原位腺癌和微浸润腺癌患者的长期预后
摘要
简介：WHO对肺肿瘤的分类将原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）定义为无组织浸润成分或组织浸润成分有限的癌症。AIS或MIA患者术后5年无复发的可能性已显示为100％。这项研究旨在分析术后5年以上的AIS或MIA患者的预后。
方法：我们回顾了1998年至2010年间4768例行肺癌切除术的患者的病理结果。其中，包括524例行AIS根治性切除术的患者（207例，占39.5％）和MIA（317例，60.5％）。此外，我们还分析了继发原发性肺癌的术后复发，生存率和发展情况。
结果：在纳入的患者中，女性为342例（65.3％），非吸烟者为333例（63.5％），肺叶切除术后为229例（43.7％）。平均病理总肿瘤直径为15.2±5.5mm。术后中位随访期为100个月（范围：1-237）。AIS或MIA病例均未观察到肺癌复发。估计AIS / MIA病例术后10年的疾病特异性生存率分别为100％/ 100％（p = 0.72），总生存率分别为95.3％/ 97.8％（p = 0.94）。术后10年异时性原发性肺癌的估计发病率分别为AIS 5.6％和MIA 7.7％（p = 0.45），且与EGFR突变状态无关。
结论：尽管应关注发展为异时性继发性肺癌的可能，但其在切除AIS和MIA后5年以上复发的风险非常低。这一发现增强了将AIS和MIA与其他肺腺癌区分开来的临床价值。
关键词：肺腺癌；预后；原位腺癌；微创腺癌；EGFR
缩略语
AIS，原位腺癌
BAC，细支气管肺泡癌
CT，计算机断层扫描
OS，整体生存率
RFS，无复发生存率
WHO，世界卫生组织
简介
自2015年世界卫生组织（WHO）发布第四版肺肿瘤分类以来，就已经正式定义了原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）。（BAC）肿瘤大小在3厘米或更小且没有任何侵袭，因此被重新命名为AIS。以前被归类为BAC混合腺癌且浸润不超过0.5 cm的肿瘤被重新命名为MIA。这些定义基于国际肺癌研究协会，美国胸科学会和欧洲呼吸学会认可的多学科小组的建议，目的是更好地了解疾病并改善患者护理。定义AIS和MIA的分类的概念是，由于AIS的组织学浸润前性质和MIA的侵入性成分有限，因此在完全切除肿瘤后，它们应具有100％或接近100％的无复发可能性。
确实，许多报告都描述了切除AIS或MIA后的良好无复发生存（RFS）状态。据我们所知，AIS或MIA手术后5年内未报告复发。但是，只有少数小型研究报告了长期（> 5年）结果。最近，美国国家肺部筛查试验显示，低剂量螺旋计算机断层扫描（CT）可以降低选定患者的肺癌死亡率。由于使用低剂量CT筛查的患病率不断上升， 包括AIS和MIA在内的分期肿瘤将被更频繁地发现。为了更好地管理AIS和MIA，评估这些类型肿瘤的手术后长期效果非常重要。在本研究中，我们旨在阐明完全切除后AIS和MIA的长期预后。
材料和方法
患者收集和组织学评估
在1998年至2010年间，在日本东京国立癌症中心医院接受手术切除的4,768例肺癌患者中，我们回顾性收集了3,170例肺腺癌患者的数据。
对于每个手术，从经支气管或经胸膜注射（处于充气状态）对切除的标本进行固定，依次切成5毫米厚的切片，并进行宏观福尔马林检查。接下来，从所选的组织块上切下连续的4 µm厚切片，并根据需要用石蜡切片法，苏木精和曙红，Elastica-van Gieson以及高碘酸-席夫（Schiff）染色制备制备标本。
两名以上的病理学家根据世界卫生组织第四版《肺肿瘤分类》对所有适用于腺癌病例的幻灯片进行了组织病理学评估。因此，将腺癌的侵袭性成分定义为：1）除鳞状上皮以外的组织学亚型（即，乳头状，腺泡状，微乳头状和/或实体状）；2）肿瘤细胞浸润肌成纤维细胞基质；3）淋巴，血管，胸膜和空域入侵；4）散布在空气空间中。AIS在组织学上被定义为小的（≤3 cm）局限性腺癌，其生长仅限于沿既有的肺泡结构的肿瘤细胞（纯粹的鳞状细胞生长），并且缺乏基质，血管或胸膜浸润。不存在腺泡，乳头状，实性或微乳头状等侵入性模式。MIA在组织学上被定义为小（≤3 cm）的孤立性腺癌，主要表现为在最大尺寸上呈血型且≤5 mm浸润。AIS和MIA的代表性组织学图如图1所示。在最大尺寸上测量了浸润的大小。当有多个病灶时，通过累加侵袭性成分的百分比并将其乘以总肿瘤直径来估计侵袭的大小。通过肉眼检查来测量肿瘤的总大小。如果肉眼检查和显微镜检查之间的大小有差异，则优先考虑显微镜检查的结果。
