麻杏石甘汤的功效与作用,麻杏石甘汤临床运用医案

方剂学案例分析方方剂学案例分析【组成】炙麻黄9g杏仁9g 生甘草6g生石膏（碎）30g【主治】表邪未解，肺热咳喘证。身热不解，咳逆气急鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而数。【病案】池×，1岁，1973年7月24日初诊。咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽，壮热，体温41℃，神昏嗜睡，口渴，便秘，舌苔焦黄，脉数。西医诊断：支气管肺炎。此乃风温犯肺，热甚痰阻，肺失宣降。治宜辛寒清肺，化痰定喘：麻黄、生甘草各2.4g，生石膏12g，杏仁、连翘各6g，花粉、栝蒌仁各9g，芦根15g，紫雪丹0.9g（研末送服）。一剂后，壮热减轻，体温39℃，大便未解，舌上及上颚起泡。温热之邪直逼营分，治宜清营凉血，滋阴清肺：元参、麦冬、花粉、栝蒌仁、银花各9g，生地12g，生石膏、芦根15g，甘草2.4g，紫雪丹0.9g，神犀丹（分研送）。服一剂，气息稍平，壮热再减，神志已清，能吮乳，便溏薄黑粪。唯脐区按之灼手，舌苔薄黄，脉仍数。邪热已清，阴液未复，病已转机，上方去紫雪丹、神犀丹，加知母4.5g，滋阴养液以善后：生地12g，元参、麦冬、银花、鲜石斛各9g，知母4.5g，梨汁、茡荠汁各一匙（分冲），生甘草2.44g。5剂后病愈。（摘自《浙江中医药》）【分析】“咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽”，由鼻煽可知痰量甚多，阻塞气道很厉害（若因喘致鼻煽，倒不一定有痰的因素）。1岁小儿，有痰也咳不出来，量多时，西医必须吸痰，虽然吸痰本身有造成窒息的危险。“壮热，……舌苔焦黄”，绝对是里实热证了，而且确实很危急，以至于“神昏嗜睡”，此逆传心包之象！口渴、便秘为里热伤津所致。或问，便秘与壮热并见，是否为阳明腑实证（参泻下剂）？但若病机为此，同时见“咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽”者却极少。阳明腑实证还有腹痛胀不可触碰。症状出现的先后，也往往有鉴别的意义，本案咳嗽发烧应在便秘之前，惜具体情形记录不详（这是抄方与分析病案最大的区别，二者宜互补。抄方一般断断续续，不知道老师的某些治法用药有没有效，而精选的病案一般都有疗效的详细记载，我们可以选择有效果的来重点学习）。综合而言，主症在肺，这是一个肺热壅盛证。痰应该较多，更可能是个痰热壅肺证。本证以热为主（高烧至41℃），心为火脏，同气相求，以至于心主神志出现严重失常（神昏嗜睡），并不奇怪。此案证情较复杂，要照顾的面多。若对成人而言，任何里实热证继发便秘者，若便秘严重，腹部不适很明显的话，均宜先用以泻代清、釜底抽薪的方法为主，再兼顾其他。若便秘未致大腹症状，按之又明显无坚硬包块者，便秘只需作为兼顾的对象。本患为一昏睡婴儿，不能得知。以泻代清非有把握者不用，一不慎便损伤脾胃，从保险起见，以直接治本为主，可兼治便秘。且本案津伤明显，兼补阴津，一般的热性干燥便秘还可自通。治疗思路大致是清化痰热为主，并宣畅肺气、止咳平喘、开窍醒神、养阴生津。最不宜忘的，小儿神经系统发育不健全，一高烧便易抽搐，多有几次还会损伤智力，故止痉之药恐须预防性使用。要兼顾的方面过多，倒无一个十分典型之方与之配。麻杏石甘汤、射干麻黄汤、清气化痰丸，均可以其为基础再行加减调整。从用药来看，作者以麻杏石甘汤作为基础方，清、宣肺热以平喘止咳（宣肺者，因于鼻煽，喘憋之甚也）。加连翘、天花粉、芦根助清解实火，天花粉、芦根并生津。加瓜蒌仁清化热痰，并润肠通便。加紫雪开窍醒神，化痰止痉。面面俱到，但有主有次。不过，生津而不滋阴，力稍弱，继发通便力亦稍弱。因病情危重，仅予一剂，以便及时调整。服后有部分效果，但新见“舌上及上颚起泡”，看来有严重的腑气不降，导致火气上攻难解。作者遂配增液汤（玄参、麦冬、生地）以加重养阴、清热力量，加神犀丹以增清热、开窍、醒神力量。患儿神志遂清，竟思吸乳。壮热再减，大便亦“增水行舟”而通。苔由焦黄转为薄黄。它症多消，病已挽回，以大剂养阴生津之品并续清余热以善后，得收全功。——本文摘自《方剂学案例分析》本文目录 [hide]1 《邓中甲方剂学讲稿》关于麻杏石甘汤的论述1.1 病机分析1.2 方义分析1.3 配伍组合分析1.4 麻杏石甘汤与麻黄汤比较1.5 临床运用1.5.1 随证加减1.6 附方：越婢汤 《金匮要略》2 升麻葛根汤《邓中甲方剂学讲稿》关于麻杏石甘汤的论述麻黄杏仁甘草石膏汤 ——《伤寒论》，有时候简称麻杏石甘汤。病机分析外感风寒，邪热壅肺证。这方从它的病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证，全面的说是外感风邪，邪热壅肺证，但到目前古今运用上有一定的差别，但总体全面看是外感风邪，邪热壅肺证。我们现在使用，邪热壅肺是主要的了。所以主证现在为肺热咳喘，是主证。原来这个方出在《伤寒论》，它是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明，由表入里过程当中，要化热，邪正斗争化热，就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，这种郁而化热，导致邪热壅肺，这导致的邪热壅肺。