五、自我管理教育和支持的实施

1. 自我管理教育和支持者，强调多学科团队

每个糖尿病管理单位应有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，设专职糖尿病教育者的岗位，以保证教育的质量。最好的糖尿病管理模式是团队式管理。糖尿病管理团队的基本成员应包括：执业医师［普通医师和（或）专科医师］、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属。

2. 自我管理教育和支持者的关键时间点

（1）诊断时；

（2）每年的教育、营养和情感需求的评估时；

（3）出现新问题（健康状况、身体缺陷、情感因素或基本生活需要），影响自我管理时；

（4）需要过渡护理时[52]。

3. 自我管理教育和支持的有效评估

逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导。