《难经》学习笔记23
十四难（第三段，治损之法）
十四难，第三段
【原文】
治损之法奈何？
然：损其肺者，益其气；
损其心者，调其荣卫；
损其脾者，调其饮食，适其寒温；
损其肝者，缓其中；
损其肾者，益其精，此治损之法也。
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“治损之法奈何？”- 治疗损脉的方法是怎么样的？
“然：损其肺者，益其气。”- 就这句话，好多地方都这么说，经典也这么说，后来人也这么说，结果以讹传讹。气不足，元气不足加黄芪，都这么说。
记住啊，“损其肺者，益其气”益其什么气呀？
益其宣发、肃降之气，不能一个肺气就解决。要不咱们中医基础理论学它干嘛，肺得宣发肃降，益气，宣发肃降。
只肃降不宣发。那么祛寒，把寒邪一去自然就宣发了。
（笔记者理解：
“损其肺者”，损脉初期，最先反映在肺的宣发、肃降功能的减退。
“益其气”，辩证施治，使其宣发、肃降功能恢复到正常状态。
《中医基础学》肺主宣发与肃降
“肺气的宣发作用
一是呼出体内浊气；
二是将脾所传输来的津液和部分水谷精微上输头面诸窍，外达全身皮毛肌腠；
三是宣发卫气于皮毛肌腠，以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖，将代谢后的津液化为汗液，病控制和调节其排泄。”
“肺气的肃降作用
一是吸入自然界之清气，并将吸入之清气与谷气相融合而成的宗气向下布散至脐下，以资元气；
二是将脾传输至肺的津液及部分水谷精微向下向内布散于其它脏腑以润之；
三是将脏腑代谢后产生的浊液下输于肾或膀胱，成为尿液生成之源。
肺气的宣发和肃降，是相互制约、相互为用的两个方面。”）
“损其心者，调其荣卫。”- 心主血脉。心有病，是应该荣卫一起来调，这也说明前边的那个气不是简单的气。
荣卫就不讲了，就是营卫前面讲过了。
（笔记者附：
《素问.痹论》“歧伯曰：
荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五藏络六府也。
卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《黄帝内经》学习笔记154）
《中医大辞典》：
“荣卫，中医学名词，荣也通营，泛指气血。”
“荣卫“营气和卫气的合称。两气同出一源，皆水谷精气所化生。营行脉中，具有营养周身作用；卫行脉外，具有捍卫躯体的功能。”）
（笔记者理解：
“损其心者”，心病的虚证，或者说“血脉虚少，不能荣于五脏六腑”。
“调其荣卫”，应该从调荣卫入手治疗。
相关资料参见：
《中医基础理论》心主血
一、心气能推动血液运行，以输送营养物质于全身脏腑形体官窍。人体各脏腑器官、四肢百骸、肌肉皮毛以及心脉自身，皆有赖于血液的濡养，才能发挥其正常的生理功能。
二、心有生血的作用，即所谓“奉心化赤”。指饮食水谷经脾胃之气运化，化为水谷之精，水谷之精再化为营气和津液入脉，经心火（即心阳）的作用，化为赤色血液。
可见心有总司一身血液的运行及生成的作用。
《中医内科学》“心脑病证虚证当补其不足，兼以养心安神。”
心脑病证虽然病位在心，但于肺、肝、脾、肾都有密切关系，应综合分析，全面治疗。
心肺两虚，治宜补益心肺；
气滞血瘀或气郁化火生痰，宜疏肝，调畅气机。
心脾两虚，治宜补益心脾；
心肾不交，宜滋阴降火，交通心肾。）
“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”- “调以饮食”，胃很虚的，吃营养低的饭，不能玩命吃营养高的。
“适其寒温”，不是说喝粥要热，要凉的。适其寒温是用温药，还是凉药，但这个凉药不是我说的这个凉啊，如果说是，燥火过盛，应该收敛收涩，而不能清热，适其寒温。
（笔记者理解：
“损其脾者”，脾气不健，则气血亏虚，五脏六腑、四肢百骸皆不能发挥正常功能。《脾胃论》“百病皆由脾胃衰而生也”。
