娄绍昆:漫谈甘草干姜汤

甘草干姜汤由甘草、干姜这二味药组合而成。一、干姜“干姜”是《伤寒论》的核心药物。尾台榕堂《重校药徵》：“干呕，吐下，厥冷，烦躁，腹痛，胸痛，腰痛，小便不利，小便自利，咳唾涎沫”。尾台榕堂在吉益东洞《药徵》基础上所厘定的药物治疗目标，是药物针对人体内各个局部的症状所发生的作用。远田裕正《伤寒论再发掘》中认为每一种药物（方剂）还具有对于全身水液调节的基本作用，这才是方向性的作用，是使用药物（方剂）首先必须考虑的事情。譬如，干姜具有“反发汗、反吐泻、抗血管内水分的急性减少”的药能。能治疗：“干呕，吐下，厥冷，烦躁，腹痛，胸痛，腰痛，小便不利，小便自利，咳唾涎沫”。（《重校药徵》）药物（方剂）的基本作用代表诊治的方向，局部作用代表具体的目标。两者如影随形、高度相连，才能达到治疗的最佳效果。因此经方医生应该是一个有方向性的经验主义者。“细胞病理学”是西医学的基础。远田裕正把水液的调节作为方证诊治疾病的核心，并在其基础上提出了一个“个体病理学”概念。这个“个体病理学”与西医学的“细胞病理学”相对应，成为中医学的基础。正如郭子光老师《伤寒真诠在于存津液》一文所说的：“伤寒治法之所以重视存津液，主要因为津液的存亡是证候传变、转化的决定性因素。换言之，一经病传变为另一经病，一证候转化为另一证候，是亡津液所致；而证候的好转、痊愈也首先是津液回复或'津液自和’的结果。”远田裕正在《日东医会誌》23卷2号51页（1972）发表《汗下利之间协同的背反关系》一文，与郭子光老师的“汗液、尿液与大便的水液互相交流和影响”的观点同出一辙。”裕田远正指出在人体水液不足的病况下，通过干姜、甘草等药以及它们组合的方剂，促进人体强力储水，使血管内水分得以恢复，肾脏的血流量改善后，恢复了经肾脏排水反应。这一说法其实就是甘草干姜汤能够扶阳的现代说法而已。二、甘草人类是“喜甘厌苦”的，治病的药却多苦口，所以服药是一种无奈的需求，是人类求生本能战胜了“喜甘厌苦”的本能。然而甘草是一味甘甜的良药，所以它在所有的药物中获得了特殊的地位。遥想上万年之前，先人在盲目寻找药物的过程中偶然发现了甘草，尝到了它的可口的味道，并且发现它能治疗很多疾病，于是就一传百，百传千地传播了开来。我估计甘草应该是原始社会中最早得以广泛使用的中药之一，这也许是“国老”、“国老草”作为它的别名的由来吧。记得我在小学读书的时候，还和同学们经常到中药铺里买甘草吃，由此也可见甘草在社会中的普及程度。苦辣涩等味的中药如果和甘甜的甘草相伍，就可以大大减少其苦辣涩等味而容易入口。于是几乎所有的药物都曾经与其组合，在临床中发现有的与甘草相伍是合适的，也有的是不合适的。几经大浪淘沙，直到现在仍然保留在《伤寒杂病论》中的甘草类方还有不少。如桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、甘草麻黄汤，大黄甘草汤，桔梗汤（桔梗甘草）等等。总之，甘草在《伤寒杂病论》从药到方的过程中的作用是不可低估的。用甘草配合成汤方，它在不改变治疗目标的基础上使人容易下咽，同时又能缓和主药的烈性，使服药更为安全。所以正像远田裕正所说的那样：甘草的使用“可以说是汤方形成过程的第一原则”。古人发现服用大量的甘草会出现浮肿，于是就直观地知道甘草有储水的作用。日本汉方家的见解给人很大的启发，激起了进一步学习《伤寒论》的兴趣。远田裕正《伤寒论再发掘》中认为，甘草具有“贮留血管内水分的作用，反发汗、反吐泻、具有消极的利尿作用。”。能治疗：“厥冷，烦躁，吐逆，惊狂，心烦，冲逆，等诸种急迫的症状。……”（《重校药徵》）在知道了桂枝、麻黄、大黄分别具有从皮肤、消化道强烈排水作用的年代，在为了矫味使用和甘甜的甘草相伍的过程中发现。配伍后的桂枝甘草汤、甘草麻黄汤发汗效果，大黄甘草汤的泻下效果明显地得到了控制，减少了排水过度的弊病。由此得知经验：上述方剂中的甘草和桂枝、麻黄、大黄产生拮抗作用。拮抗作用的发现在方剂组合方面的意义极为重大，正如汽车中的发动机与制动器的存在，两者缺一不可。古人懂得了甘草和强烈排水药物能够产生拮抗作用的经验以后，在药物组合方面就掌握了主动权。譬如利用调整两种具有拮抗作用药物的比例，就能够逐渐达到医者的预期效果。譬如甘草与桂枝、麻黄、大黄的配伍比例，也是一个长期试错、磨合的过程。《康治本》麻黄汤的麻黄与甘草的比例是3：2，（麻黄3两，甘草2两）而《宋本》中两者的比例就衍变为3：1，（麻黄3两，甘草1两）这反映了先人们为了追求临床疗效的最佳值，而不懈地调整药物比例的真实记录。它为我们研究先人在试错过程中的摸滚打爬提供了珍贵的资料。甘草干姜汤、芍药甘草汤中的甘草分别与干姜、芍药起协同作用。它们都能够反发汗反泻下，都能保持血管内的水分。其形成的过程也是纯属偶然，并非刻意设计。即使为了矫味使用干姜或芍药和甘草相伍是人为的行为，那这种人为的行为和最终发现药物之间的协同关系没有正相关。为了矫味而发现药物的协同关系，确实是歪打正着的偶然巧合。《伤寒论》中唯一一个以一味药成方的方剂是“甘草汤”。由此可见，在整理者的心目中是多么重视甘草的作用。康治本第57条：少阴病，咽痛者，甘草汤主之。