【每周一例】第71期讨论实录 善变的肺空洞
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哦落花时节
60岁男性，双肺散在斑片状、团块状、结节状密度增高影，边界不清，并有厚壁空洞形成，以中内带分布为主，中轴间质增厚，激素抗生素治疗后皮疹破溃，复查CT，外带亦出现囊性灶及结节灶，有干湿性啰音提示有渗出，有胸膜摩擦音提示有胸膜增厚而无胸水，不支持肿瘤性病变，患者有过敏性皮疹病史，肺部考虑感染性病变，为过敏性皮疹破溃造成细菌入血引起，可能为混合感染。
没意见
多灶，空腔，分隔，晕，考虑GPA，鉴别真菌。
若晗
60岁男性，胸闷一个月，肺部多发结节，部分支气管可见有管壁增厚，凹凸不平，病灶边缘相对清晰，考虑真菌感染可能性大。
王秀仙
双肺上叶中轴间质增厚，可见多发片状及结节状高密度影，部分内有空洞，部分边缘模糊，左肺下叶亦可见一结节影，边缘有晕征，叶间裂增厚并呈结节感，考虑：1.淋巴瘤.2.GPA.3.曲霉。
良孑
双肺多发，有实变，结节，空洞，钙化，左上叶支气管渐进性狹窄，空洞内缘光整，部分结节有近肺门侧空洞，实变周围GGO模糊，似可见播散灶，整体呈多发多态多形，考虑TB可能性大，其次考虑曲霉菌。
红日东升
中老年男性，皮疹、胸闷1月，无咳嗽、发热。炎性标志物升高。双肺慢支、肺气肿背景，双肺多发结节、肿块影，多边缘平直，部分伴空洞，空洞内壁光整，常规抗感染治疗后空洞闭合、病灶稍增大。考虑慢性感染性病变，结构性肺病提示NTM、奴卡、CPA可能。
杏林使者
中老年男性，双肺肺气肿背景，多发病灶，支气管壁增厚，边缘模糊，部分腔内似有软组织密度影，部分扩张，治疗后，病灶此消彼长，此起彼浮，有游起性。考虑为ABPA。
joyzhy
皮疹，用药不详（激素？），一月后出现咳嗽胸闷，亚急性表现。CT多发大小不一结节、实变，沿着支气管血管束分布，部分有空洞。短期抗炎，空洞闭合。考虑感染性病变，激素史，考虑机会感染可能，结核？努卡？曲霉？，1结核，平扫有钙化，空洞，多形态，需要考虑，但是短期治疗变化，不太符合。2努卡，结节、实变，机会感染，亚急性病程，符合。抗生素有效符合。3曲霉，血道分布，免疫缺陷应该更重，不太符合。非感染，激素应用所以不发热？影像除外不了GPA，临床不太符合。最后努卡》结核》真菌》血管炎。
张爱梅
多发、多形、气道源性、空洞为主+临床考虑曲霉。
秦化君
多发病变，斑片，空洞，结节，团片，似乎与支气管不相关，考虑GPA鉴别真菌。
丁啸
临床，皮疹，不清楚是过敏还是结缔组织病的一个表现。
大雄
考虑感染性病变。
佟鹏
双肺多发实变，结节，空洞，钙化，实变周围GGO模糊，似可见播散灶，整体呈多发多态多形，考虑感染性病变，真菌。
小锁
支气管壁增厚，树芽征，考虑气道来源感染性病变，结核？真菌？
丁啸
还有些结节，似乎和血管有关系。
右边叶间裂看着有病变。
那里有静脉
我倾向GpA。
南边
有啥特点？
临床有啥特点？
THINKER
紫外线过敏皮损，咳嗽、胸闷、声嘶，激素月余，免疫低下，CT双肺结节伴分隔空洞，部分晕征G上升，
考虑：真菌 曲霉>毛霉>念珠菌>隐球
鉴别：
1、SPE PCT正常，不发烧，病史月余，未见张力空洞及液平，尽管有皮损，万古、头哌吸收不明显（层面太少）不支持葡萄球菌血流感染、SPE，肺克亦不支持。
2、结核：右肺点状钙化，未见结节、树芽，不支持