从温病来讲，也用麻杏石甘汤，温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺，但这时候表邪未尽，就是说在这样一个阶段，邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里，表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。应该说不重。但运用这个方要针对表邪，有没有，有多少，还是要灵活运用的。麻杏石甘汤虽然出在《伤寒论》，但实际上伤寒学派，温病学派都使用。不管是寒邪，还是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。当然来的，起源的这个伤寒，寒邪也好，温邪也好，它们程度和后来的病情影响，变化速度，可以有一定的区别。但从这种基本病机的形成，都是殊途同归，殊途同归的，由表入里的，郁而化热，造成以内热为主了。兼有表证。但整方的用药呢，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合，辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉，同时从病机，完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管以内热为主，所以还是辛和凉的结合。所以把它归在辛凉解表剂里面。这种分类方法，不同的教材，参考书也不一样，有些按五脏分类，你比如成都中医药大学八十年代使用的自编教材，中医治法与方剂里，就清肺热，都清里为主，就是清里，病机就是邪热壅肺。这是强调了肺热那个方面。二版以后的教材，基本上放在辛凉解表里。但是要明白有表证没表证，都能用。不是说一定要有伤寒由表入里，由表这个过程。温热病邪由卫分到气分的过程。都是表里同病，这个运用当中不一定。但是从这个证的形成，这两种可能最后都是郁而化热，形成邪热壅肺了。表邪未尽邪热壅肺脉浮数身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴动态症状有汗或无汗，苔薄白或黄所以它最后内热形成了，表邪未尽，是这样一个特点。表邪未尽，可以看得出浮脉，总体上以里热为主，所以脉数。所以脉浮数。邪热壅肺是这个方证的主要临床表现，身热不解，发热明显，甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘，咳喘严重的甚则鼻煽，鼻翼煽动，热邪伤津产生口渴，所以表里同病，突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽，里呢邪热肺壅形成，这里有个动态症状，反应出由表入里不同的阶段一些标志。有汗阶段是入里了，无汗表还明显，或者是表寒很清楚，很显著。有汗呢，汗越多就入里程度越重。热邪迫津外泄了。苔薄白或黄苔，有反映了邪在表的程度，和入里的程度。这做为一种动态症状。功用辛凉疏表，清肺平喘。清肺平喘，这个方是以此为主的。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段，因为这个方有一点，就是说，现在我们很多学生，临床看到的和教材上讲的，表邪未尽邪热壅肺，临床看到用这方，大多数是不考虑表证，表证很不明显，肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中，辛凉疏表当中，解表方面占的成份呢，重视程度越来越少。主要是清肺平喘是它特点。方义分析这个方麻杏石甘四个药，简单很简单，主要是掌握它的相互之间的组合关系。反映出了对后世很有指导意愿的基本组合。很多基本组合、基本配伍技巧。君药，不同教材提法不同，五版教材麻黄为君，六版教材麻黄和石膏联合为君。我认为麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版时候解表剂也是我在起草，因为考虑到如果以麻黄为君，清肺平喘为主，石膏是很重要的，用量也最大。所以多用于肺热咳喘为主证，所以这两个联合，麻黄之辛，石膏之寒，体现既合作，辛凉，有表邪可以透表，有可以清肺热，宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘，石膏清热生津，解肌透邪，透热。石膏有散热、透热作用。同时清肺热，有能生津。生津是跟甘草相配了。杏仁，是降逆肺气，平喘咳的。这是多次碰到的。甘草既能益气和中，保护胃气，不受大剂量的石膏影响。避免石膏寒凉伤胃。有能调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。这是分别讨论它们一个关系了。配伍组合分析麻黄石膏：相辅相成，相制相成(用量1:2)麻黄杏仁：宣降费气石膏杏仁：清肃肺气石膏甘草：甘寒生津这方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。原方石膏麻黄用量比例是二比一。相辅相成指的它是分工，一个宣肺散表，一个清热(就是解肌透热)，而麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。相制相成，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。得到石膏也可以不会助热，石膏得到麻黄不会过份凉遏，凉遏气机，这是它相制相成。这种配伍在前面大青龙汤已经出现。麻黄二石膏一这种配伍。这里呢麻黄一石膏二，所以清宣当中以清为主。大青龙汤里又有清宣，又有散表，但是以散表实，治疗风寒表实为主。麻黄杏仁相配，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏。