一位同事拿着一张检验报告，找我咨询 LDL 与 HDL 分型方面问题。我给他的回答很简单：「我不看这个报告，我只关心 LDL-C 是多少」。为什么我这样说？我认为这种检查结果对于临床医生制定治疗决策没有帮助。LDL 1/2 增高咋办？LDL 3/4/5 增高又咋办？我们能够做的仍然是使用他汀必要时联合非他汀类药物使 LDL-C 达标。如果想做血脂方面的研究课题，你可以关注并深究这些。如果你只是出于临床层面的考虑，请忽略这些！因为在现阶段，这些概念对于临床实践没有多少指导意义。几年前，曾经热炒过一个概念 —— 他汀治疗后的剩留风险或称残余风险，意思是说经过他汀治疗使胆固醇达标后，患者仍存在一定水平的血脂异常相关的 ASCVD 风险。
这个概念本身没有问题，是实实在在存在的一种现象。但是对于临床实践呢？无非是为贝特、烟酸或鱼油等以甘油三酯为治疗靶标的药物提供一个抓手。
但问题来了，AIM-HIGH、ACCORD 和 HPS2-THRIVE 等研究显示，在他汀治疗基础上加用贝特或烟酸并不能带来额外的临床获益，美 FDA 也于 4 年前撤销了在他汀基础上联合应用贝特或烟酸的适应证。
这样一来，这个概念的提出对于临床实践便失去了意义。说来说去，我们的治疗目标仍然是 LDL-C（近年来非 HDL-C 受到更多关注，但这并不会显著改变我们的治疗决策）。
随着检测技术的不断进步，大中型医院已经广泛开展内容更为丰富的血脂化验，于是临床医生可以得到更多的血脂参数。比如 Apo AI、Apo B、Lp(a) 等。这些指标重要吗？当然很重要，这些都是血脂领域的研究热点，并且有望成为降脂治疗的潜在干预靶点。近年来，国内外相关指南也越来越多的关注这些指标。例如 2016 年 ESC/EAS 血脂指南便指出：对于伴冠心病或慢性肾病的 2 型糖尿病患者，首要治疗目标是 LDL-C < 1.8 mmol/L，次要治疗目标是非 HDL-C < 2.6 mmol/L 以及 apo B < 80 mg/dL；同时，该指南还建议将 Lp(a) 作为筛查内容之一并将其作为一些患者心血管风险评估的依据。又如 2017 年 AACE/ACE 血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南认为：检测 Apo B 或 Apo B/Apo A1 比值有助于评估患者剩余心血管病风险，且 Apo B 可用于评估降胆固醇疗效；确诊心血管病、或糖尿病合并 ≥ 1 种危险因素的患者，推荐 Apo B 控制目标为 ＜ 80 mg/dL；极高危患者（如急性冠脉综合征），推荐 Apo B 控制目标为 ＜ 70 mg/dL。那么，作为临床医生，遇到这些参数的异常应该如何是好呢？我的回答是「束手无策」。虽然国内外学者一直致力于研发以 Apo B 或 Lp(a) 为靶点的药物，特别是以 RNA 干扰和反义核酸技术为基础的新药，但迄今为止，尚无被临床试验证实对改善临床预后具有确切疗效的药物。其中广为人知的米泊美生也尚未取得可靠的随机化临床研究证据。目前研究显示 PCSK-9 抑制剂、大剂量烟酸、雌激素以及小剂量阿司匹林可使 Lp(a) 降低 20～30%，但这种作用是否可转化为临床获益仍有待更多研究论证。综上所述，前面提到的 LDL 或 HDL 亚型的问题，有意义吗？有，很值得探讨。但对现行临床实践有帮助吗？我认为帮助不大。既然如此，我们应该进一步明确并坚守以 LDL-C 为干预靶点、以生活方式干预为基础、以他汀 ± 依折麦布 ± PCSK-9 抑制剂为主要治疗手段的血脂管理策略。理清思路是为了更好的指导临床实践行为。正因如此，我们临床医生应该盯紧 LDL-C，别走神、别分心、别迷糊，这是降低血脂异常相关心血管风险的关键所在。至于 Apo B 与 Lp(a) 等参数，当然具有很重要的研究价值，但目前仍不具备成为干预靶点的条件，也缺乏可靠的干预手段，因此除了用于心血管风险评估外，对于治疗决策的制定帮助不大，不应过分强调其临床价值。