“调其饮食”，特别注意饮食，
@ 宜进食易消化食物，
@ 慎食油腻、鱼腥、辛辣，忌食生冷、粗硬、醇酒类食品。
@ 避免偏食，规律进食，
@ 忌食不洁食物。
“适其寒温”，
@ 治疗脾胃病时，要时时顾护胃气，尽量避免大苦大寒伤脾，大辛大热伤胃。
@ 服药时要冷热适宜。
@ 居处要寒温适宜，避免冷湿，防止外邪侵袭。
相关资料参见：
《中医基础理论》脾
“一、主运化
1. 运化食物：是指脾气促进食物的消化和吸收并转输其精微的功能。
2. 运化水液：是指脾气的吸收、转输水精，调节水液代谢的功能。
脾气不但将饮食物化为水谷精微，为化生精、气、血、津液提供充足的原料，而且能将水谷精微吸收并转输至全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，使其发挥正常功能，并能充养先天之精，促进人体的生长发育，是维持人体生命活动的根本，故成为“后天之本”。
“二、主统血
脾主统血，是指脾气有统摄、控制血液在脉中正常运行而不逸出脉外的功能。”）
“损其肝者，缓其中。”- “中”是什么呀？中焦。中焦不能说是特指脾胃，还有少阳胆经。所以肝有病，一般的都是用小剂量的XXX中，见肝之病，知当传脾，脾旺不受邪。
（笔记者理解：
“损其肝者”，前面提到过“四损损于筋，筋缓不能自收持”。
肝的疏泄功能不正常，有两种情况：
1. 肝气的疏泄功能不及，
2. 肝气的疏泄功能太过。
在其脉为损脉的前提下，这里应该是指肝气的疏泄功能不及了。
“缓其中”，
这里的“中”指中焦，包括了脾胃和肝胆，治疗时都要同时兼顾。所谓“见肝之病，……当先实脾”。
这里的“缓”含义：
1. “肝苦急，急食甘以缓之”。甘味药，有缓急的作用。比如甘草之类，可以缓肝之急。
2. “脾欲缓，急食甘以缓之”。脾虚时，用“甘味”的药健脾补中。
相关内容参见：
《中医基础学》“中焦是指隔一下、脐以上的上腹部，包括脾胃和肝胆等脏腑。中焦具有消化、吸收并输布水谷精微和化生血液的功能”。
《灵枢.营卫生会》“岐伯曰∶中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。见《黄帝内经》学习笔记37
《金匮要略》“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。参见《金匮要略方论》学习笔记9
《脾胃论》“甘温以补其中而升其阳”。
《素问.脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”。参见《黄帝内经》学习笔记217
《素问.脏气法时论》“脾欲缓，急食甘以缓之，”参见《黄帝内经》学习笔记220
《黄帝内经“甘味”研究》“甘能缓：主要体现在缓解筋肉之急和药力之急两个方面。”
《中医基础学》肝
“一、主藏血
肝藏血，时指肝脏有贮藏和调节血量的作用。《素问.调经论》“故人卧血归于肝”
“二、主疏泄
疏泄含有舒发畅达的意思。
1. 维持气血的正常运行：气血的运行，虽有心脏所主司，但又受到肝脏疏泄作用的制约。
2. 促进消化和吸收机能：肝的疏泄作用，有助于脾胃的升降和胆汁的分泌，以保持消化和吸收功能的正常进行。”
3. 调畅情志
4. 促进男子排精与女子排卵行经
“三、主筋其华在爪
筋能收缩驰张，柔韧多力，是依赖肝脏的滋养。……。当肝脏的机能失调或肝血不足时，则筋脉得不到正常的滋养，……或表现为疲惫无力，或表现为拘急抽搐。”
“四、开窍于目
目与五脏六腑都有关系，……目疾受心、肝、肾的影响较多，特别时肝、肾两脏更为密切。”）
“损其肾者，益其精。”- 怎么益其精啊？生长收藏因天之序，不能说是直接用地黄，根据情况。
（笔记者理解：
“损其肾者”，前面提到，“五损损于骨，骨痿不能起于床”。
