KDIGO 2021更新：CKD患者血压目标<120 mmHg！多方新进展，助力CKD患者血压管理

*仅供医学专业人士阅读参考

强化降压不仅有助于保护心血管、改善生存率，还可防止认知功能下降。

高血压是促进慢性肾脏病（CKD）发展的重要危险因素，因此在早期肾功能可逆阶段，尽早控制血压是阻断CKD进展的关键。

图1： 高血压是心脑肾三大疾病高危因素

2月23日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新了《2021年版慢性肾病血压管理临床实践指南》（以下简称“指南”）。基于此前和现有的证据，尤其是收缩压（SBP）干预研究（SPRINT）的结果，此次指南建议，CKD合并高血压患者以SBP压<120 mmHg作为目标值。SPRINT研究指出，达到该血压值有助于保护心血管、改善生存率，还可防止认知功能下降。

然而，有研究显示，即使接受肾素—血管紧张素—醛固酮抑制剂（RASi）等传统优选药物治疗，CKD合并高血压患者仍存在较高的疾病进展风险，而血压目标值为＜130/80 mmHg的患者达标率也仅15%。另一项全国性、多中心、横断面研究，对全国8927例非透析CKD患者进行分析后发现，血压目标值为＜120/80 mmHg的患者达标率仅6.6%。此外，由于CKD Ⅳ期患者使用RASi不良反应风险较高，且易导致肾功能恶化，更加重了CKD患者的血压管理工作的难度。


临床仍亟需新的治疗手段进一步满足CKD高血压患者的诊治需求。

值得一提的是，全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦已经递交高血压适应症审批申请，有望助力CKD患者的血压管理。

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独特机制，全面降压

沙库巴曲缬沙坦是一种共晶体复合药物，具有双重靶点降压效应。其一方面可通过缬沙坦有效阻断血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R），拮抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）系统，抑制血管紧张素Ⅱ的升高，另一方面则可通过脑啡肽酶抑制剂——沙库巴曲抑制脑啡肽酶对利钠肽（NP）的代谢作用，增强利钠肽系统（NPS），提升NP水平。
而NPS的独特之处在于可以通过三种作用机制达到降压目的：

  • 肾性机制：NP可以通过调控肾小管—肾小球的反馈作用，通过出入球小动脉的作用平衡肾血流，增高肾小球毛细血管压，以提高肾小球滤过率（eGFR），并扩张肾系膜细胞，增加肾小球有效滤过面积。同时还可通过抑制血管加压素释放及其与集合管的V2受体结合，减少肾脏对水的重吸收。

  • 血管机制：NP可与自身受体结合，升高环磷酸鸟苷（cGMP），进一步增强一氧化氮—环磷酸鸟苷—蛋白激酶G（NO-cGMP-PKG）通路，从而促进血管平滑肌舒张，还可作用于心肌细胞，抑制心脏重构。

  • 神经内分泌机制：NP则可以抑制醛固酮和血管紧张素II的产生，同时抑制交感神经系统（SNS）。

图2：NPS的作用机制
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强效降压，作用持续

一项为期8周的多中心、开放标签的日本Ⅲ期研究也发现，伴中重度肾功能不全（15 ml/min/1.73m2 ≤ eGFR < 60 ml/min/1.73m2）的日本高血压患者使用沙库巴曲缬沙坦1周后分别降低平均坐位收缩压（msSBP）14.9 mmHg和平均坐位舒张压（msDBP）4.9 mmHg，且效果持续。8周后降幅则更为明显，msSBP降幅达20.7 mmHg。
图3：沙库巴曲缬沙坦治疗后平均坐位血压自基线的平均变化
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保心护肾，效果卓越

ARNI不仅能够有效降压，还可通过NPS对心脏、肾脏等靶器官发挥卓越的保护作用。
随机、双盲UK-HARP-III研究结果显示，对于CKD人群，沙库巴曲缬沙坦不仅较厄贝沙坦进一步降低SBP 5.4 mmHg和DBP 2.1 mmHg，还可显著降低尿白蛋白/肌酐比（uACR）达52%，也较厄贝沙坦进一步降低9%。
图4：UK HARP-III研究：ARNI可有效降低患者血和蛋白尿，保护肾脏
而PARADIGM-HF研究的CKD亚组也提示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著延缓患者eGFR下降达23.5%，还可降低心衰合并CKD患者的心肾事件和死亡风险，提高生活质量。

图5：PARADIGM-HF CKD亚组：沙库巴曲缬沙坦延缓eGFR下降速度达23.5%

图6：PARADIGM-HF CKD亚组：沙库巴曲缬沙坦降低CKD患者的心肾事件和死亡风险

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安全性佳，副作用少

2020年美国肾脏病学年会（ASN 2020）上发表的一项荟萃分析，同时纳入了PARAMOUNT、PARADIGM-HF、PIONEER-HF和PARAGON-HF四项关于沙库巴曲缬沙坦的重磅随机对照研究，结果发现，与ACEI和ARB相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低心衰患者血清肌酐水平升高风险14%（RR 0.86，95％CI 0.78-0.95，P=0.002；I2= 72％）。
此外，沙库巴曲缬沙坦还可显著降低心衰患者高钾血症风险10%（RR 0.90，95％CI 0.84-0.96，P=0.001；I2=66％)，以及延缓HF患者肾功能下降风险25%（RR 0.75, 95% CI 0.55-1.02）。
图8：ASN 2020荟萃分析结果
可见，若ARNI今年能成功获批高血压适应症，将有望为临床提供一个全新的药物选择，助力CKD患者的血压管理。
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