基于DRG付费体系的收费分类对照

DRG是疾病诊断相关分组( Diagnosis Related Groups）的缩写。DRG收付费是按诊断和治疗方式，将疾病细分不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)。

自去年国家医保局宣布30个DRG付费试点城市后，各地试点医院都在积极践行。但具体实际中，试点医院是怎样实施DRG付费的呢，对医院和患者又有何影响？新的住院收付费模式，对医院和患者来说究竟有什么不同？本文结合DRG相关政策梳理，探讨DRG付费体系的收费分类对照，供各地DRG付费实践参考。为什么要实施DRG收付费改革?DRG收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。DRG收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式，将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本，减少了按项目收费的弊端，有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，同时以疾病诊断为核心，将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理，通过疾病间相互比较的衡量标准，实现绩效管理。DRG付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势，它既是医保支付管理工具，也是医院绩效考核管理工作，更是医生医疗水平的量化工具。实施DRG收付费改革有什么好处?(一)看病就医费用更直观更明晰DRG收付费实行“一口价”的收费政策，不会因为多服药、多检査增加医疗费用，出院时向患者提供本次住院的分类结算清单，就是本次住院的全部医疗费用，将患者本次住院的医疗费用，其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来，让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。(二)住院就医药品更有保障DRG收付费改革后，医务人员要严格遵守DRG临床诊疗规范，除政策允许外，不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。(三)不设医保起付门槛按原有项目收费模式，参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛，医保基金才按规定比例支付。在实行DRG收付费政策的医院，参保人员发生的纳入DRG收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用（在设定的最高支付限额以内），医保按该组收费标准结算，不设起付线，由统筹基金和个人按规定比例分担，超出部分由患者自付，减轻患者就医负担。(四)兼顾了患者多层次就医需求患者按DRG收费标准实施“一口价”，但又不影响患者某些特殊的医疗需求，仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费，这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下，又兼顾了少数患者的个性化需求。(五)不改变原有政策待遇DRG收付费改革后，患者列入DRG收付费管理的费用和相应的医保耗材，全额纳入医保费用累计范围，符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。DRG收付费改革实施对象有哪些?在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入DRG收付费实施范围。哪种情况不适用DRG收费管理范围?住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院费用小于该DRG组收费标准1/3或者大于3倍的病例，患者因转院中途退出治疗，且住院时间少于48小时的病例;住院期间死亡的病例，退出DRG，仍执行原有的收费政策;康复治疗、中医中治病例，以及选择LDR家庭化分娩病例不纳入DRG收费管理，仍执行原有的收费政策。收费分类对照是医院实施DRG付费的基础工作之一2020年全国卫生健康财务工作会议要求，2020年要开展医院“经济管理年”活动，推进支付方式改革，使住院服务从按项目付费的后付制，向以DRG付费为主，按床日、按病种、按人头、按项目等多种付费方式共存模式转变，规范医疗服务价格行为。