《重订通俗伤寒论》——羚羊钩藤汤

《三订通俗伤寒论·六经方药·清凉剂》。

【配方组成】羚角片一钱半(先煎)霜桑叶二钱京川贝四钱(去心)鲜生地五钱双钩藤三钱(后入)滁菊花三钱茯神木三钱生白芍三钱生甘草八分淡竹茹五钱(鲜刮，与羚角先煎代水)

【用法】水煎服。

【作用与功效】凉肝息风。

【主治适应症】肝热生风证。

【方解】以羚、藤、桑、菊息风定痉为君。臣以川贝母善治风痉；茯神木专平肝风。但火旺生风，风助火势，易劫伤血液，故佐以芍、甘、鲜地酸甘化阴，滋血液以缓肝急。使以竹茹之意，是以竹之脉络以通人身之脉络耳。

刘渡舟黄连解毒汤/羚羊钩藤汤合方加减治震颤(帕金森病)医案。

陈xx，男，75岁。1995年10月18日初诊。

1994年1月发病，全身震颤，不能自主，某医院诊断为“帕金森病”。服用左旋多巴、美多巴、安坦等药，症状未见好转，特请刘老诊治。症见全身颤抖，尤以上肢为重，手指节律性震颤，状如“搓丸样”，肌肉强直、面部表情呆板、双目直视、口角流涎、步履困难。伴头痛、口干渴，大便秘结、一周一行，小便色如浓茶、口噤齘齿，舌红、苔黄腻而燥，脉来滑大。证属三焦火盛动风，煎灼津液成痰，痰火阻塞经络则阳气化风而生颤动。治宜清热泻火，平肝熄风，化痰通络。治用“黄连解毒汤”和“羚羊钩藤汤”加减：

黄连10g、黄芩10g、羚羊角粉1.8g(分冲)、竹茹20g、黄柏10g、栀子10g、钩藤15g、天竹黄12g、龙胆草10g、菊花10g、桑叶10g、菖蒲10g、佩兰10g、半夏12g服药十四剂后，两手震颤减轻，行走较前有力，口渴止，小便颜色变淡。大便仍秘结，头痛眩晕，言蹇不利，多痰少寐，舌苔白腻挟黄，脉滑数。

针对以上脉证的反映，上方加大黄4g，并加服“局方至宝丹”3丸，每晚睡前服1丸。

服药月余，头晕少寐多痰大为减轻，语言明显好转(能简单地陈述病情)，但仍腹满便秘、齘齿、小便短赤、四肢及口唇颤抖。舌红苔黄而干，脉来滑数。治用通腑泻热，凉肝熄风之法，调胃承气汤和羚羊钩藤汤加减：

大黄4g、芒硝4g(后下)、炙甘草6g、羚羊角粉1.8g(分冲)、钩藤20g、白芍20g、木瓜10g、麦冬30g上方服七剂，大便通畅，粪便如串珠状。腹满顿除，齘齿大减，小便畅利，四肢有轻微颤抖。效不更方，仍用“黄连解毒汤”与“羚羊钩藤汤”加减。治疗三个月，肢体震颤消除、能自己行走、手指屈伸自如、握拳有力、言语流畅、面部表情自然、二便正常。惟偶有头晕、齘齿，继以芩连温胆汤加减进退而病愈。

[按语]帕金森病又名震颤性麻痹，属中枢神经系统疾病，好发于中、老年人。临床以肢体震颤、肌肉僵直和运动障碍为特征。西医对此病尚无特效疗法，多以“左旋多巴”等替代治疗，虽有一定疗效，但副作用大，病人难以承受而往往被迫停药。

刘老认为，本病宜心肝为核心，其病因多是火热动风生痰为患。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。诸暴强直，皆属于风”。肝热动风，煎液成痰，痰热随肝风窜扰于筋脉，灼伤津液，发为肢体震颤。所见口干、便秘、小便短赤、齘齿、言语不利、舌红、苔黄腻、脉滑大诸症，皆心肝热盛，风动灼痰之变。故治疗首以清心泻火，熄风化痰为法。黄连解毒汤能泻三焦之火，配以羚羊钩藤汤则凉肝熄风化痰，屡建奇功。

二：病毒性脑炎

张某某，男，27岁，农民，1982年5月16日入院，家属代述。主诉：四肢无力，沉默寡言10天，神志不清2天。现病史：病人于4月下旬因劳累及情绪不畅，继之感头痛，无力，但不发热，未受外伤，尚能够坚持工作。5月7日出现频繁呃逆，头痛加重，伴有烦躁，难以人睡，2天后精神极度疲乏，手无握杯之力，呵欠不断，出现嗜睡不语，反应迟钝。进食时，由他人喂给，曾在当地医院每天肌内注射安乃近1支。至5月12日，吞咽困难，表情较痴呆，当时送入当地医院急诊。2小时后逐渐失语，低热自汗，四肢时有痉挛屈曲，小便亦失禁。5月15日，神志不清，大小便失禁，拟诊“痉病”给予对症治疗，但未见好转。于5月16日晚转我院急诊。

