文献推荐 | 无水乙醇联合泡沫硬化治疗儿童体表静脉畸形
《中国介入影像与治疗学》
2021年第18卷第2期
无水乙醇联合泡沫硬化治疗儿童体表静脉畸形
摘要:
目的:观察无水乙醇联合泡沫硬化治疗体表静脉畸形(VM)患儿的有效性及安全性。
方法:回顾性分析接受DSA引导下无水乙醇联合聚桂醇泡沫硬化治疗的42例体表VM患儿，术后随访观察治疗效果及不良反应。
结果:共行79次硬化治疗，平均每例（1.1±0.2）次；总有效率97.62％（41／42）。79例次硬化治疗中，24例次术后疼痛明显，65例 次术后病灶明显肿胀；12例次术后低热，对症治疗缓解或自行缓解；1例次术后局部坏死，经对症治疗3个月后瘢痕愈合；未发生过敏、异位栓塞及肺动脉高压等严重并发症。
结论:无水乙醇联合泡沫硬化治疗儿童体表VM安全有效。
关键词:
动静脉畸形；硬化疗法；儿童；介入放射学
文献编号:
1672-8475（2021）02-0083-04
静脉畸 形（ｖｅｎｏｕｓｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ＶＭ）是 临 床 最常见的脉管畸形之一，由发育异常的静脉构成[1]，不能自行消退，常见于头面部及颈部，其次为四肢[2]。既往治疗 ＶＭ 多以外科手术切除为首选，易损伤周围重要组织器官，且难以完全切除，术后易复发，严重者可导致毁容及重要功能丧失。近年来硬化治疗逐渐用于治疗 VM，疗效及安全性均较好[3-4]。本研究观察无水乙醇联合泡沫硬化治疗体表VM患儿的效果。
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资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年１０月—２０１９年１０月４２例体表单发 ＶＭ 患儿，男２２例，女２０例，年 龄３个月～１４岁，平均（２．５±１．２）岁；１病变位于头面部０例，颈部３例，胸背部５例，左上肢６例，右上肢５ 例，左下肢４例，右下肢４例，右足２例，左足３例。２８例病变部位皮肤呈青紫色，１４例肤色正常；１４例伴局部触痛，３例局部酸痛，１１例压痛阳性，３例跛行，１例无明显症状而经体检发现。纳入标准：①根据病史、体检及影像学检查明确诊断 ＶＭ；②无动脉畸形、淋巴管畸形等；③肝肾功能正常，凝血功能正常，无感染症状及心肺功能不全；④无醇类及含碘对比剂过敏史；⑤既往无针对 ＶＭ 的硬化治疗史。
1.2 仪器与方法
采用 ＧＥＩｎｎｏｖａ６３０双板 ＤＳＡ 机为介入引导设备，选择低剂量模式。全身麻醉后常规消毒手术区域，在 ＤＳＡ 透视下采用头皮针多点、多角度穿刺病灶，回抽发现暗红色静脉血后，注射２～５ｍｌ碘佛醇（３２０ｍｇＩ／ｍｌ），观 察 病 灶 形 态、引 流 静 脉 粗 细及引流静脉流 速，并 根 据 文 献［５］标 准 对 ＶＭ 进 行 分型。参照文献［６］方 法 制 备 聚 桂 醇 泡 沫 硬 化 剂，并 在Ｒｏａｄｍａｐ模式［７］下将其注入病灶内，实时观察硬化剂在病灶内的弥散情况，直至硬化剂进入引流静脉后停止；注 入 无 水 乙 醇 与 碘 佛 醇 （３２０ ｍｇＩ／ｍｌ）混 合 液（５∶１），实时观察至混合液在病灶内均匀弥散达病灶囊壁时停止注射并结束治疗，以无菌纱布覆盖穿刺点。根据 ＶＭ 分型及具体病情，每例给予１～４次治疗，间隔时间１个月，方法同上。