DRG 本质上是一套以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同）的管理工具，DRG病人总费用=Σ（某DRG入组病人数×该DRG组付费标准），某DRG组付费标准=DRG组调整后权重×费率，某DRG组权重=该DRG组中病例的例均费用/所有病例的例均费用，费率是分配到每一权重上可能消耗的住院费用。鉴于医疗费用历史数据比医疗成本数据更易获取，多数DRG方案以医疗费用历史数据法计算基础权重，再结合资源消耗结构、疾病诊治难易程度、医保政策目标调整权重。付费标准测算兼顾区域住院基金总额预算、给出医疗费用的合理增长空间、同级医院同病同价和机构间服务能力差异。DRG付费适用于急性期住院患者，不适用住院时间过长，或住院资源消耗和医疗效果关系不密切的病种，如非急性期精神心理疾病患者，康复治疗患者、慢性病患者的支付（精神病、医疗康复等长期住院治疗的疾病按床日付费，不宜打包付费的复杂病例、门诊费用按项目付费）。DRG付费标准规定了每个DRG组给定的费用水平，含目录外费用、起付线等自付费用，医保基金对医院支付的住院统筹基金支付费用等在内的所有费用，参保病人按项目、支付比例支付自费部分，医保基金则按DRG分组支付标准支付剩余部分。DRG 付费实施需要具备以下基本条件：诊疗流程相对规范，医院质量控制机制健全，广泛开展临床路径管理；医院HIS 系统、病案系统、收费系统和医保经办机构结算系统互联互通，可根据需要开发用于同DRG分组器进行数据交互的接口等。各地要指导医院积极开展成本测算，精准反映医疗技术难度、风险，加强对费用极高的DRG组的成本控制，减少组内患者不合理检查、用药行为，提高资源利用效率。医院开展DRG付费可分为准备期、模拟期和实施期三个时期，实施路径包括医院为提取数据而进行的HIS系统电子病历后台字典升级、结算流程和医保接口改造、数据模拟测试等。医疗服务项目字典、疾病分类字典、成本核算单元字典、医疗收费项目和收入科目对照字典、成本项目和会计科目对照字典等是医院开展成本核算相关要素的分类与编码字典库，即基本字典信息。医疗收入数据要明细至医嘱（处方）开列科室（病区）、医嘱医生、病人，计费时点、计费项目、频次、金额，执行科室等字段。作为医疗收入主要来源的住院收费，因其项目多、过程繁杂、持续时间较长、费用金额高、参与人员多等因素，一直是医疗收费管理的重点、难点。病人住院期间各项诊疗活动收费项目计价录入的汇总，形成了单个病人的住院收费信息。制定标准化住院收费信息管理流程，加强对住院病人收费信息计价录入的审核，保持价表库和价格政策、医院医疗活动内容一致，可使医院做到及时、完整、准确、合理收费。HIS系统收费项目记录（含患者信息、执行科室、执行时间、费用等）是医嘱执行的详细记录，作为收费原始凭证的医嘱单、检查报告单（执行记录）和费用清单要保持一致。用药、检查、检验、治疗、手术等计费明细是记录医疗服务项目成本的依据，患者出院结算后，医院不再出具医疗服务项目费用清单，而通过各信息系统（含病案首页医疗总费用、分类医疗费用信息等）生成医保结算清单。医嘱信息源自医生工作站或护士工作站，是医疗服务收费与价格监管的依据。医嘱在医院医疗信息交换中起着承上启下的桥梁作用，建立标准化医嘱条目和医疗服务收费项目组合之间的对应关系，便于将病人临床信息转换为医院经济管理信息，使医嘱指令与价表、收费结算、费用查询、成本核算等子系统有机联系，避免重复录入、收集、统计，保证了数据及时准确、费用信息共享，并由计算机按医嘱执行情况自动计价。经过医疗服务项目价表对应后的医嘱，其项目组合还将分别被对应到收费票据、会计科目、病案首页、成本核算等分类的相应层级的科目或收费项目。病案首页是DRG统计数据的重要依据，对DRG实施有重大影响，因此有效控制病案首页填写质量。《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》将医疗费用信息准确率纳入住院病案首页数据质量评分项目，用于评价医院是否启用标准收费字典库和按收费分类要求改造信息系统，对照接口标准准确上传住院费用信息。取自病案首页、收费票据分类项目等结算凭证的医保基金结算清单对DRG实施有重要意义，可满足医疗收费医保审核与结算、病种病组管理、大数据分析需要，清单收费项目覆盖医疗收费费用类别，收费信息和医疗收费电子票据2019版保持一致。医疗收费分类的标准化，可从技术上规范医疗服务收费项目，推进医院计算机自动化管理的应用及高效运转，使收入、成本等基础数据在收集、传递、使用等方面达到统一，使在此基础上进行的医院成本核算、分析决策更为可靠、可比。