《陈潮祖医案精解》——癃闭(一)

杜某,男,56岁,2000年1月20日其妻前来求方。谓患者于数日前凌晨2〜4时仍在办理未尽公事,后感全身寒冷,随即小便不通,点滴难下。目前在某省级医院治疗,为其导尿仍然未通,拟在小腹穿孔安上导管,病人不愿,嘱家属前来求方。

辨证:外寒内侵

处方小青龙汤加减

麻黄 10g     桂枝 15g      白芍 15g

柴胡 10g     干姜 10g      细辛  6g

枳壳 10g     白术 20g      泽泻 30g

法半夏 15g                   炙甘草 6g

试服1剂,水煎服

次日来告,小便已通,惟汗出较多。

处方二:于处方一减去麻黄,再服1剂。

25日病人出院前来就诊,自述小便中有血块,显系在导尿时尿管受到损伤,改书五苓散合四逆散加生、熟蒲黄各l0g,3剂调理而安。

【侍诊心得】 小便不通是肾系病变,何以用治肺系病变的小青龙汤加减?陈老谓治病之要,在于审证求因。时值严寒季节又在深夜工作,随即小便不通,显然是因感受寒邪,肺卫闭郁,导致肾系经隧挛急才呈小便不通。根据治病求本原则,法当辛温解表,温散寒邪。

本方能温散寒邪,消除病因;方中芍药、甘草又可缓解经隧挛急,使其水道通调;《伤寒论》谓四逆散可治小便不利,加入柴胡、枳壳则四逆散也在其中;复加白术、泽泻,与小青龙汤中的桂枝相伍,即五苓散的变方,又具温阳行水作用,故选此方加减。此证病位在下而求之于上,提示治病应从五脏间的内在联系去探求病机,才能得出正确的病机结论和正确的治疗方法。

【按语】 学习此案,要把握两个要点:

(1) 三阳之中,太阳居外,外寒入侵,首犯太阳,而足太阳膀胱经主水,寒凝气滞,膀胱气化失司而呈癃闭之象。治疗除须通阳化气,恢复膀胱气化之外,其根本必须消除导致气化失司的寒凝之因。寒既从外袭,自当“因势利导”,从外而散;且寒侵直接导致小便闭塞不通之证,而非恶寒、清涕、咳嗽等肺系见证,提示寒邪较重,故须用麻、桂之属合用,发散外寒;但又考虑同时配合疏解筋膜挛急,故未用麻黄汤而选用小青龙汤为治疗主方,缘由在此。

(2) 代诊处方,因无法亲见病人舌脉,四诊资料的缺失对辨证准确有一定的影响,“审证求因”四字就至关重要,询问之中必须问清发病原因,是因受寒而起,还是因热而致,或是情绪变化诱发等,方能更好的指导辨证施治。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

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