特发性膜性肾病治验3则

特发性膜性肾病在肾病科中颇为常见，是中医治疗效果较好的病理分型。文章从3则典型病案入手，介绍中医药治疗特发性膜性肾病的经验，可读性强，值得一阅。［摘要］特发性膜性肾病证属本虚标实，以脾肾气虚为本，湿热、瘀血为标，治当益肾健脾培其本、活血利水治其标，清利湿热贯穿始终，兼以祛风胜湿、摄精固涩，并用虫类药搜风通络。本病预后与年龄、性别、蛋白尿水平、肾功能状况相关，治疗上需根据具体病情，辨证论治，重视中医药对激素及免疫抑制剂的减毒增效之功以及雷公藤在该病中的重要作用。膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是以肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚为病理特征的一种疾病，临床主要表现为肾病综合征或无症状的蛋白尿，伴或不伴镜下血尿。根据病因分为特发性和继发性，其中原因未明的称为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）。IMN多见于中老年男性，肾活检是诊断的重要依据，抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体对诊断IMN有高度的特异性及敏感性，且与疾病的严重程度及预后转归相关。本病存在自然缓解、经治疗部分缓解及肾功能进展3种转归，目前西医治疗常采用激素联合环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂，对治疗效果不佳或存在应用禁忌者可使用新型免疫抑制剂，如利妥昔单抗、促肾上腺皮质激素、硼替佐米等。IMN属中医学水肿、慢肾风范畴，其关键病机为脾肾气虚、湿热瘀阻。笔者采用中医治疗IMN在控制蛋白尿、稳定病情、减轻西药的不良反应方面收到较好疗效。兹举验案3则，供同道参考。

1 老年膜性肾病，肾虚湿瘀案

男，63岁，2017年6月28日初诊。主诉：双下肢水肿间作2年余。患者2015年7月因水肿、蛋白尿、血肌酐轻度升高就诊，肾活检诊断为“膜性肾病”，抗PLA2R抗体（-），先后予泼尼松 雷公藤多苷片、泼尼松 来氟米特治疗，见双下肢水肿好转，蛋白尿减少，血肌酐稳定。后因反复肺部感染停用激素及免疫抑制剂。2017年6月病情反复，遂来诊。查尿常规：蛋白 ，隐血 ，红细胞（RBC）1/μL，白细胞（WBC）3/μL；24 h尿蛋白定量（UTP）：2.068g；血生化：白蛋白（ALB）28.7g/L，尿素氮（BUN）10.45mmol/L，血肌酐（Scr）150μmol/L，尿酸（UA）753.8μmol/L。刻诊：双下肢水肿，按之凹陷，乏力，腰酸，尿频，小便泡沫多，少量白痰，饮食及大便正常，夜寐安，舌质淡红，舌体胖、有齿印，苔薄黄微腻，脉弦细。证属脾肾气虚、湿热瘀阻，治以益肾健脾、清利和络。处方：生黄芪30g，制苍术10g，炒白术10g，生薏苡仁20g，茯苓皮30g，川续断15g，桑寄生15g，厚杜仲20g，怀牛膝10g，藤梨根20g，青风藤15g，穿山龙20g，制僵蚕15g，冬瓜仁12g，石韦20g，泽泻15g，泽兰15g，玉米须15g，全蝎3g，黄蜀葵花20g。常规煎煮，每日1剂，分2次口服。同时予非布司他、厄贝沙坦、瑞舒伐他汀钙等对症治疗。服药4周后，患者双下肢水肿减轻，小便泡沫减少，舌苔薄黄微腻。复查尿常规：蛋白 ，隐血 ，RBC 7/μL，WBC 9/μL；24 h UTP：1.007g；血生化：ALB 39.0g/L，BUN 8.62mmo/L，Scr 119.7μmol/L，UA 362.6μmol/L。前方去茯苓皮、冬瓜仁，加白花蛇舌草20g、六月雪20g、土茯苓20g。3个月后，尿常规示：蛋白 ，隐血 ，RBC 6/μL，WBC 4/μL；24 h UTP：0.781g；血生化：ALB 41.1g/L，BUN 7.63mmo/L，Scr 105.5μmol/L，UA 341.5μmol/L。继续门诊随诊，中药随症加减治疗1年余，病情稳定。