一宣一降也反映一个基本组合。石膏杏仁相配，何时常用它呢？肺热的咳喘当中，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。石膏甘草相配，说它甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津。石膏是一个矿物药，弄得出什么津液来呢？实际上是一种间接生津。人体津液的生化是在胃，饮入于胃嘛，胃为水榖之海，胃中，肺胃有热，伤津很快，石膏清胃热，可以保护津液，保护胃化生津液这个功能。所以这是一种间接生津。历来就把这个作用，从临床反映出来的结果，归纳到石膏上。说它既能清热，又能生津。这是怎么理解石膏生津。石膏甘草同用，能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。这个都是后世常用的一种基本组合了。我们麻杏石甘汤先讨论到这里。上次讨论了辛凉解表法里面的第三个方─麻杏石甘汤。谈到这个方，在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲呢，应该说是治疗邪热壅肺为主的。麻杏石甘汤与麻黄汤比较共同的药物，相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤基础方加味，或麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。因为两个方的主证变化了，侧重点变化了，君药变化了。因为这个是麻黄石膏联合为君，跟麻黄为君不一样。从临床使用的基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用的基本根据的，而且它的系列方剂，大青龙汤，三拗汤，华盖散这一系列的，都是以基础的外感风寒表实证为根据，其它方面侧重不同。随证加减组成一个方子。而这麻杏石甘汤，临床使用的基本依据，以发热咳喘为主。既使没有表证，它也可以用的。所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。这两个方的比较，就不能看它做为一个方是另一个方的随证加减方一样。尽管就一味药之差，它是一种另组新方。而且就拿像麻黄这样的药，在这两个方里的作用，侧重点也不同。在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤哩，和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，这个方整方来看，清肺卫之热，特别是肺热，这是它的突出功效。同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，那就以宣肺为主，不是以发散为主。所以麻黄使用功效发挥方向侧重点也不同。这是这两个方，主治证候，整方的功效，用药特点上的一个区别。临床运用麻杏石甘汤主要使用基本依据是：发热咳喘，苔薄黄，脉数。这里注意这苔薄黄，它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据。一般来讲，如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方，它清化痰热，作用非常小，既使有石膏和麻黄同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其它的药，或者另择新方。在使用当中有汗，或无汗这两种阶段，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说麻杏石甘汤的主治，〝汗出而喘，无大热者〞，柯[音匀]伯(伤寒大家)说，这是印书印错了，应该是〝不汗出而喘，大热者〞，当然这也是他一个看法，所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当中，表现还比较明显地存在，这个时候呢，寒邪束表可以无汗，随着入里，内热迫津外泄，造成有汗。随着发热的升高，汗还可以较多，尽管由于多少有点外邪情况下，可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，在迫津外泄的过程当中，也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少，调整麻黄石膏的用量比例。同时现代使用，应该说是多数情况下，不是以有没有表证做为依据，以发热咳喘做为主要依据。因为一些方子经过伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展有变化。我们方剂学呢，它既要讲到原方的当时治疗情况，也更要反应后来，后世直到现在普遍运用的情况。在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体的证候来说，风寒比较突出。热像不明显这个方是不适合的，因为石膏量大。另一方面，痰热明显的，甚至痰热多的，这个方都不适合。随证加减麻杏石甘汤应该看做是一种基础方，它反应出一种基本的治法。一宣一清一降。所以虽然四个药，体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。肺热重，重用石膏，加桑皮、黄芩、知母。以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏。咳喘比较厉害，舌红、苔黄、脉数，加桑皮、黄芩、知母这一类。