宋本第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。通过以上两条条文的对照，我们可以得到以下的几点体会：1、康治本的整理者对甘草汤治疗咽痛的疗效是肯定的，由此使用了“主之”两字；然而宋本的整理者通过大量临床对甘草汤治疗咽痛的疗效有所保留，因此条文中使用了高度谨慎的“可与”两字。并且在宋本第311条“甘草汤”之后，紧接着的第312条苦酒汤、第313条半夏散及方，都诊治咽痛的条文。这是经方医学在实践中成长的历史记录。我们从中可以看到，从早期的单一的经验结晶，一步一步走向丰富与完善的历程。2、条文中记载甘草汤治疗咽痛的经验事实，为什么要冠以“少阴病”三个字？汤本求真目光尖锐，一眼看到了这个问题的重要性。他在《皇汉医学?甘草汤之注释》中云：“仲景称'少阴病’云云，有深意存在焉。”至于深意何在，他语焉不详。笔者认为，这里“少阴病”可以泛指三阴病。“少阴病”病人都会出现正常水液不足，咽痛者是咽喉水液不足所引起的非渗出性咽喉炎，甘草能够保持体内水液，具有纠正水液不足的作用。另外，甘草对于咽喉部有特殊的亲和力，如与干姜配伍的甘草干姜汤，能够治疗“咽中干”。因此咽喉水液不足所引起的非渗出性咽喉炎非它（甘草）莫属了。指出这种不红不肿的咽喉炎是少阴病的重要的标志性症状，是《伤寒论》整理者的苦心所在。只要联系阅读宋本第283条的“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”就会豁然开朗。三阴三阳是方证药证的理论轿夫，具有导引方向的作用。正如陈雁黎老师在今年无锡经方会议上所说的那样，临床诊治可以方证辨证一步到位，但是教学、科研一步也离不开六经。”吉益东洞认为“甘草主治急迫也。”这与古语所谓的“病者苦急，急食甘以缓之”同一含义。临床事实也证实了“甘草”参与到芍药甘草汤、桂枝甘草汤、甘麦大枣汤、甘草干姜汤、四逆汤之中，通过方证相对应，可以分别有效地治疗各种急性疼痛、肌肉的过度痉挛（芍药甘草汤），心脏的剧烈跳动（桂枝甘草汤），神智的极度兴奋、紧张，，癔病、癫痫的发作（甘麦大枣汤），以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷（四逆汤类方）等等病症。日本汉方家大塚敬节在《汉方的特质?中药药方的特质与构成》中把“甘草”作为核心药物展开讨论，他把《伤寒杂病论》中的桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、桔梗汤（桔梗甘草）、甘草麻黄汤、大黄甘草汤都解读为甘草所衍生的方剂，就是在这些重要核心方剂的基础上，渐渐地结构成《伤寒杂病论》中的其他方剂。远田裕正从药证到药基证再到方证的形成过程入手，做了更加细化地研究。研究的成果就是《伤寒论再发掘》一书。他的研究使我们透过历史的烟云，看到了《伤寒论》原始状态的真实图景。他和大塚敬节一样重视甘草在《伤寒论》方剂形成中的地位。他认为几乎所有核心药物都首先与甘草结合，形成重要的药基，如：桂枝甘草基、芍药甘草基、麻黄甘草基、大黄甘草基、黄芩甘草基、甘草干姜基、栀子甘草基、石膏甘草基、知母甘草基、甘草大枣基等等。《伤寒论》中的其他方剂、方证就在其基础上生发开来。没有甘草这味药，就不可能有桂枝甘草、芍药甘草、麻黄甘草、大黄甘草、甘草干姜等方基。如果没有这些核心方基，就无法形成方剂内部的药物之间拮抗与协同的作用。也就没有可能出现桂枝汤、麻黄汤、调胃承气汤、四逆汤等重量级的方剂。如果没有这些方剂，哪里还会有《伤寒论》这本著作。三、甘草干姜汤先人们开始时，对简单的症状选择了适宜于改善该症状的生药或复合物，搀在一起煎服，如果有良效，这一经验就固定化起来。以后又有意识地应用到与开始的目标不相同的症状上，如果又有良效，便进一步把这一经验固定化起来。就这样，一步一步把应用经验扩大了。甘草干姜汤既是小方，又是药基。它是构成四逆汤类方的重要部件。甘草干姜汤是组构四逆汤类方的核心方药，也是通往四逆汤类方的第一块基石。尾台榕堂《类聚方发挥》认定，甘草干姜汤证是“厥而烦躁，多涎沫者。”远田裕正（《汉方之临床》1982年第29卷12期）认为，我们还要进一步认识到甘草干姜汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系，这样就能够更加深入了解药证的具体表现。如甘草干姜汤证进一步解构如下：厥（干姜）而烦躁（甘草），多涎沫（甘草干姜）者。《康治本》第11条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反服桂枝得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，与甘草干姜汤以复其阳；若厥愈者，与芍药甘草汤以其脚即伸；若胃气不和谵语者，与调胃承气汤；若重发汗者，四逆汤主之。《宋本伤寒论》第29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。甘草干姜汤方