隐球G实验很少阳性，空洞分隔少见。毛霉G很少阳性。念珠菌血症，播散性念珠菌病、肺病少见，多见于HSTC、粒缺等，整体曲霉可能最大。
尘缘
我也考虑感染性病变（隐球，结核，曲霉，奴卡？），鉴别淋巴瘤，GPA。
光明
两肺多发实变，结节影，伴空洞，复查实性病变缩小，排除肿瘤性病变，部分病灶新发或增大，考虑：感染？血管炎？
南边
南边
炎性没问题。有此起彼伏吧。
哪些病变此起彼伏？还有皮疹？
感染有哪些？非感染那些？
非感染：血管炎；感染：曲霉菌。
努卡是否有这个特点？
丁啸
时间线应该是这种06月28第一次，07-05第二次，中间没有用激素。激素是院外用的。
小强
中间用的6.28-7.4用的万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦。
丁啸
这个病人写的一个月前，因为皮疹就诊时候，用了药就胸闷了。
不是激素治疗一段时间才发病。
所以，如果病史准确的话，不是激素后的机会感染。
张小林
还是倾向感染类病变，特殊感染。
尘缘
6月28号入院，6月29日调整用药（而且提到了覆盖病原体，7月5号复查，7月8号读片，而决定拿出来读的时间应该就是7月5日。所以这个结果只有一个，感染，病原体，从两个抗生素中去定，结合影像病史，皮疹加溃疡后肺部感染。指向了金葡。奴卡这个机会性感染也可能。
真菌，血管炎都不要考虑了。
就是细菌性感染。
小强
7.4号灌洗液出结果就换治疗方案了。
小强
嗯，病人症状一直不重。
若晗
灌洗是激素后一个月进行的。
丁啸
就奴卡吧。
张小林
应该不是金葡菌感染。
小鱼
那就更倾向慢性。
小鱼
是啊，临床和影像都符合诺卡。
张小林
可能还是真菌类。
小鱼
曲霉效果太好了。而且没有抗真菌。
若晗
奴卡的话，慢性肺脓肿不像啊。
丁啸
奴卡也要换方案。
尘缘 20:21
嗯，有可能是奴卡。
尘缘
用激素在先嘛，机会感染是可能的。
外面用激素，那时间和剂量比较长了，就更有机会让奴卡感染了。
应该就是奴卡了。
丁啸
主诉胸闷一月余。皮疹也是一月余。药物治疗后出现胸闷不适。
治疗后多久，应该写清楚。
小强
小强 20:26
小鱼
诺卡很多抗生素都有效。
要看分型。
尘缘
@滨州市人民医院放射科李志强义工 病史是有误导作用了。把皮溃当成主因，就会误导到金葡上去了，其实真正的诱因是长时间大剂量使用激素造成的奴卡机会感染。
尘缘
影像上是亚急性化脓性感染，有其他免疫低下基础或者激素作用，就要考虑到奴卡。
病例小结
临床与影像：
1.老年男性患者，胸闷一月入院，亚急性病程。
2.一个月前曾因紫外线皮疹就医，使用激素及抗生素治疗1月余，局部皮肤破溃（不详，没有该部位病原菌检查记录）
3.实验室检查白细胞、中性粒细胞细胞 、C反应蛋白偏高。D-二聚体正常范围。没有低蛋白血症的记载。没有ANCA的记载。
4.双肺散在大小不等片状影及结节影，支气管相关。病灶边界不清，实性密度为主，其中右肺上叶前段及左肺上叶舌段病灶范围较大且见空洞影，腔内规则并显示短小液平。未见薄壁气囊影。未见胸腔积液。
5.抗生素治疗月一周后两肺病灶有明显吸收，空洞不能分辨，左肺偶见新发病灶。
综合分析：
1.最为引人注意的影像学改变是抗生素治疗一周内的明显吸收，如此迅速的变化几乎将肿瘤性病变、继发性肺结核、非结核分枝杆菌以及曲霉菌等真菌感染排除在外。血管炎也较少见。