1.3 相关指标观察
于术后１、３、６、１２个月随访，评价治疗效果。疗效评价标准：①治愈，瘤体基本消失，皮肤黏膜无隆起、颜色正常，随访无复发；②基本治愈，病灶缩小≥２／３，局部皮肤黏膜无隆起、颜色正常；③有 效，１／２≤病灶缩小＜２／３，皮肤黏膜稍有隆起、颜色正常；④基本有效，病灶缩小＜１／２，皮肤黏膜有隆起、颜色正常；⑤无效，瘤体治疗前后无变化或持续增大。以 ①、②、③为有效。
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结果
术中 超 声 示 Ⅰ 型 ＶＭ ４ 例，Ⅱ 型 １５ 例，Ⅲ 型 １６例，Ⅳ型７例。
2.1 治疗情况及治疗效果
对４２例患儿共行７９次硬化治疗，每例平均（１．１±０．２）次。术后复查超声显示：①４例Ⅰ型 ＶＭ 患儿中，３例 经１次治疗后１个 月 病 灶 消 失；１例 经１次 硬 化 治 疗后１个月病灶缩小至不足原病灶体积４／５，术后３个月病灶消失；②１５例Ⅱ型 ＶＭ 患 儿 中，６例 经１次 硬化治疗后病灶消 失，９例 经２次 治 疗 后４个 月 病 灶 消失；③１６例Ⅲ型 ＶＭ 患儿中，３例经１次硬化治疗后１个月病灶消失；９例 经２次 硬 化 后４个 月 病 灶 消 失；３例经２次硬化后病灶缩小至不足原病灶体积１／５，６个月病灶血流量明 显 减 少；１例 经２次 治 疗 后 病 灶 缩 小至不足原病灶体积２／５，６个月后仅存少量血流信号，且患儿无功能障 碍 而 终 止 治 疗；④７例Ⅳ型 患 儿 中，１例经２次 硬 化 治 疗 后８个月复查超声示病灶消失，３例经３次硬化治疗后１２个月病灶缩小至不足原病灶体积的１／４，２例经４次硬化治疗后病灶缩小至不足原病灶体积的２／５，且症状消失而终止治疗，１例经３次硬化治疗无效（目前处于随访中）。硬化治疗总有效率９７．６２％（４１／４２），见图１、２。
2.2 不良反应
24例次术后疼痛明显，予症状严重者口服布洛芬，症状轻者未予特殊处 理，１～３天均缓解。６５例次术后病灶明显肿胀，结合术中硬化剂用量，预判有缺血坏死可能，予多磺酸黏多糖乳膏局部涂抹，１周后症状消失。12例次术后低热，经对症治疗恢复正常或自行恢复。１例次发生局部坏死 （３ｃｍ×４ｃｍ），深达脂肪层，给予外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子、莫匹罗星软膏及口服抗生素，术后３个月瘢痕愈合。未见过敏、异位栓塞及肺动脉高压等严重不良反应。
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讨论
3.1 ＶＭ 诊 断 与 分 型
ＶＭ 既往称海绵状血管瘤［８－１０］，是胚胎期血管生成异常导致的先天性疾病［１１］，不会自行消退［１２］，临床表现为体表青紫色肿物［１３］，皮温不高，受压 后 可 缩 小，在 部 分 较 大 患 儿 可 扪 及 静 脉石，体位试验 阳 性。深 部 ＶＭ 病灶早期难以发现，患儿多因剧烈活动后感局部酸痛、肿胀或肢体功能障碍就诊而被发现［１４］。ＶＭ 可分为４型［５］：Ⅰ型，孤立型畸形静脉团，不伴引流静脉；Ⅱ型，畸形静脉团引流至正常静脉；Ⅲ型，畸形静脉团引流至异常静脉；Ⅳ型，静脉异常扩张。ＶＭ分型对硬化治疗具有重要指导意义［９］。本组术中超声示Ⅰ型 ＶＭ４例，Ⅱ型１５例，Ⅲ型１６例，Ⅳ型７例。