医院在实施DRG付费时，要做好各项数据准备，包括住院病案首页信息和费用明细数据、医保平台结算数据、医院疾病诊断与手术操作编码库；测算各DRG病组的成本，建立出院病人医疗服务收费分类标准；采集数据，通过各信息系统生成结算清单、病人住院诊疗服务明细（费用清单信息），实时上传医保基金结算清单信息。医疗保险经办机构按照病例所进入的诊断相关组的付费标准向医院进行支付。DRG付费国家试点是一项系统性工程，试点医院要成立院领导亲自抓的DRG付费工作领导小组，负责组织协调、制定实施方案，明确试点任务目标、时间进度和各部门分工，并下设负责日常工作的办公室；建立医务、医保、收费、价格、财务、病案、信息、统计、护理、药剂、物资管理、设备等多部门参与的专家团队。DRG付费工作组可分为综合协调、疾病分类与手术操作编码管理小组、病案首页数据字典小组、数据维护与运行保障小组、收费分类管理、费用控制、分析评价等各类小组，其中，收费分类管理组成员来自医院价格管理和财务部门，负责建立属地收费项目与国家收费分类项目的对照标准，维护价表管理系统的价格分类标准。此外，组织DRG付费专题培训，重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，基于大数据的DRG分组、费率、权重、付费管理技术路径，提升各部门实务操作能力。DRG付费体系下收费分类对照的实际操作举例DRG付费标准涵盖患者住院期间发生的诊断、治疗等全部医疗费用，即患者从入院按诊疗管理流程接受规范治疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程所发生的床位、护理、检查、化验、诊断、治疗、麻醉、手术、药品、医用耗材等费用。在现有收费政策文件中，医疗服务价格项目、医疗收入会计科目、医疗收费票据、病案首页费用、医保结算清单收费对费用的分类数据颗粒度粗细不同、口径大小不一，各地现行医疗服务收费类别将逐步过渡到《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》的类别。在DRG付费体系下，如何进行收费分类对照，尚缺乏国家层面的统一规范。可喜的是，部分省份进行了前期探索，为其他地区进行DRG付费体系下的收费对照提供了经验。福建省医保局 2019年7月公布的医疗机构医疗服务价格项目及省属公立医院医疗服务价格，统一了属地医院价表的项目编码、财务项目、财务编码、病案项目、病案编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、说明、医保属性。费用分类以病案首页费用分类为基准，医疗收入明细会计科目，医疗收费票据，医保结算清单和物价收费分类相应调整。价表系统价格项目类型包括：挂号费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、床位费、护理费、其他费。综合医疗服务类价格项目和医疗服务收费分类对照医疗费用分类方面，检查费、治疗费、手术费没有全国统一的项目类别标准界定。例如，“开胸探查术”，以往由于它是在手术室内完成的，大多归入手术费，而2012版价格项目规范按项目操作目的，将其归入临床诊断类，即检查费。介入诊疗项目是归入检查或治疗，还是手术?麻醉归入手术，还是单列?仍有不同看法。按DRG付费方式下，申报医保的结算数据是以病案首页为基础的，而医院的收入核算与管理基础是以医疗服务价格项目为基础的，为保证医疗费用分类统计的准确性，医院要建立病案首页费用分类和收费价格等费用类别的清晰对照关系。《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）医疗服务项目基础编码采用《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》（2007年修订）版编码。只有国家医保局出台统一的医疗收费分类对照，才能让各医院核算口径一致、信息可比，便于大数据分析。本文将经血管介入诊疗类界定为手术费，参照依据包括：《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》日间手术占择期手术比例考核年度出院患者施行日间手术台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例，分母统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。