在排除了具有其他肺癌，同步浸润性肺癌或不完全切除的当前或先前治疗史的病例后，我们最终收集了524例，包括AIS（207例，39.5％）和MIA（317例，60.5％）。完全切除定义为所有宏观肿瘤组织的切除和显微分析后的切缘没有肿瘤细胞。在患有多个AIS或MIA的患者中，我们收集了MIA侵袭性成分最大或AIS肿瘤总直径最大的肿瘤数据。
所有临床信息均摘自患者的病历。收集患者的手术年龄，性别，吸烟习惯，肿瘤位置，手术步骤，肿瘤大小和亚叶切除术的边缘距离（如果有）。
EGFR突变评估
如果有标本，则使用高分辨率熔解分析检测到两个常见的表皮生长因子受体（EGFR）突变，即第19外显子的缺失（Ex19del）和第21外显子的密码子858的点突变（L858R）。
病人随访
我们记录了术后常规随访期间的肿瘤复发情况。随访评估包括身体检查，血液分析（包括癌胚抗原），胸部X线摄影以及胸部和腹部CT。每当患者出现提示复发的症状或体征时，都将使用脑磁共振成像，颈部，胸部和腹部的正电子发射断层扫描和/或骨闪烁显像进行进一步评估。根据这些评估结果诊断出肿瘤复发。随访一直进行到2020年3月。
放射学上，异时性继发性原发性肺癌（SPLC）的定义如下：所有结节的合并/肿瘤比（CTR）均大于0.5的多个新的肺结节被定义为初始原发性肺癌的复发性病变，而其他多个 新的肺部新结节被定义为SPLC。CTR是固体成分大小（合并）与肿瘤总直径之比。与先前手术切除的边缘分开发展的单个新结节被认为是SPLC。这些定义是基于日本临床肿瘤学小组（JCOG）进行的研究中使用的协议。
当对新的肺部病变进行组织学评估时，确定新病变是SPLC还是复发是基于两名以上病理学家对最初切除的肿瘤和新的肺部病变的比较。
统计分析
数据以均值，中位数或计数和百分比表示。为了对AIS / MIA与性别，肿瘤位置，手术程序，吸烟习惯和SPLC发生率之间的关系进行统计分析，使用了Pearson检验。视情况使用学生t检验或Mann-Whitney U检验比较AIS和MIA组中变量的平均值。使用Kaplan-Meier方法估算了总生存期（OS），肺癌特异性生存期（CSS）和无复发率以及SPLC的发生率，并使用 对数等级测试。所有测试均为双面测试，p值<0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用JMP®15（SAS Institute Inc.，美国北卡罗来纳州卡里）进行。
结果
所有纳入案例的特征
患者的临床和病理特征示于表1。在524名入组患者中，女性为342名（65.3％），无吸烟习惯为333名（63.5％）。手术时的平均年龄为63.2±9.5岁。分别进行了295例（56.3％）肺叶切除/ 92例（17.6％）节段切除/ 137例（26.1％）楔形切除。平均病理总肿瘤直径为15.2±5.5 mm，手术后中位随访时间为100个月（范围：1-237）。本研究中所有的AIS和MIA均为非粘液性的，未见粘液亚型。在524名入组患者中，有27名（5.2％）在随访期间发生了SPLC。在27例SPLC病例中，有26例（96.3％）进行了SPLC的组织学评估。基于组织学亚型不同于初始肿瘤的事实，和/或腺癌中鳞状细胞生长的病灶，在组织学上将新发展的肿瘤显示为继发性原发肿瘤，而不是初始肿瘤的复发。这些结果与SPLC的放射学测定具有良好的相关性。
AIS病例
在207例AIS患者中，女性为142例（65.3％），而没有吸烟习惯为132例（63.8％）。手术时的平均年龄为61.9±9.7岁。分别进行95例（45.9％）/ 34例（16.4％）/ 78例（37.7％）的肺叶切除/节段切除/楔形切除。平均病理肿瘤直径为13.8±5.7 mm，中位随访时间为99个月（范围：1-237）（表1）。没有观察到肺癌的复发（图2a）。通过Kaplan-Meier分析，估计术后5年和10年的OS率分别为98.8％（95％置信区间[CI]：97.2-100.0）和95.3％（95％CI：90.9-99.6）（图2b）。估计术后10年的CSS为100％。对于大叶下切除的病例，平均切缘距离为18.7±9.1 mm。