2.临床表现、实验室检查及影像学检查不支持金黄色葡萄球菌及肺炎克雷伯杆菌等急性化脓性感染。肺梗死也缺乏支持点。
3.细菌感染、亚急性病程的，患者属易感人群，奴卡菌感染应当作为重点排查之一。
4.本例皮肤破溃缺乏详细描述以及病原学依据，不能确定是否为“足菌肿”。
5.本例抗菌药物的选用有些出乎预料。
精彩发言摘录：
joyzhy
皮疹，用药不详（激素？），一月后出现咳嗽胸闷，亚急性表现。CT多发大小不一结节、实变，沿着支气管血管束分布，部分有空洞。短期抗炎，空洞闭合。考虑感染性病变，激素史，考虑机会感染可能，结核？努卡？曲霉？，1结核，平扫有钙化，空洞，多形态，需要考虑，但是短期治疗变化，不太符合。2努卡，结节、实变，机会感染，亚急性病程，符合。抗生素有效符合。3曲霉，血道分布，免疫缺陷应该更重，不太符合。非感染，激素应用所以不发热？影像除外不了GPA，临床不太符合。最后努卡》结核》真菌》血管炎。
尘缘
6月28号入院，6月29日调整用药（而且提到了覆盖病原体，7月5号复查，7月8号读片，而决定拿出来读的时间应该就是7月5日。所以这个结果只有一个，感染，病原体，从两个抗生素中去定，结合影像病史，皮疹加溃疡后肺部感染。指向了金葡。奴卡这个机会性感染也可能。
真菌，血管炎都不要考虑了。
就是细菌性感染。
相关回顾
奴卡菌（诺卡菌）相关资料 （来源于百度百科）：
生物学特性
形态与放线菌属相似，但菌丝末端不膨大。革兰染色阳性。部分诺卡菌抗酸染色呈弱阳性，但如延长脱色时间则变为阴性，据此与典型的结核杆菌相区别。诺卡菌属为专性需氧菌，能形成气生菌丝。营养要求不高，在普通培养基或沙保培养基上于室温或37℃均可生长。但繁殖速度慢，一般需5~7天可见菌落。菌落可呈干燥或蜡样，颜色黄、白不等。诺卡菌在液体培养基中形成菌膜，浮于液面，液体澄清。
致病性与免疫性
诺卡菌感染主要为外源性感染。星形诺卡菌主要经呼吸道或创口侵入引起化脓性感染，特别是免疫力低下的患者，如AIDS患者、肿瘤患者和长期使用免疫抑制剂的患者。此菌常侵入肺部，主要引起肺部的化脓性炎症与坏死，症状与结核相似。诺卡菌易通过血行播散，约1/3患者引起脑膜炎与脑脓肿。在皮肤创伤，可形成结节、脓肿、慢性瘘管。在病变组织和脓汁中可见黄、红、黑等色素颗粒，即诺卡菌的菌落。巴西诺卡菌可经伤口侵入皮下组织，引起慢性化脓性肉芽肿，表现为脓肿及多发性瘘管，感染好发于腿部和足，称为足菌肿( mycetoma)。
治疗
1.局部治疗
皮肤脓肿、脑脓肿、脓胸等，可辅以切开排脓及切除坏死组织。
2.药物治疗
首选磺胺类药物。常用磺胺嘧啶，至少用到全部症状和体征消失6周以后。有迁徙性脓肿或免疫功能低下的患者，应连续治疗1年，以防止潜在病变复发。联合甲氧苄啶（TMP）可提高疗效。其他磺胺类药物如磺胺噻唑（ST），亦有良好疗效。也可将磺胺类药物与氨苄青霉素联合使用。若对磺胺类过敏或出现难治性感染，可用丁胺卡那霉素、四环素、亚胺培南、头孢曲松、头孢噻肟、阿米卡星、利奈唑胺等。急性期可加用链霉素。脑部感染者可加用环丝氨酸。
有人主张磺胺、阿米卡星、头孢曲松（亚胺培南）三联治疗，可以覆盖所有诺卡菌。注意利奈唑胺对几乎所有的诺卡菌有效、起效快、对于重症诺卡菌（尤其是合并脑脓肿）疗效较好。
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编辑：连晓峰
审核：徐 晓