按《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号），手术及操作指患者住院期间被实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）。大型医院已将介入诊疗项目纳入手术进行管理。医保基金结算清单医疗收费项目信息取自病案首页、收费票据和其他结算凭证；取自病案首页的数据与首页保持一致性，取自票据的数据与医疗收费票据上的分类项目一致。医保清单数据从医院系统中直接采集，无需人工填写。另外，医疗服务收费价格项目和大型医疗设备的对应、可收费耗材字典和HIS系统收费项目的匹配也是实施DRG的基础工作。为统一医院信息分类标准，提高信息质量，加强医院管理，国家卫生健康委财务司于2021年2月18日印发了《关于征求医疗服务价格项目相关分类归集口径意见的函》，参照收费票据管理、政府会计制度、病案首页费用分类提供了附表，将2001版和2012版《全国医疗服务价格项目规范》中医疗服务项目与医疗收费票据费用分类、会计科目和病案首页费用分类进行了对应，形成了“医疗服务价格项目相关分类归集口径（征求意见稿）”，其内容包括《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）9360项、《全国医疗服务价格项目规范》2001及2007年版4170项项目编码、项目名称、医疗收费票据费用分类、会计科目名称和编码、病案首页费用分类等。总之，按DRG付费是应用于医保付费管理相对较先进和科学的支付方式，是控制医疗费用不合理增长，建立医院补偿新机制的重要手段。DRG付费把基本医保参保人和自费患者都纳入付费实施范围，将住院病例按疾病严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，由医保根据医院近3年所有参保人就医历史平均医疗费用，以临床路径为指导，综合考虑医院类别、等级、区域地理等属性分类，并依据医保政策变动、物价和医疗费用上涨等因素，与医院谈判后确定涵盖参保人住院发生的各病组所有医疗费用的付费标准。DRG付费以组为单位分别定价打包支付，不论参保人在试点医院发生的实际医疗费用高低，都按同一付费标准计算支付，同类医院同一病组付费标准相同，实际发生费用低于付费标准形成的结余留用可激发医院规范诊疗行为、控制医疗成本的动力。病案首页囊括实施DRG所需全部信息，收费分类相关数据是医院实施DRG的基础数据之一，其数据的规范和准确与否直接影响能否分组及分析结果。为保证收费分类统计的准确性、规范性和可比性，规范各类费用分类项目和医疗服务价格项目的对应关系，加快推进DRG付费，建议结合《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》的推进实施，统一项目名称、内涵、计价单位等因素，推广典型地区的成熟经验，从国家层面制定统一的医疗服务价格项目、政府会计下医院医疗收入会计科目、医疗收费票据、病案首页和医保结算清单之间的收费分类对照表，形成医院成本核算统一标准、数据交互规则等顶层设计方案，构建支撑DRG付费的国家级成本数据库、强制成本核算体系、医院成本数据采集机制。各级医院要组织医务、临床、病案、信息、结算、价格、医保、财务、统计等人员，开展DRG付费工作原理、ICD编码、费用分类等专题培训，加强收费分类清理对照，规范病历信息、医保收费信息，做好医院端和医保端信息系统对接，促进部门协作和流程优化，以及医院HIS系统、病案系统、收费系统与医保结算系统的互联互通，提高病案首页填报和医院信息系统数据采集质量，同时，制定DRG付费体系下价格、收费管理、监督、考核评价等内部配套管理制度。重要通知随着医改政策的不断深化，不少医院都无所适从，尤其是公立医院由原来的“大锅饭”平均主义，转变为现在的结余后才能提绩效，无疑是对员工积极性的重创。对于医院员工的积极性与执行力必须要提升起来才能拉动医院业务的提高，更好地提供优势的医疗服务，传统的绩效激励模式需要“迭代变革”，“第四代”绩效体系的推出是医疗发展到一定程度的必然产物，帮助医院解决医院绩效分配合规、合法问题，霍尔斯医疗引入“共赢”的理念定制绩效赋能， 向“增量、提质、降本”梯度激励要效益。霍尔斯医疗乌蒙智库中心致力于为各大医院致力于为各地医院提供筹建、管理、经营、营销、服务一站式整体解决方案。我们不仅拥有国内外一流的高级卫生行政管理人员、国内外著名医疗技术人员、资深医疗机构管理专家，更有一批专注于医疗机构运营管理及品牌营销的专业团队。霍尔斯现响应上级号召，“第四代”医院绩效管理者试听课免费领取中，100%预约成功！由于年底专家项目多，排期时间困难，请提前沟通、预约开展时间！更多资讯VX“乌蒙智库中心”。欢迎大家踊跃留言，相互讨论，为中国医疗助力!