？
心细的读者可能会发现，小而密的低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）和我们常说的“坏胆固醇”即低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），名字非常相似，它俩是不是有啥联系呢？
还真有！
我们常说的“坏胆固醇”其实有多种亚组，而这种小而密的低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）就是其中的一种。而且它在动脉粥样硬化形成的过程中所起的作用更加明显，这是由于sdLDL-C颗粒较小在血管中更容易被氧化，其穿透血管内膜的能力更强，与血管的亲和力比一般胆固醇更加持久，且清除也会更加缓慢，这就导致sdLDL-C具有更强的促血管内皮细胞损伤、氧化应激、诱发人体血栓素的合成从而导致血栓等作用，与冠状动脉痉挛、心绞痛、ACS及冠状动脉狭窄等显著相关[2]。
我们常说的“坏胆固醇”其实有多种亚组，而这种小而密的低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）就是其中的一种。而且它在动脉粥样硬化形成的过程中所起的作用更加明显，这是由于sdLDL-C颗粒较小在血管中更容易被氧化，其穿透血管内膜的能力更强，与血管的亲和力比一般胆固醇更加持久，且清除也会更加缓慢，这就导致sdLDL-C具有更强的促血管内皮细胞损伤、氧化应激、诱发人体血栓素的合成从而导致血栓等作用，与冠状动脉痉挛、心绞痛、ACS及冠状动脉狭窄等显著相关[2]。
这种小而密的“坏胆固醇”来自何处？
想要了解小而密的“坏胆固醇”来自何处，就必须要知道胆固醇的来源。胆固醇（TC）是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和，它跟饮食息息相关，约有30%的胆固醇来自饮食，长期高胆固醇、高饱和脂肪酸食物摄入可使胆固醇升高。另外还有70%的胆固醇来自人体合成，这也意味着严格控制食物中胆固醇的摄取，体内的胆固醇也可能升高。
而低密度脂蛋白颗粒中胆固醇的含量约占50%，是血液中胆固醇含量最高的脂蛋白，故任何能影响胆固醇（TC）的因素同样会影响“坏胆固醇”水平[3]。
这种小而密的“坏胆固醇”却主要是由“坏胆固醇”经肝脏相关酯酶水解后产生，因此sdLDL-C主要来自体内合成，但受多种因素影响，如血脂及其他脂蛋白、饮食、遗传、性别、运动、药物等影响[2]。
抓住血管变老的元凶
胆固醇是为人体提供营养和能量的重要脂类物质，也是细胞膜、细胞器主要组成部分，可以说没有胆固醇就没有我们人类生命的存在。
但胆固醇脂过高可不是什么好事，WHO资料显示，全球超过50%的冠心病发生与胆固醇升高有关，而我国冠心病死亡率的影响因素中，胆固醇升高是最重要的原因，其权重大约占77%，明显超过吸烟、糖尿病的影响[4]。而低密度脂蛋白胆固醇脂（LDL-C）升高，尤其小而密的低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）升高，会导致脂质在血管内膜下不断沉积，形成斑块，使血管管腔狭窄、变硬，最终导致冠心病、脑梗的发生。因此，控制胆固醇水平是降低动脉粥样硬化风险、稳定斑块的最重要方法，也是预防血管老化的重要手段。
胆固醇降“1分”，心血管危险降20%
研究表明：在心血管危险分层不同的人群中，他汀治疗后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相对危险减少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未见增加[5]。
控制好胆固醇可以给心血管患者带来诸多好处，即使通过药物控制将血脂降到正常范围后，仍需长期坚持降脂治疗。
因为动脉粥样硬化是个长期慢性的过程，胆固醇水平正常并不能说明血管没有斑块，而他汀不仅能够降低坏胆固醇水平，还具有稳定斑块、延缓动脉粥样硬化的作用；另外血液中LDL-C检查指标正常并不能代表真的正常，相比于关注坏胆固醇“量”的高低，我们更要关注“质”的变化，如LDL-C亚组中小颗粒致密低密度脂蛋白（sdLDL-C）的水平。因此，当心血管病患者血液中胆固醇水平或LDL-C水平正常后，仍不可以掉以轻心，更不可以私自停药。
总之，控制胆固醇水平是延缓动脉粥样硬化、预防血管老化的重要手段，但是相比于平时关注胆固醇指标的变化，我们更应该关注其“质”的变化，如LDL-C、sdLDL-C水平，它们与动脉粥样硬化关系更加密切。这也提醒我们，不要因为胆固醇水平正常，就私自停用降脂药物。
参考文献：
[1]Hiroaki Ikezaki.et al.Small Dense Low‐Density Lipoprotein Cholesterol Is the Most Atherogenic Lipoprotein Parameter in the Prospective Framingham Offspring Study.J AM HEART ASSOC. 2021.
[2]王刚林,张淑香,潘能科等.小而密低密度脂蛋白胆固醇临床研究进展[J].检验医学与临床,2015, 000(012):1804-1806.
[3]诸骏仁, 高润霖, 赵水平,等. 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)[J]. 中国循环杂志, 2016.
[4]中华预防医学会慢性病预防与控制分会,中国营养学会营养与慢病控制分会,中华医学会心血管病学分会,等.正确认识胆固醇科学声明[J]. 中华预防医学杂志, 2016, 50(11):936-937.
[5]Mihaylove B, Emberson J, Blackwell L, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet, 2012, 380: 581-590.
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