多黏菌素类抗菌药物合理应用
2021-08-21原创：感染多学科会诊
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【推荐意见1】 多黏菌素类药物包括：注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E甲磺酸钠（注射用黏菌素甲磺酸钠）和注射用硫酸多黏菌素E（注射用硫酸黏菌素）。通常的剂量换算方法：硫酸多黏菌素B，1 mg = 1万U；多黏菌素E甲磺酸钠（CMS），100万U ≈ 80 mg CMS ≈ 33 mg CBA；硫酸多黏菌素E，1 mg ≈ 2.27万U。硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸钠和硫酸多黏菌素E三者剂量，均应按各自药品说明书或者本指南推荐意见应用。
【推荐意见2】 多黏菌素类药物敏感试验国际通用标准微量肉汤稀释法（BMD），根据我国的临床实际，多黏菌素E（黏菌素）肉汤纸片洗脱（CBDE）、多黏菌素E（黏菌素）琼脂试验（CAT）和目前一些商品化的肉汤稀释法也是可以接受的，结果仅做参考；但不推荐药物梯度扩散法。本共识推荐的多黏菌素类药物敏感试验临床折点为：敏感（S）：≤ 2 mg/L；耐药（R）：≥ 4 mg/L。多黏菌素E和多黏菌素B的药敏结果可以相互替代，测试一种药物可预测另一种药物的敏感性。
【推荐意见3】 我国临床分离革兰阴性菌株对多黏菌素类药物的耐药率仍很低，质粒介导的mcr耐药是其重要的耐药机制之一；推荐以多黏菌素类药物为主的联合治疗，可以降低异质性耐药的风险，提高治疗的成功率。
【推荐意见4】 硫酸多黏菌素B与硫酸多黏菌素E均为药物活性形式，进入体内后直接发挥药效，主要经非肾途径消除。多黏菌素B静脉输注结束即可达到血药峰浓度，更适用于血流感染的治疗。多黏菌素E甲磺酸钠为前体药物，本身无活性，需要在体内转化为多黏菌素E后才能发挥药效，多黏菌素E甲磺酸钠60%~70%经肾排出，在尿液中转化为多黏菌素E而适用于尿路感染的治疗。受到多黏菌素类药物最高耐受剂量限制，肺炎患者静脉用药时很难达到所需的肺组织药物浓度，推荐对重症肺炎同时辅助多黏菌素类药物吸入治疗。
【推荐意见5】 多黏菌素类药物推荐用于治疗严重耐药革兰阴性菌（碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌[CRE]、鲍曼不动杆菌[CRAB]和铜绿假单胞菌[CRPA]）引起的严重感染，应给予负荷剂量。常用推荐剂量：硫酸多黏菌素B，负荷剂量 2.0~2.5 mg/kg（相当于 2.0万~2.5万U/kg），维持剂量1.25~1.50 mg/kg（相当于 1.25万~1.50万U/kg），1次/12 h；多黏菌素E甲磺酸钠，负荷剂量300 mg CBA（约900万U），并在12~24 h后予第1次维持剂量150~180 mg（约450万~545万U），1次/12 h；硫酸多黏菌素E，100万~150万U/d，分2~3次。硫酸多黏菌素B在肾功能障碍和CRRT患者均不建议调整每日剂量；多黏菌素E甲磺酸钠主要经过肾脏代谢，肾功能障碍患者建议按照肌酐清除率调整每日剂量。急性肝功能障碍时多黏菌素类药物一般无需调整剂量，但需要密切监测。
【推荐意见6】 多黏菌素类药物的主要不良反应主要为肾毒性，应用多黏菌素类药物时尽量不应超过本共识所推荐的剂量，避免伴随使用其他肾毒性药物，建议进行治疗药物监测（TDM）。如果患者存在急性肾损伤，可以优先选择硫酸多黏菌素B；如果感染诊断不确定或者有其他较低肾毒性药物可以选择时，建议有急性肾损伤的患者不选用多黏菌素类药物。神经毒性的发生率很低，但应避免与非去极化神经肌肉阻滞剂或氨基糖苷类药物联合应用。皮肤色素沉着不影响多黏菌素类药物的抗感染治疗。
【推荐意见7】 多黏菌素类药物治疗窗窄，与产生肾毒性浓度几乎重叠，应用时推荐进行TDM。目标治疗药物浓度：多黏菌素类药物对敏感菌MIC ≤ 2 mg/L时，多黏菌素E为Css，avg达到2 mg/L（稳态AUCss， 24h达到50 mg·h-1·L-1），多黏菌素B为Css， avg达到2~4 mg/L（稳态AUCss， 24h达到50~100 mg·h-1·L-1）。多黏菌素E甲磺酸钠以及硫酸多黏菌素E的TDM均监测多黏菌素E的浓度。
【推荐意见8】 严重耐药革兰阴性菌感染的医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关性肺炎（VAP）患者，推荐静脉输注多黏菌素类药物同时联合雾化吸入多黏菌素类药物辅助治疗，疗程通常为14 d。对于雾化吸入多黏菌素E甲磺酸钠、硫酸多黏菌素B或者硫酸多黏菌素E都是合适的，但多黏菌素E甲磺酸钠可以优先选择。对于CRO导致的颅内感染（脑室炎或脑膜炎），推荐在静脉应用多黏菌素类药物的基础上联合脑室内（IVT）或鞘内（IT）注射多黏菌素类药物。
【推荐意见9】 对于CRAB、CRPA、CRE等导致的严重感染，不建议单独应用多黏菌素类药物，推荐以多黏菌素类药物为基础的两药或三药联合应用，联合治疗方案：（1）联合另一种或更多种对CRO敏感的药物；（2）如无敏感的药物，在非敏感的药物中选择相对折点MIC最低的药物联合治疗。
【推荐意见10】 儿童、孕妇和老年患者应慎用多黏菌素类药物，使用时应严密监测不良反应。超重患者，硫酸多黏菌素B按照校正体重计算剂量［校正体重=理想体重+（实际体重-理想体重）×校正系数0.4］；多黏菌素E甲磺酸钠按照理想体重计算剂量｛理想体重=［实际体重+（身高-105）］/2｝或相对固定的负荷剂量和维持剂量。