既往史：曾患伤寒(1978年6月)，已治愈。入院检查：T38.7℃，BP108/64mmHg。发育营养中等， 神志不清， 汗较多。全身皮肤未见伤痕、溃疡

及出血点。浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，角膜反射存在，外耳道、鼻腔无脓性分泌物。牙关紧闭，喉中痰鸣，项强。心律齐，无杂音。两肺呼吸音较粗。肝肋下可触及，质软，边缘光滑，脾未触及。双上肢肌张力增强痉挛屈曲约30°，左手不时震颤；左下肢肌张力高，右侧正常；左股二头肌反射较右侧弱。腹壁反射及提睾反射消失。双侧膝反射存在，双侧克氏征(+)，双侧巴氏征(+)。化验检查：白细胞11.6×10'/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.12，单核细胞0.01。两次脑脊液常规检查及糖、蛋白、氨化物定量基本正常。血沉、抗“0”、血糖、非蛋白氮、电解质、二氧化碳结合力、肝功能等均正常。摄胸片示：肺纹增粗。

西医诊断：病毒性脑炎合并肺部感染。入院后经激素、能量合剂、抗感染等治疗9天，神志仍未清醒，不大便已10天，小便自遗，量少色黄，双下肢强直，双侧膝反射亢进，症状无改善。因单纯西药治疗不佳，5月23日改为中药治疗。暂停激素，症状、体征同前，诊脉弦滑，舌质绛红、苔黄厚而糙。

《素问·至真要大论》谓：“诸暴强直，皆属于风”“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。病人郁闷不舒，郁久化火，火极生风，挟痰上升，其脉症属一派风火痰热之象，故治宜平肝息风，豁痰开窍，泻火通腑。

仿羚角钩藤汤化裁：羚羊角3g(磨冲服)，钩藤60g(后下)，菊花、胆南星各12g，石菖蒲、郁金各12g，白芍30g，石斛15g，黄连6g，生大黄15g(后下)。每日1剂，分3次服。

经鼻饲喂药2剂后，呼之能答应，能够伸右手接物，但定向不准，四肢拘急有所减轻，大便日行4~5次，先为黑色干便，后为褐色稀糊便。守上方加丹参12g，浙贝母6g，磁石30g。再服3剂后，能进少许流质，舌苔由燥转润，但出现频发呃逆。拔去胃管，续服上方。

6月3日(共进药11剂)：神志转清，能正确回答一些问题，但吐词欠清，呃逆减轻，体温正常。唯情绪激动时有四肢震颤，近事记忆完全消失。仍守上方加桃仁10g，红花3g，龟甲30g，黄菊花6g，再进3剂。此后，舌质转为正常，苔由黄转白，脉弦细，守上方加牡丹皮10g。

6月20日：病情明显好转，吐词亦清楚，并且自己可翻身，左上肢屈曲，能伸90°，近事记忆有所恢复。至6月底能自觉便意，双下肢能正常活动，站立呈后倾体位，坐不稳。

7月23日：上方去羚羊角、牡丹皮，再服1周。此后可逐步扶车行走，左肘关节能伸120°。

7月23日：小便能控制，能够坐稳，站立，随意行走。当天的事情能记清楚，左上肢能伸140°，舌质淡、苔薄白，脉细缓，饮食睡眠、二便尚可。续服上药，略减剂量。

8月4日：病人自觉牙齿松动，嚼食无力，虑为肾阴不足所致，以知柏地黄汤加减。服药2周后，觉牙齿松动明显好转。查体：颈软，心肺肝脾均正常，生理反射存在，病理反射未引出。复查血常规、非蛋白氮、电解质等皆正常，于8月20日出院。

按分为三个治疗阶段。第一阶段的治疗原则是平肝息风，豁痰开窍，泻火通腑为主，以羚角钩藤汤化裁。方中羚羊角、钩藤、菊花平肝清热，息风镇痉为主药，剂量亦较大；胆南星、石菖蒲、浙贝母、郁金豁痰开窍，通络泄热有助于醒脑；石斛、白芍养阴增液，缓肝舒筋；生大黄、黄连能泻火通腑解毒。第二阶段神志清楚，据“久病必瘀”之理，在原方基础上加桃仁、红花、丹参、牡丹皮以活血化瘀，减轻炎症反应。活血化瘀与清热解毒药同用，既可改善血液循环，又加快炎症产物的清除及毒素的排泄，促进炎症吸收。中枢神经系统炎症引起脑缺氧时，常伴有脑血液循环障碍，故活血化瘀药能改善脑血循环和血氧供应，增强机体对缺氧的耐受性，有促进苏醒作用。龟甲、磁石镇静宁神，养阴生津，清心除烦。诸药剂量，随症加减。第三阶段，病人食欲、二便、睡眠均好，活动自如，但感牙齿松动，嚼食无力。盖齿为骨之余，属于肾。当为肾阴不足之证，故以知柏地黄汤化裁，滋阴泻火以善其后。[黄朝阳.羚角钩藤汤化裁治疗病毒性脑炎1例.南京中医学院学报，1992，(2)：124-125]。

【临证提要】

本方主治热邪传入厥阴，肝经热盛，热极动风之证，故用本方以清热凉肝息风为主，配合增液舒筋。证中因邪热炽盛，故高热不退；热扰心神，则烦闷躁扰，甚则神昏；由于热灼阴伤，热极动风，风火相煽，以致手足抽搐，发为痉厥。所以临床以高热烦躁，手足抽搐，舌绛而干，脉弦数为辨证要点。