直接清肺脏之热，石膏是清肺卫之热。但它特别侧重于清经热，解散经热。说到这个，石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂，温病学派一般认为是像白虎汤这类，因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，这个到现在很多书里不统一。各有各的道理，如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，这个方也说得过，白虎汤也说得过，辛甘大寒也是辛凉之剂。从这个药出发，反映出单纯的清热力量很强，它是重剂。但要注意它的透散，不是透散表邪的，桑菊饮这种辛凉清剂和银翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢，说它能解肌透热，透的是什么？透的是热，而这热可能是外邪入里化的热，形成散漫之热，经热，所以有的认为，从这个角度看，它那辛直接含义和桑菊饮银翘散里面的辛的含义不一样。但前人的总结不像有时候我们扣得条理比较清楚了。所以根据这个看法呢，麻杏石甘汤不同，石膏和麻黄相配，麻黄的辛，因为在石膏的制约下，它发挥出来的主要是辛了，带有一定的透表邪作用。又辛散体现仔宣肺上，石膏的寒凉，所以又有人说这个方，相当于一个辛凉重剂。各有各的道理。所以两种说法，供参考了。它立足点不同。温病说的是它解除热像的一个力量程度。辛散，解肌透热，清热力量很大。另一种看法，辛凉主要立足于温病初起，透邪，从这个来讲呢，麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合，这个辛凉要比既是清热有辛散表邪，这个力量比桑菊饮，比银翘散透散力量，辛凉力量都要强，这样看。表寒明显：减少石膏，加薄荷、苏叶、桑叶。如果外来寒邪明显，麻杏石甘汤，麻黄量增加，石膏量减少，比例上来讲，但应该知道整个方来讲，还是清凉为主的。仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量。不可能这方里麻黄用量超过石膏，那就不对了。那应该另外找方子。不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛。痰多气急：加葶历子，枇杷叶。咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶历子泻肺，枇杷叶也能降肺气，还能对肺热有润肺作用。痰稠胸闷：加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。痰稠阻滞气机，造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气，又能清化痰热的药，结合起来。这是常用随证加减的一些方法。附方：越婢汤 《金匮要略》组成麻黄(六两)，石膏(半斤)，生姜，甘草，大枣功用发汗利水主治风水挟热证，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。主治和麻杏石甘汤相差还挺大，一个是肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作，都和一定外邪有关，但他这个风水挟热。从病机来说，都和肺气失于宣降有关，这是肺气失于宣降，水道不通，泛滥体表，这是风水证。而麻杏石甘汤，它是属于肺失肃降而上逆，肺热咳喘证。所以在这个里面，就体会这个两方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤六两和八两的差别，四分之三。麻杏石甘汤一比二。麻黄只有石膏量二分之一。前面大青龙汤，往往麻黄是石膏的两倍。所以这三种搭配，比较完整反应出来，麻黄石膏相配不同比例之后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在这此。因为在大青龙汤里，麻黄的主要方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证。麻杏石甘汤里，麻黄宣肺平喘，但整个方它是以清热为主的。这方里麻黄仍然有宣肺作用。宣肺目的应该说宣肺力量比麻杏石甘汤大。因为他宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用。全方虽然偏温，但利用它宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿，治疗风水证。由于风水挟热，整个证偏热，所以麻黄石膏相配，石膏量偏大。还是这种基本结构。麻黄石膏用量比例方麻黄石膏用量比例      主要功效大青龙汤2:1麻黄主要是散邪(风寒)越婢汤3:4宣肺力大，全方治风水为主麻杏石甘汤1:2麻黄宣肺平喘，全方清热为主一般麻黄石膏相配从三个方用量比例来体会它，大青龙汤，麻杏石甘汤，越婢汤。升麻葛根汤这是三类方。主要是理解药味配合当中，升麻和葛根相配，是个透疹解肌，升散透疹的一个很好的药。所以升麻葛根人们把它做为解肌，透疹常用，配了芍药这些，考虑到麻疹的特点，这里一般本科教学属于三类方。做为一个证候，一种提示。它肺胃有蕴热内因，外来它有外邪诱发因素，外邪它感染都有一种过程，所以像肺胃蕴热，必然有一定的伤及阴津，所以如果这个麻毒内陷，麻疹透发不出，郁而化热，很容易伤阴，可以造成邪毒盛而阴伤这种邪实正虚，它像升麻葛根汤配合芍药这类，提早就考虑益阴养血，这个方从病机到用药上做一个提示了，以自学为主，因为是三类方。