切除后10年SPLC的估计发病率为5.6％（95％CI：1.3-9.9）（图3）。初始手术与SPLC治疗之间的中位间隔为87个月（范围：51-174）。
MIA病例
在317例MIA病例中，有200例（63.1％）是女性，而201例（63.4％）没有吸烟习惯。手术时的平均年龄为64.0±9.3岁。分别进行200例（63.1％）/ 58例（18.3％）/ 59例（18.6％）的肺叶切除/节段切除/楔形切除。平均病理肿瘤直径为16.2±5.1 mm，手术后中位随访时间为101个月（范围：1-210）（表1）。在这317例病例中，分别有7例（2.2％）和16例（5.0％）出现了组织学实性和微乳头成分。未见巨细胞癌成分。没有观察到肺癌的复发（图2a）。根据Kaplan-Meier分析，估计术后5年和10年的OS分别为98.9％（95％CI：97.6-100.0）和97.8％（95％CI：95.8-99.7）（图2b）。估计术后10年的CSS为100％。对于亚叶切除的病例，平均切缘距离为17.2±8.1 mm。
切除后10年SPLC的估计发病率为7.7％（95％CI：3.1-12.2）（图3）。初次手术与SPLC发生之间的中位间隔为97个月（范围：17-172）。
AIS和MIA病例的比较
MIA患者的年龄明显高于AIS患者（64.0±9.3岁vs 61.9±9.7岁，p = 0.011）。MIA的病理总肿瘤直径大于AIS患者（16.2±5.1 vs 13.8±5.7 cm，p <0.001），与AIS患者相比，MIA患者倾向于进行肺叶切除而不是亚叶切除（p <0.001）。MIA和AIS在亚叶切除的切缘距离上没有显着差异（p = 0.334）。MIA和AIS之间的OS估计概率和SPLC发生率无显著差异（分别为p = 0.938和p = 0.441）。
EGFR突变
在400例（76.3％）病例中评估了EGFR突变。其中，80例（20.0％）具有Ex19del的EGFR突变，而92例（23.0％）具有L858R。在评估的AIS病例（n = 157）中，有21个（13.4％）具有Ex19del的EGFR突变，而30个（19.1％）具有L858R。在评估的MIA病例（n = 243）中，有59个（24.3％）具有Ex19del的EGFR突变，而62个（25.5％）具有L858R。在MIA中观察到的EGFR突变比在AIS中观察到的更为频繁（p = 0.002）。根据EGFR突变状态，通过Kaplan-Meier方法估计的SPLC发生率没有差异（p = 0.217）（补充图1）。表2总结了SPLC病例的特征。EGFR突变状态适用于18例（81.8％）复发的原发性肺腺癌。当初始肿瘤中（7例）表现为EGFR突变阴性时，SPLC中有85.7％（6例）为EGFR突变阴性。当初始肿瘤中存在EGFR突变（11例）时，某些SPLC中存在相同类型的突变（4例[36.4％]），而其他SPLC中不存在相同类型的突变（11例[63.6％]）。
讨论
自世界卫生组织于2015年首次定义AIS和MIA以来，许多研究都试图阐明其临床和病理特征。最常见的主题之一是切除AIS和MIA后的5年无复发生存率，这已被证明是极好的。在我们的研究中，我们评估了AIS和MIA切除后的长期存活率，未发现肿瘤复发。据我们所知，这是第一项使用大样本队列，针对完全切除后AIS和MIA长期结果的研究，而这一出色的生存数据加强了将AIS和MIA与浸润性腺癌区分开来的临床价值。但是，由于AIS和MIA之间的侵袭解剖范围不同，因此即使预后相似，也必须分别描述AIS和MIA。我们的结果并不表明AIS和MIA应该归为同一实体。
以前，一组小型研究描述了最初楔形切除术后超过5年的4例Noguchi B型和C型腺癌复发病例（15.4％）。关于这些研究，尚待进一步详细评估，包括病理学评估。在这种背景下，我们的研究将是在完全切除AIS和MIA后得出相当好的长期预后的标志。
尽管我们已经显示AIS和MIA患者的术后预后良好，但是尚不清楚合适的手术程序和切缘距离。
