中医对焦虑症、抑郁症以及各种神经官能症的治疗原理分析

武汉张胜兵 张胜兵中医 2021-06-23

  郁证是由情志不舒、肝郁气滞引起的一类病证。

广泛的“郁”，泛指外感、内伤诸多因素而引起的人体气机的郁结或留滞不通。

刘河间说：湿病本不自生，因于火热拂郁。水液不能宣通，即停滞而生水湿也。即是外感所致的“郁”；

狭义的“郁”，即“郁证”，专指情志病而言。

朱丹溪说：“气血冲和，百病不生，一有拂逆，百病生焉，故人身诸病，多生于郁。”

丹溪虽把郁证分作气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁六种。并立越鞠丸一方统治诸郁。但六郁多以气郁为其先因，而后变生诸郁。如气滞而血瘀。气滞而生痰等等。又，五脏之气，都可因情志之变而郁滞，但以肝气郁滞为主。

王孟英：“肺主一身之表。六淫之病，多从肺起；肝主一身之里，七情之病。多从肝生”。因此，可以说郁证也就是以肝郁气滞为基本病机的病证。

中医学对于七情致病一向极为重视。自《内经》以降，直到今天，几乎所有的医家， 在他们的论著和临床医案中都涉及到有关于这一方面的认识和治验，内容极其丰富，极具特色，对于我们分析和治疗由七情所伤而引起的许多常见病和疑难病，极有帮助。

[临床表现]

精神抑郁，面色暗滞，胸胁满闷，常欲长长叹息一声为快，或情绪易于激动， 烦躁多怒，或焦虑莫名，或多思善疑，或终日默不作声。胁、背、少腹胀痛，痛点多不固定。或自觉胃脘胀满不舒，或自觉腹部包块， 攻冲疼痛。咽喉部常有异物感，咯之不出，吞之不下，并往往随情绪的好坏而时轻时重。或在颈前结为瘿瘤，或在乳房扪及结块。女性常见痛经、月经不调，月经将至或经期乳房胀痛，甚至手不可触，而月经一过，却毫无痛楚。

日久失治，见证更为复杂。 或头痛，眩晕、目赤、烦躁多怒，口苦咽干，便秘尿赤：或胃痛、呕吐、嗳气频频、腹痛、腹泻；或心悸、怔仲、失眠、健忘：或咳嗽、气喘、胸痛、咯血，盗汗、潮热、腰膝酸软。 如此等等，不一而足。

[诊断要点]

①有境遇不良、精神受刺激，恼怒忧思，情志抑郁的病史。

②其病状有随情志变化而出现、消失或增减的特点。

③肝之经脉，络阴器、抵少腹，挟胃、络胆、属肝、贯膈，布胁肋，循喉咙、入颃颡，连目系、上出额，与督脉会于巅。肝气郁结，多见上述部位、脏腑器官的病变。

④脉象沉弦，或弦长，或沉涩。

[病机分析]

郁证的病位主要在肝，但与其他脏腑亦密切相关。

肝的生理功能除主藏血之外，主疏泄是另一重要功能。。疏”和。泄”在字义上均有。通”的意思。肝主疏泄，意即在正常生理状态下，肝有疏通人体气机，使之调和畅达的作用。这一功能，约略言之，与胆汁的正常分泌、二便的正常排泄、脾胃的正常纳化运布以及女性的月经正常与否有直接的关系。

如果其人性情执拗多偏，或性格内向，事不如意，不能排解或自释，情怀抑郁， 遂致肝失疏泄之常：气滞于里，蕴结不通，于是发为诸病。这就是前人著作中常常谈到的oJLe郁致疾。。气滞于里的见证，为胀，为痛，或走窜不定，迫于上则嗳气不断，趋于下则矢气频加。精神愉快时，则各种痛苦仿佛若无，稍遇刺激，则症状加剧。

肝郁日久，可发生诸多病理变化：肝气蕴结化火，则为肝火；气滞则津液不得正常流通，则聚湿成痰：气滞血亦滞，则进一步演变成气滞血瘀等等，见证极为复杂。

郁证本为实证，益实者邪气实也。但延久失治，耗气耗血，损阳伤阴。在所难免，此即因实而致虚。其中最为直接影响的是脾胃：肝气犯胃则胃失和降而呕；肝气乘脾则脾失健运而胀；久之则脾胃皆虚，于是食少、便溏、短气、乏力，面色不华， 胃脘绵绵作痛，舌淡。脉弱，种种虚象毕呈。五脏之火以肝火最为横暴，不唯劫烁胃液，而且下汲肾阴，真阴既亏，则阳亢无制，轻则肝阳化风而眩晕，重则络破血溢而为中风：木火内炽，迫于肺，则为咳喘咯血，加于心，则为谵语昏狂。 忧思郁怒，积久不解，心气心阴亦为之耗伤，心失所养，则神明惑乱，于是心悸怔忡、失眠健忘，哭笑不由自主。种种见证，亦纷至沓来。由此可见，肝郁气滞及其发展变化，虽在于肝，但可累及全身所有脏腑，正因为如此，前人才释。肝”为。干也。。从生理上讲，藏血与疏泄关乎气血的输布流通；从病理一L讲，便是。干扰”，。千犯”的意思了。

