『伤寒验案』伤寒名医验案：桂枝二越婢一汤

表郁内热轻证刘渡舟医案（《伤寒论名医验案精选》）：刘某某，女，10岁。深秋感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月末愈。脉浮无力，舌质红，苔薄白。饮食及大小便基本正常。此乃风寒郁表，日久不解，寒将化热之轻证。治用桂枝二越婢一汤，麻黄3克，桂枝5克，白芍5克，生姜3克，大枣4枚，生石膏6克，炙甘草3克，玉竹3克。共服2剂，得微汗出而解。按语：本案发热恶寒，一日数发，表示太阳之邪未解；舌质红，反映表邪有入里化热趋势。脉本应浮紧而反无力，这是寒邪欲离肌表之征，即原文所谓“脉微弱者，此无阳也。”所以治疗不用单纯辛温的麻桂合方，而用桂二越一汤另加玉竹以解表清里，生津养液为治。发热案闫云科医案（《经方躬行录》）：白某，女，75岁，神头村入。因冠心病住本院内科，近发热五日，症见头痛骨楚，腰背疼痛，无汗恶寒，咽干微痛，口苦，口渴思饮，大便秘结。舌淡红，苔薄白，脉象浮细。脉症相参，酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证。然年高体弱，脉象浮细，大青龙汤发散峻猛，显然不宜。似此气血不足者，不予扶正，何以汗出热退？桂枝二越婢一汤，与大青龙汤功用相近，既能散表寒，复可清内热，惟力小性缓耳，体虚脉弱者，正所宜也。拟：麻黄6g，桂枝4.5g，白芍4.5g，甘草3g，石膏15g，生姜3片，红枣5枚，一剂症减，二剂痊愈。妊娠外感案马大正医案：初诊：2006年11月16日。袁某，30岁，妊娠35天，喷嚏，鼻塞3天，咽部有痰，无发热。舌尖稍红，苔薄白，脉细。治法：调和营卫，宣泄里热。方剂：桂枝二越婢一汤加味。桂枝3g，芍药3g，炙麻黄3g，炙甘草3g，大枣4个，生姜4片，生石膏10g，葱白4条  4剂。二诊：2006年11月20日。外感已愈。[补述]关于本条“脉微弱者，此无阳也”一句，不少注家认为这是“亡阳”之象，所以将本条经文截为两段，“把宜桂枝二越婢一汤”接于“热多寒少”句下，笔者认为此说不要。这里的“脉微弱”是与脉浮紧相对而言，脉由浮紧转为微弱，表示表邪欲罢而有入里化热趋势，而非亡阳证之脉微欲绝。所以这里的“无阳”．即是指邪气欲离于表而言，正如成无己所说：“表证罢为无阳。”邪气有离表入里化热之势，故不可单纯用麻桂发汗，而宜桂枝二越婢一汤解表兼清其里。见呕吐。治当清宣郁热为大法，用栀子豉汤为主。桂枝二越婢一汤【组成】桂枝（去皮）   芍药   麻黄  甘草（炙）各十八株（各1克）， 大枣四枚（擘）（1枚） 生姜一两二株（切）（3克）   石膏二十四株（碎，绵裹）（5克）【功用】解表清里，表里双解。【主治】太阳病表邪未透，里有郁热。【方解】桂枝二越婢一汤即桂枝麻黄各半汤中减杏仁加石膏，杏仁能发汗，去之；石膏能去虚热，故加之，且其人无阳，津液不足，不胜桂枝之任，故加甘寒于内，少变辛温之性，且滋津液之用。而其方制之小，示微发于不发之中。【方证要点】1、表寒里热之轻证，以寒热如疟，热多寒少为辨证要点。主要症状为发热恶寒，烦渴而喘，汗出不畅，舌红苔白或黄，脉浮大或微弱。2、常用于感冒、流感、疟疾、肋膜炎、破伤风、急性肾脏炎、支气管肺炎、风湿痛及热病初起等属于太阳病表邪未透，里有郁热者3、桂枝二越婢一汤的使用指征：（1）有轻微表证（2）有阳明里热表现【类似方证鉴别】1、 桂枝二越婢一汤与大青龙汤：两者都可辛温解表兼清内热，桂枝二越婢一汤适用于体质虚弱偏向于桂枝体质患者；大青龙汤适用于体质强壮偏向于麻黄体质患者。2、 桂枝二越婢一汤与桂枝麻黄各半汤：桂枝二越婢一汤是表郁化热，桂枝麻黄各半汤是表郁不解还未化热。所以桂枝二越婢一汤证比桂枝麻黄各半汤证更进一层。【原文】太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（27）