按：患者老年男性，IMN诊断明确，临床表现为双下肢水肿、中等量蛋白尿、肾功能减退，以糖皮质激素 免疫抑制剂治疗病情有所缓解，但出现反复肺部感染。从中医角度认识，患者年逾六旬，脾肾亏虚，转输失职，气化不利，水液代谢障碍，水泛肌肤，发为水肿；湿蕴生热，瘀滞肾络，肾气不固，清浊不分，则精微下泄，尿中见有泡沫。是为本虚标实证，治当扶正祛邪、固护肾元、清利活血。而糖皮质激素与免疫抑制剂均属克伐之品，激素助热生火，免疫抑制剂戗伤正气，使病家易受外邪侵袭，内扰于肾，则病情反复或加重。初诊时患者双下肢水肿，按之凹陷，伴乏力、腰酸、尿频，结合舌脉，辨证为脾肾气虚、湿热瘀阻。药选生黄芪、白术益气健脾固表，其中生黄芪走表兼以利水消肿；苍术燥湿健脾，伍以薏苡仁、茯苓皮、泽泻、玉米须健脾利水渗湿；泽兰活血利水；冬瓜仁化痰利水；续断、桑寄生、杜仲、怀牛膝平补肾气；藤梨根、青风藤祛风胜湿；穿山龙、黄蜀葵花、石韦清热利湿；制僵蚕、全蝎搜风剔络，善消蛋白尿。全方补益而不滋腻，清利而不伤正。服药后，患者肢肿减轻，小便泡沫减少，遂去淡渗利湿之品，酌加白花蛇舌草、六月雪、土茯苓等加强清利之功。3个月后复诊蛋白尿明显减少，肾功能稳定。本案提示，老年患者正气亏乏，尤当重视扶助正气，谨防药物伤正，致感染加重病情。此外，虫类药具有搜剔经络、走而不守的特性，其窜透之性胜于草木，能活血化瘀、祛风解毒、利尿消肿，对病情迁延蛋白尿久治不消者用之每能获效。同时，湿热作为慢性肾炎的主要病机贯穿于疾病发生发展的全过程，在辨证施治的基础上灵活运用清利湿热法疗效可期，其中淡渗利湿法适用于脾肾气虚、水湿浸淫者，配合益气健脾药可使水湿从小便而去；清热利湿法用于气阴两虚、湿热壅盛者，配伍益气养阴药可防清利伤正；祛风胜湿法及清利和络法对小便泡沫增多，经久不愈者常可获效。

2 西医治疗无效，气阴两虚案

男，21岁，2016年8月18日初诊。主诉：双下肢水肿间作1年余。患者2015年5月因水肿、蛋白尿诊断为“肾病综合征”，肾活检示“膜性肾病”，血抗PLA2R抗体（ ），先后予中等量泼尼松 他克莫司治疗4个月、泼尼松 环孢素A治疗6个月、泼尼松 环磷酰胺（每月0.8g）治疗3个月，效不显，仍持续蛋白尿，伴全身水肿、腹腔积液。2016年8月至我院门诊就诊，查血ALB 15.7g/L，24 h UTP 12.787g，肝肾功能正常。症见：颜面及双下肢水肿，皮肤紫纹，面部痤疮，腰酸乏力，脘腹痞胀，小便泡沫多，胃纳欠振，大便偏干，舌质淡红，舌苔薄腻少津，脉弦滑。证属脾肾气阴两虚、湿热内蕴，治以补肾健脾、益气养阴、清利湿热。处方：生黄芪30g，太子参12g，白术12g，茯苓皮30g，陈皮10g，山萸肉12g，川续断15g，桑寄生15g，车前子（包煎）15g，玉米须15g，泽泻15g，泽兰15g，当归10g，黑料豆20g，藤梨根20g，穿山龙30g，制僵蚕15g，猫爪草20g，积雪草20g。常规煎煮，每日1剂，分2次口服。并予泼尼松20mg、他克莫司3mg（每天2次，每次1.5mg）治疗4个月，后加用雷公藤多苷片40mg（每天2次，每次20mg）治疗1月余，水肿症状有所减轻，查24 h UTP 5.000～15.000g。2017年4月患者因肺部感染停用他克莫司，24 h UTP 4.473g，血ALB 14.2g/L；仍双下肢水肿，按之凹陷，面部痤疮，易出汗，舌质淡红，舌苔薄白微腻。上方加生薏苡仁20g健脾渗湿，川芎10g活血行气，白花蛇舌草20g、青风藤15g、黄蜀葵花20g增强清利祛风胜湿之功，金樱子15g、五味子5g收敛固涩，并予全蝎3g搜风活血通络。服药3个月，患者肢肿未消，脘腹痞胀，24 h UTP 2.798g，血ALB 12.5g/L，将生黄芪加量至40g，并酌加柴胡10g、枳实10g、香橼10g等理气宽中之品，守方续服，病情趋稳定，激素逐渐减量。2018年7月查24 h UTP 0.105g，血ALB 40.7g/L。按：患者青年男性，先后使用激素及多种免疫抑制剂治疗，病情未能控制。长期使用激素及免疫抑制剂易耗伤气阴，湿热逗留不去，水泛肌肤，故颜面及双下肢水肿；湿热内蕴，中焦气滞，故脘腹痞胀、面部痤疮、脉弦滑；腰酸乏力、大便干、苔薄少津，乃脾肾气阴两虚之象。患者阴虚与湿热并重，不可过用滋阴，当平补为宜，且长期使用激素治疗，致气机升降出入失调，气血痰湿郁滞经络，应予疏滞泄浊、调畅气机。方中生黄芪、太子参益气养阴；白术、陈皮健脾化湿；泽泻、车前子、玉米须、茯苓皮淡渗利湿；续断、山萸肉、桑寄生平补肾气；藤梨根、穿山龙、猫爪草清利湿热；僵蚕搜风通络；当归、泽兰、积雪草解毒活血；黑料豆补肾养血。药后患者尿蛋白持续不减，遂加大生黄芪及清利活血、虫类药物用量，配合收敛固摄之品，增强免疫功能，提高血浆白蛋白水平，散收并用。雷公藤祛风胜湿、活血通络，有较好的降低肾炎蛋白尿功效，但常伴有肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，遂本案以低剂量雷公藤多苷片配合中药治疗，达到增效减毒的目的。

