持续性咽喉症状：这么多年都在用PPI 竟然可能不对！
公认的，未必是正确的！2021年1月发表在《BMJ》的一项随机双盲安慰剂对照研究就证实，多数耳鼻喉医生都在做的这一临床实践行为——为持续有咽喉症状的患者处方质子泵抑制剂（PPIs）——就未必正确！
持续性咽喉症状是初级和二级医疗机构所接诊患者的常见症状，主要表现为声音嘶哑、喉咙肿胀异物感、反复清嗓、喉咙粘液或“粘膜炎”、咳嗽和咽喉不适。中年女性，仅喉咙肿胀异物感的患病率就约为6%，任何人群一生中发生率超过40%。因其他疾病在初级医疗机构就诊患者，问诊时，四分之一可能报告重要的咽喉症状。
西方人群高达20%受到胃食管反流病（GORD）的影响。GORD与咽喉和声音症状之间有相关性，已成公认。10年前，针对咽喉症状，英国的耳鼻喉科医生过半数会开具PPIs。GORD和相关症状可使用多种术语来描述，包括食管外反流、喉咽反流和反流性喉炎。此后，GORD与咽喉和声音症状相关联的观念越来越流行，基层临床指南也提倡PPIs治疗。少数将PPIs与安慰剂进行比较的随机对照试验有异质性，并且通常效能不足。
迄今为止，最大的对照试验纳入145名患者，结果显示，与安慰剂相比，每日2次PPIs治疗疑似反流性喉炎并没有获益。尽管质量参差不齐，但近期对小型随机对照试验的meta分析表明，相对于安慰剂，PPIs无获益或仅有轻微优势。
此外，尽管没有强有力的证据，当前初级和二级医疗机构默认PPIs为持续性咽喉症状的针对性治疗方法。使用PPIs不适宜是医疗保健系统的主要问题之一，恐会导致多重用药、药物相互作用风险和不良反应风险。
此外，不当使用PPIs也会带来不必要的巨额医疗花费。一项美国研究发现，治疗281例食管外反流症状的费用是传统GORD症状患者估计费用的5倍以上，其中50%以上费用是PPIs。
发表在《BMJ》的该项研究，再次评估了PPIs治疗持续性咽喉症状是否有效。
研究在英国的8家耳鼻喉科门诊开展。纳入346名18岁或以上有持续性咽喉症状患者，根据招募中心和基线症状严重程度（轻度或严重）随机分组：172名分配至兰索拉唑组（30 mg，每日两次，持续16周），174名分配至安慰剂组。
主要结局是使用总反流症状指数评分量表（RSI）测量的16周症状缓解。次要结局包括12个月时的症状缓解、生活质量和咽喉外观。
最初筛选了1427名患者，最终346名纳入研究。平均年龄为52.2（SD 13.7）岁，196名（57%）为女性，162名（47%）呈现出严重症状。治疗组之间这些特征相似。
对在14～20周内完成主要结局指标测量的220名患者，进行了初步分析。结果显示，基线时治疗组之间平均RSI评分相似：兰索拉唑组22.0（95% CI：20.4～23.6）和安慰剂组21.7（20.5～23.0）。
16周时，两组评分均得到改善（RSI评分降低）：兰索拉唑组17.4（15.5～19.4）和安慰剂组15.6（13.8～17.3）。治疗组之间没有发现显著统计学的差异：校正了部位和基线症状严重程度后的估计差异为1.9分（95%置信区间-0.3～4.2分；P=0.096）。
任何次要结局，兰索拉唑均没有优于安慰剂，包括12个月时的RSI评分：兰索拉唑组16.0（13.6～18.4）和安慰剂组13.6（11.7～15.5）：估计差异为2.4分（-0.6～5.4分）。
由此，作者认为，没有证据表明持续性咽喉症状患者可从PPIs治疗中获益。在治疗16周后和随访12个月后，兰索拉唑和安慰剂组的RSI评分相似。
虽然目前经验性使用PPIs治疗持续性咽喉症状患者，是全球临床医生的常规做法。但上述研究显示，对于持续性咽喉症状的患者，与安慰剂相比，兰索拉唑每日2次方案并不能带来症状上的获益。
总之，经验性使用PPIs治疗持续性咽喉症状缺乏证据支持。现如今，应该通过基于证据的治疗指南，阻止这种情况继续下去。
目前，慢性咳嗽指南已经做出了改变，其曾提倡对疑似反流相关症状进行PPIs试验，如今，在高水平关于PPIs的安慰剂对照试验证据出现后指出，对于这种情况，不应常规处方抑酸治疗。
（选题审校：徐晓涵 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
BMJ. 2021 Jan 7;372:m4903.
Use of proton pump inhibitors to treat persistent throat symptoms: multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33414239/