[辨证论治]

郁证的辨治大法，约有以下三点：

1.肝郁气滞，为病时间不长者，以疏肝理气为主。如李用粹《证治汇补》所说：。郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。但须注意，肝藏血，又为刚脏，内寄相火，故顺气药之用应当适事为度，不能过于香燥，否则肝气未疏，而肝血肝阴先伤。

2.日久，则须注意是否已经化火，是否兼夹痰浊、瘀血、湿，食，如有兼夹，法当兼顾。肝郁化火者，慎不可与初病同法，盖疏肝理气药都不免辛温香燥升提，用于气滞固属对症，用于肝火，则无异于抱薪救火。

3.肝郁至于虚损，便以虚损为主，其治自以扶正为急。大抵气虚者益其肺脾，血虚者养其心肝，阳虚者温补脾肾，阴虚者滋养肝肾。一切侪燥、升提、破气，破血之品，皆属禁例。

[治疗原则]

理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁之何有？”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。

郁病一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如《临证指南医案·郁》指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宜通而不揠苗助长”。

除药物治疗外，精神治疗对郁病有极为重要的作用。解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁病好转、痊愈。

[分证论治]

一、肝气郁结

症状：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气畅中。

方药：柴胡疏肝散。

本方由四逆散加川芎、香附、陈皮而成。方中柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草活血定痛，柔肝缓急。

胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿，温经止痛。兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。

二、气郁化火

症状：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：疏肝解郁，清肝泻火。

方药：丹栀逍遥散。

该方以逍遥散疏肝调脾，加人丹皮、栀子清肝泻火。

热势较甚，口苦、大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑。肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕。肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾。

三、血行郁滞

症状：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

治法：活血化瘀，理气解郁。

方药：血府逐瘀汤。

本方由四逆散合桃红四物汤加味而成。四逆散疏肝解郁，桃红四物汤活血化瘀而兼有养血作用，配伍桔梗、牛膝理气活血，调和升降。

四、痰气郁结

症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。

本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本症称为“梅核气”。

治法：行气开郁，化痰散结。

方药：半夏厚朴汤。

本方用厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆，合用有辛香散结、行气开郁、降逆化痰的作用。湿郁气滞而兼胸痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热；病久人络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。

五、心神惑乱

症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫，舌质淡，脉弦。

多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。

治法：甘润缓急，养心安神。

方药：甘麦大枣汤。

方中甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血。血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；躁扰、失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。

心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状，常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位；伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者，配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。

六、心脾两虚

症状：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。

治法：健脾养心，补益气血。

方药：归脾汤。

本方用党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等益气健脾生血；酸枣仁、远志、茯苓养心安神；木香理气，使整个处方补而不滞。心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手片理气开郁；头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。

七、心阴亏虚

症状：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。

治法：滋阴养血，补心安神。

方药：天王补心丹。

方中以地黄、天冬、麦冬、玄参滋补心阴，人参、茯苓、五味子、当归益气养血，柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神。心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。

八、肝阴亏虚

症状：情绪不宁，急躁易怒，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，或头痛且胀，面红目赤，舌干红，脉弦细或数。

治法：滋养阴精，补益肝肾。

方药：滋水清肝饮。

本方由六味地黄丸合丹栀逍遥散加减而成，以六味地黄丸补益肝肾之阴，而以丹栀逍遥散疏肝解郁，清热泻火。肝阴不足而肝阳偏亢，肝风上扰，以致头痛、眩晕、面时潮红，或筋惕肉响者，加白蒺藜、草决明、钩藤、石决明平肝潜阳，柔润熄风；虚火较甚，表现低热，手足心热者，可加银柴胡、白薇、麦冬以清虚热；月经不调者，可加香附、泽兰、益母草理气开郁，活血调经。

郁证治法，大率如是。一般地说，新病、暴病者，用疏肝理气法，其郁易解，病久则情况逐渐趋于复杂，或肝郁化火，或气滞痰凝，或气滞络瘀。其治便宜兼顾，始克奏功。日久不愈，则因实而致虚，肝失疏泄之常。愈壅愈盛，恃强凌弱，则乘脾犯胃。气血两耗则心脾失养；郁火内炽，则真阴销烁。步入虚损之途。则唯有扶助正气一法。以期脾胃健，真阴复滞者通，结者化。

郁证是情志所致之病，故患者需要有一个愉快的心态环境。医生应耐心向患者说服，开导，以识遣识，以理遣情。使其正确认识和对待一切事物。这就是“心病还须心药医”的道理所在。