3.2 硬化剂的选择及作用机制
无水乙醇是血管内组织坏死剂，具有强烈的蛋白凝固和脱水作用，可使畸形静脉内皮细胞发生脱水及蛋白凝固坏死［１５］，同时破坏血液中的有形成分，最终形成“泥浆”样血栓，阻塞毛细血管床；对于引流静脉亦有同样效果，且不易形成侧支循环，最终使畸形静脉管腔闭塞纤维化。通常单次硬化治疗无水乙醇用量≤１．００ｍｌ／ｋｇ体质量，推荐单次用量≤０．５０ｍｌ／ｋｇ体质量［１１］。聚桂醇泡沫硬化剂是聚桂醇与二氧化碳混合形成的 细 小 均 匀 泡 沫［１２］。行 硬 化 治 疗 时，于 ＤＳＡＲｏａｄｍａｐ模式下快速将聚桂醇泡沫注入畸形静脉内，至泡沫“挤进”引流静脉时停止注射。进入畸形静脉囊腔后，泡沫硬化剂快速膨胀到达囊壁，使囊壁上皮细胞水肿、变性直至坏死，并引发无菌性炎症及纤维组织增生，使畸形静脉管腔粘连、闭合成为纤维条索而达到治疗目的。
3.3 无水乙醇联合泡沫硬化治疗儿童体表 ＶＭ 策略
无水乙醇是目前作用最强烈的液体硬化栓塞剂，术后病灶局部很难再次形成有效侧支循环，罕见复发；但其强烈化学作用可导致周围组织坏死，大量无水乙醇进入体循环可致一过性肺动脉高压，严重者可致患儿死亡。注入畸形静脉团后，泡沫硬化剂迅速膨胀，将畸形静脉团内的血液推挤出病灶外而实现血液“置换”；同时泡沫硬化剂利用表面张力迅速“挤进”引流静脉，使引流静脉内膜水肿，管腔狭窄甚至完全闭塞。使用无水乙醇联合泡沫硬化剂时，应先注入泡沫硬化剂，利用其膨胀性及致引流静脉内膜水肿作用使病灶由 高 流 量 变 为 低 流 量，Ⅱ 型 及 Ⅲ 型 ＶＭ 向 Ⅰ 型ＶＭ 转变，同时病灶内的血液被泡沫置换；之后注入无水乙醇，可提高无水乙醇潴留时间，同时减少血液对无水乙醇的稀 释，使 无 水 乙 醇 高 效 作 用 于 畸 形 静 脉 壁。此策略可减少无水乙醇使用量，降低并发症发生率。Ⅰ型和Ⅱ型 ＶＭ 通常被归为低流量型，Ⅲ型和Ⅳ型为高流量型；根据造影情况，可将部分Ⅲ型归于低流量型。Ⅰ型 ＶＭ 无引流静脉，抽取畸形静脉团内血液后注入泡沫 硬 化 剂，再 注 入 无 水 乙 醇，可 达 到 显 著 疗效。硬化治疗Ⅱ型 和Ⅲ型 ＶＭ 时，宜 先 行 泡 沫 硬 化，Ｒｏａｄｍａｐ模式下可见泡沫在畸形静脉团内均匀弥散，发现泡沫硬化剂进入引流静脉后时停止注射，实现病灶由相对高流量向低流量转变；之后再注入无水乙醇。为防止硬化剂外溢造成周围组织坏死，术中手推硬化剂的压力不应高于造影时手推造影剂时。但对于Ⅳ型ＶＭ 而言，因泡沫硬化剂不能有效降低Ⅳ型 ＶＭ 的血流速度，亦不能“置换”血液，无水乙醇联合泡沫硬化治疗的作用优势并不明显。无水乙醇和 泡 沫 硬 化 治 疗 ＶＭ 已取得国内外一致认可，并 得 到 广 泛 应 用［１５］。根 据 ＶＭ 分 型 及 血 流量［１６］可调整２种硬化剂用量及使用顺序，其目的是形成“优势互补”，提高治疗的有效性及安全性。本研究不足之处：①样本总量相对较少；②无水乙醇联合泡沫硬化治疗Ⅳ型 ＶＭ 效果仍不明显；③未与外科手术、激光及射频消融等方法进行对比；④患儿体质量及年龄等因素限制了每次硬化剂用量，导致治疗次数增多，在一定程度上增加了经济负担。综上所述，无水乙醇联合泡沫硬化治疗 ＶＭ、尤对Ⅰ～Ⅲ型 ＶＭ 患儿安全有效。
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