雷公藤

3 西药不能耐受，气虚水湿案

男，64岁，2017年12月25日初诊。主诉：尿检异常3年余，双下肢水肿1年。2014年患者体检发现蛋白尿、镜下血尿，未重视。2016年5月因双下肢水肿行肾活检，诊断为“膜性肾病”，抗PLA2R抗体（ ），予中等量激素 他克莫司治疗效果不佳，改用环孢素150mg（每日2次，每次75mg）治疗1年余，查24 h UTP 2.970g，血ALB 35.6g/L，环孢素血药浓度57ng/mL，遂将环孢素加量至200mg（每日2次，每次100mg），半月后患者出现眼眶疼痛等不适，自行停服激素及环孢素，复查24 h UTP 4.336g，血ALB 25.4g/L。就诊症见：双下肢浮肿，按之凹陷，柯兴面容，视物模糊，小便泡沫多，饮食及大便正常，舌淡暗，舌体偏胖，苔薄腻，脉弦滑。证属脾肾气虚、水泛肌肤，治以益气健脾、利水渗湿，兼以活血，方选防己黄芪汤加减。处方：生黄芪40g，白术10g，生薏苡仁20g，汉防己10g，茯苓皮30g，车前子（包煎）15g，玉米须15g，炒当归10g，枸杞子15g，山萸肉12g，杜仲20g，藤梨根20g，石韦20g，穿山龙30g，猫爪草20g，黄蜀葵花20g，全蝎3g，金樱子15g，积雪草20g，川芎12g，怀牛膝10g。常规煎煮，每日1剂，分2次口服。并加用雷公藤多苷片20mg/d。4个月后，患者水肿消退，24 h UTP降至0.571g，血ALB 26.5g/L。处方继以益肾健脾为主，辅以清利活血之品，服药半年，病情稳定，24 h UTP降至0.297g。按：本案患者不能耐受激素及免疫抑制剂治疗，改为中药联合雷公藤多苷片治疗，水肿及蛋白尿渐消。患者双下肢浮肿，按之凹陷，舌淡暗、偏胖，苔薄腻，证属气虚水肿，故以防己黄芪汤益气与祛湿并重，伍以清利湿热、活血和络之品，方中穿山龙甘苦温，能祛风活血通络，主要活性成分为皂苷，具有抗氧化、降血脂、抗炎和免疫调节等作用；黄蜀葵花甘寒，归肾和膀胱经，能清热利湿、解毒消肿，具有调节免疫、抗纤维化的作用；积雪草苦辛寒，能清热利湿、解毒消肿，可抗炎、抗纤维化。雷公藤有抗炎、抑制免疫、保护足细胞等多靶点效应，可减少免疫复合物在肾小球沉积，恢复肾小球滤过膜电荷屏障功能，改善滤过膜通透性，从而减少蛋白尿，但其具有一定肝毒性，影响肝脏合成白蛋白。方中大剂量生黄芪走表，补气利水消肿，与当归合用可促进肝脏合成蛋白质，提高血浆蛋白水平，纠正蛋白质代谢紊乱，并能改善肾功能、降低炎症因子表达。

4 小结

IMN预后与年龄、性别、蛋白尿水平、肾功能状况相关，治疗方案及疗效存在差异。其病机特点为脾肾气虚、湿热瘀阻，属本虚标实证。治当益肾健脾培其本，活血利水治其标，清利湿热贯穿始终，兼以祛风胜湿、摄精固涩，同时用虫类药搜风通络。本文案一为老年患者，正气亏乏，尤当重视扶助正气；案二为青年患者，长期使用激素及免疫抑制剂，耗伤气阴，湿热逗留不去，治当兼顾；案三患者激素及免疫抑制剂治疗不能耐受，治以益气健脾、清利活血中药，联合雷公藤祛风胜湿，配合大剂量生黄芪利水消肿而获效。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2020年第5期责任编辑：丁彦敏

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