【手术技巧】肘管综合征的手术治疗（上）

 定  义 

●肘管综合征是尺神经在肘部及其周围受到卡压而引发的神经病变。

●肘管综合征是上肢第二常见的且需要治疗的神经卡压性病变，仅次于腕管综合征。

 解  剖 

●尺神经是臂丛内侧束的终末支，源自颈8至胸1神经根。

●尺神经行经肘部时通过一个骨-纤维隧道，即肘管。肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肘关节内侧副韧带（构成其底部），以及由内上髁到尺骨鹰嘴的纤维支持带构成了肘管的解剖标志（图1）。

●肘关节周围中有几个易引发卡压的解剖结构，其中任何结构异常都会引起神经卡压。在手术之前，必须考虑所有可能卡压的部位并由此决定手术方案。

●Struthers弓是备受争议的卡压部位，因为这个结构只有在少数人身上发现。如果存在，它大约在内上髁近端8cm，包括一条由三头肌内侧头走向内侧肌间隔的浅表纤维条索。

●内侧肌间隔是一条浅表的纤维束带，起自喙肱肌，止于肱骨内上髁，在与内上髁连接处特别增厚。由于该肌间隔由前室行经后室，假使尺神经在靠近肱骨内上髁处或在神经前置术时未能充分切除该纤维束带，可能受其卡压或剪切。

●肘管中的Osborne弓状韧带是一条连接内上髁和鹰嘴的纤维束带，可能造成肘管狭窄、卡压尺神经。

●在肘关节的远端，尺神经在行进过程中可能被尺侧腕屈肌的两个头所卡压。特别是在靠近肘关节的内上髁头和尺骨鹰嘴头的汇合处。

●患者如存在异常的滑车上肘肌亦会卡压尺神经（图2），这种异常的细小肌束连接着三头肌（或鹰嘴）与内上髁。

●前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经都是直接从内侧束中发出的，并不是尺神经的分支，但关键是它们都会在手术野中出现。它们常常比预期位置更深，行经三头肌、肱肌、尺侧腕屈肌的筋膜中。

 发病机制 

●肘管综合征是一种卡压造成的神经病变。有几种解剖异常往往更易造成肘管卡压。

●在肘关节水平尺神经走行浅表，容易遭受轻度到中度创伤，原发病因可以是轻度反复性的挫伤，也可能是高能量损伤。

●由于遗传或创伤等原因，使得尺骨鹰嘴以及肱骨内上髁之间的骨性隧道或周围的软组织垫覆盖较表浅，促成了神经半脱位、在内上髁上“栖坐”以及微小的创伤。

●肘关节屈曲时，神经压力增加，肘管容积减少，造成了神经的卡压。

 自然病程 

●如果改变活动习惯，可使大约半数的轻症患者不再需要手术干预。

●对于重症患者的自然病程没有长期的研究。

病史和体格检查

●主诉包括小指和环指的麻木，通常伴有内上髁周围的烧灼痛，夜间为甚。

●病情进展时，患者会感到手部的无力与麻木，进而手内肌萎缩，出现环小指爪形手畸形。

●全身性疾病，如糖尿病、淀粉样变性以及酒精中毒会引发外周神经病，有时容易与尺神经卡压混淆。

●吸烟史也很重要。吸烟不仅造成了血供减少，还会增加罹患肺上沟瘤和肺部鳞癌的风险。癌症可以卡压臂丛，出现与尺管综合征相似的症状。

●肘部创伤可导致畸形，引起尺神经卡压。畸形包括肘关节内、外翻或畸形愈合。陈旧性的肘关节创伤也可造成迟发型的尺神经麻痹。

●观察是否存在手内肌萎缩，有无环、小指爪形手畸形。

●触诊肘和手，观察有无痛性肿块或其他异常解剖结构。

●大范围活动肘关节，观察肘关节屈曲时是否存在神经向前半脱位或“栖坐”在内上髁的情况（图3A）。

●第1骨间背侧神经的损伤常继发于严重的尺神经卡压，将引起明显的肌肉萎缩，并出现严重的运动功能障碍（图3B）。

●仔细对手部进行感觉检查，用Semmes-Weinstein单节段检查法确定临界阈值。检查手背尺侧的感觉，如果感觉正常，就说明损伤可能在远端的Guyon管水平。

●以下临床试验有助于诊断肘管综合征：

●Tinel征：非特异性的检查，许多正常人也可引出。

●肘关节屈曲试验：是肘管综合征的特异性检查。

●交指试验：证明骨间掌侧肌以及骨间背侧肌的力量减弱。

●Froment征：阳性说明拇收肌力量减弱。

●Wartenburg试验（小指外展试验）：证明骨间掌侧肌的力量减弱，其表现为小指伸肌失去对抗而呈现尺偏。

下期再续……

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》

主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青

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