在我们的研究中，由于在1998年至2009年间对于亚叶切除术对含少量不透明性小病变的有效性尚无共识，因此大多数患者接受了肺叶切除术作为肺癌的标准手术治疗方法。为了评估亚叶切除术治疗肺小实体瘤的可行性，JCOG进行了3个临床试验：JCOG0802、0804和1211。这些试验的设计已经完成，我们正在等待后续研究数据的成熟。在美国，一项多中心随机试验也正在进行中，以评估亚叶切除是否等同于小叶肺癌的肺叶切除术（CALGB-140503）。根据这些研究的结果，在不久的将来，亚叶切除术可能成为具有磨玻璃不透明成分的小肿瘤的新标准外科治疗方法的候选者。
进行亚叶切除术时，外科医生必须始终注意切缘距离。几项研究报告表示，增加的切缘距离与较低的肺癌复发风险和更长的总生存期有关。另一方面，一些报告得出结论，对于小型肺癌，切缘距离与肿瘤复发之间没有显着关系。目前，对于AIS和MIA的亚叶切除的最佳切缘距离尚未达成共识。在我们的研究中，我们实现了至少4 mm（范围：4-55）和17.9 mm的平均距离。需要进一步的研究来评估复发与边缘距离之间的关系。
术后患者随访中的重要一点是SPLC的检测。已经提出了一些根据组织学条件定义继发性原发肿瘤的标准。关键是能够将SPLC与原始肿瘤的肺转移相区别。在《美国胸科医师学会指南》中，初始肿瘤的肺转移定义为：1）与初始肿瘤相同的组织学和多个系统性转移，2）在不同肺叶和存在N2，N3的情况下，与初始肿瘤的组织学相同；3）肿瘤发生之间的间隔时间少于2年。在我们的研究中，没有SPLC病例符合初始肿瘤复发的这些标准，因此可以澄清它们是真正的SPLC，而不是肺转移。
多项研究分析了SPLC的发生率。例如，Han等人证明，肺癌幸存者中SPLC的10年中位风险为8.36％。Thakur等人报道说，先前接受过治疗的肺癌患者中SPLC的发生率为每名患者每年1.10％，Hu等人研究表明，肺癌幸存者中异时SPLC的1年发生率为1.3％，5年累计发生率为8.3％。以前没有研究将入组病例限于AIS或MIA。考虑到我们的结果（估计的APLC和MIA病例SPLC的10年发病率分别为5.6％和7.7％），应注意SPLC的发展，因此进行AIS或MIA手术后的长期随访或许是合理的。由于SPLC的发展与EGFR突变状态之间没有关系，因此，无论是否存在EGFR突变，所有AIS和MIA患者都需要长期随访。
我们的研究尚有一些限制。首先，尽管中位随访期约为100个月，但我们纳入了几例随访期较短的患者，这些患者可能尚未发现复发。其次，我们没有明确的手术标准选择，这可能会影响预后。第三，我们没有完整的有亚叶切除的边缘距离和EGFR突变状态的记录。第四，这项研究是在回顾性队列中进行的，该队列应具有一定的选择偏见。最后，肿瘤亚型的病理诊断受到主观性和缺乏可重复性的限制，这可能导致观察者之间的差异。对于进一步的形成性分析，将需要进行前瞻性研究。
总之，尽管应注意发展为异时性继发性的肺癌，但我们证明，切除AIS和MIA后5年以上复发的风险非常低。这种出色的生存数据增强了将AIS和MIA与其他腺癌区分开来的临床价值。
图1.原位腺癌（AIS）和微创腺癌（MIA）的代表性病例。
在AIS中，肿瘤细胞仅以鳞片状生长（a，b）。在MIA中，肿瘤主要由具有小浸润区域的鳞状上皮细胞组成（c）。入侵区域由箭头（d）指示。苏木精-伊红染色。
图2.完全切除后的生存曲线（a）无复发，（b）总生存。
原位腺癌（AIS）或微创腺癌（MIA）病例均未观察到肺癌复发（a）。对于AIS病例，术后5年和10年的估计总体生存率分别为98.8％（95％CI：97.2-100.0）和95.3％（95％CI：90.9-99.6），以及对于MIA病例，其数据为98.9％（95%CI ：97.6-100.0）和97.8％（95％CI：95.8-99.7）。AIS和MIA之间的估计总体生存率没有显着差异（p = 0.938）（b）。
图3.继发性原发性肺癌（SPLC）的发病率曲线。
术后10年SPLC的估计发生率原位腺癌（AIS）和微创腺癌（MIA）病例分别为5.6％（95％CI：1.3-9.9）和7.7％（95％CI：3.1-12.2）。在AIS和MIA之间，SPLC的估计发病率没有显著差异（p = 0.441）。
补充图1.根据EGFR突变排序的继发性原发性肺癌（SPLC）的发病率曲线。
根据EGFR突变状态，SPLC的发生率无显著差异（p = 0.217）。
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