挑战指南？≤65岁轻度初发CDI患者仍可使用甲硝唑
医疗领域流传着这么一句话：“感控做得好不好，要看医院艰难梭菌（CDI）感染情况！”这句话反映了一个实情——CDI感染为最普遍且危害最大的院内感染之一。
曾经，甲硝唑是非重度CDI的一线药物，万古霉素是治疗重度CDI的首选药物。当前，尽管最新的临床指南不再建议将甲硝唑用于非重度CDI初发病例，但甲硝唑可能仍是部分轻度CDI患者的不二之选。不过因现有数据有限，临床医生无法识别哪些轻度CDI患者能从甲硝唑治疗中获益。2019年9月，发表在《Clin Infect Dis》的一项研究，针对该问题进行了探究。
据悉，艰难梭菌已成为医院相关感染的最常见原因。过去三十多年，甲硝唑一直是轻中度CDI初发病例的主要手段。直到前段时间，对于轻中度CDI初发病例，甲硝唑仍优于万古霉素，被推荐作为一线治疗选择。但到了2018年初，这一情况发生了改变，美国感染病协会（IDSA）和美国医疗流行病学协会（SHEA）对2010年CDI临床实践指南进行了更新，不再建议将甲硝唑用于非重度CDI初发病例。
非重度CDI治疗建议的这一重大变化，很大程度上是基于一定的证据表明，在重症CDI患者中，与甲硝唑相比，万古霉素结局更佳。在轻度CDI患者中，几项研究表明，在死亡率、CDI复发或临床治愈率上，万古霉素和甲硝唑没有差异。
根据2010 CDI指南，在某些轻中度疾病患者中，甲硝唑可能仍具有与万古霉素相似的疗效。且与万古霉素相比，甲硝唑价格便宜，并且可能与耐药菌定植和/或进展更低有关。
此外，自从更新的指南发布以来，专家们与指南的意见有所不同，仍一致建议继续将甲硝唑作为轻度CDI且并发症低风险患者的一线治疗选择。但现有的数据有限，无法指导临床医生识别仍可使用甲硝唑的患者。
发表在《Clin Infect Dis》的该项研究，考察了哪些轻度CDI患者仍可使用甲硝唑，从而指导临床医生识别这些患者。
该2阶段研究纳入一个全国性退伍军人队列，这些患者均首次发生轻度CDI（2010～2014）。
首先，在甲硝唑治疗的患者中，研究人员使用多变量非条件逻辑回归分析，确定治疗成功的预测因子，治疗成功定义为治疗后30天无全因死亡或复发。
然后，对第一阶段确定的具有成功预测因子特征的亚组患者，比较甲硝唑和万古霉素治疗的临床结局，并使用Cox比例风险模型确定30天全因死亡率、CDI复发和失败。
在3656例甲硝唑治疗患者中，3282例治疗成功，374例治疗失败。
低龄是治疗成功的唯一独立预测因素。与年龄＞65岁患者相比，＜65岁患者成功概率高1.63倍（95%置信区间[CI]，1.29～2.06）。
在年龄≤65岁的115对倾向评分匹配对中，甲硝唑和万古霉素（参考）之间的全因死亡率（风险比[HR]，0.29[95%CI，0.06～1.38]、CDI复发（HR，0.62[95%CI，0.26～1.49]）或失败（HR，0.50[95%CI，0.23～1.07]）没有显著差异。
由此，作者认为，在≤65岁的初发轻度CDI患者中，甲硝唑和万古霉素的临床结局相似。这些数据表明，甲硝唑可考虑用于65岁或以下初发轻度CDI患者治疗。
上述研究，为哪些初发轻度CDI患者仍可考虑使用甲硝唑治疗，提供了临床指导。年龄是预测治疗成功与否的唯一因素。研究发现，在≤65岁的患者中，甲硝唑与万古霉素的30天全因死亡率、CDI复发或两种结局复合风险，均没有差异。
不过，其他因素，例如住院时初步诊断CDI、严重潜在合并症和低白蛋白血症与治疗失败相关，在这些情况下，应考虑使用万古霉素或非达霉素。
（选题审校：谈志远 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Clin Infect Dis. 2019 Sep 27;69(8):1288-1295.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30561531