这里应该是肾精亏虚，后天之精，无法通过脾胃的运化得到足够的补充，从而引发病变。
“益其精”，补充后天之精。
一、 依据五行相生相克规律：“虚则补其母，实则泄其子”
# 补其本脏，补肾益精，
# 补其母脏，金水相生。（金能生水，肺阴充足，精输于肾，使肾阴充盛，保证肾的功能旺盛。）
二、依据五行相克规律：
泻南补北，此法适用于肾阴不足，心火偏旺水火不济，心肾不交之证。若因肾水不足，不能上奉于心，则应滋肾水为主。
三、补肾先健脾
肾精中，后天之精来源于脾胃生化的水谷之精，先天之精依赖于后天之精的培育和充养。
四、另外
肾多虚证，而虚证往往伴随有水湿瘀血等实证，这时补肾同时要兼顾疏通（运化水湿、活血化瘀、理气行滞。）
相关内容参见：
《中医学》“ 肾藏精，精生髓，髓养骨。”
《素问.痿论》“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”参见《黄帝内经》学习笔记159
《中医基础理论》肾
“一、藏精，主生长发育生殖与脏腑气化
1. 精得藏于肾，发挥其生理效应而不无故六十，依赖于肾气的闭藏作用和激发作用协调。
精，又称精气，是构成人体和维持人体生命活动的最基础的物质，是生命之源，是脏腑形体官窍功能活动的物质基础。……。精，就其来源而言，有先天、后天之分……。
2. 主生长发育和生殖
3. 推动和调节脏腑气化
脏腑气化，是指由脏腑之气的升降出入运动推动和调控着各脏腑形体官窍的功能，进而推动和调控着机体精气血津液各自的新陈代谢及其与能量的相互转化过程。
肾气是由肾精所化，也是一身之气分布到肾的部分。由于肾精的主体成分是先天之精，肾气液主要属先天之气，与元气的概念大致相同，故为脏腑之气中最重要的部分。
肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳，非此不能发”……。
肾阴为一身阳气之源，“五脏之阴气，非此不能滋……。”
病理变化过程中，*……各脏腑之精、气、阴、阳不足的病变，最终必然会累及到肾之精、气、阴、阳，故有“久病及肾”之说。
“二、主水
肾主水，是指肾气具有主司和调节全身水液代谢的功能。
1. 肾气对参与水液代谢脏腑的促进作用
2. 肾气的生尿和排尿作用”
“三、主纳气
肾主纳气，是指肾气有摄纳肺所吸入的自然界清气，保持吸气的深度，防止呼吸表浅的作用。”）
"此治损之法也。"-
还有就是，
“损其心者，调其荣卫，”调其荣卫是什么呀？下焦控制中上焦。
下焦有寒，中上焦则不能生发、运化，那就荣卫不调。所以下焦是什么呀？膀胱者州都之官，气化则能出焉。（《灵兰秘典论》“膀胱者，州督之官，津液藏焉，气化则能出矣。”）
所以，调心者一般是四逆辈的药。四逆辈是什么呀？ 调下焦，下焦能输精于中焦，中焦能输精于上焦，荣卫自调。就是津液XX。
津和液，津是输布就是卫，液就是小肠吸收就是营。记住啊，津液出焉，津就是寸口，液就是尺，人迎。
胃是上焦，荣是中焦。津是上焦，液是中焦对应的。
（老师这一段关于“损其心者，调其营卫”的补充说明，本人没能理解其中的含义。
在这提到了膀胱和小肠。
小肠与心，由手太阳小肠经与手少阴心经相互属络而构成表里关系。
膀胱与肾，由足太阳膀胱经与足少阴肾经相互属络而构成表里关系。
小肠、膀胱、肾，都与人体的水液相关，
“小肠主液”秘别清浊。
“膀胱者，津液藏焉，气化则能出矣”
肾主水，是指肾气具有主司和调节全身水液代谢的功能。
？老师似乎是在讲，荣卫也包含了津液的输布和回收，也与心相关，也属于调荣卫的内容。）
（关于“四逆辈”？
《伤寒论》“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”
参见《伤寒论》学习笔记161
《方剂学》学习笔记134
* 四逆汤，它是附子、干姜温阳，通过温脾肾阳气，温阳气的根本，这样来恢复阳气，解决四逆。
* 四逆散证，从这个《伤寒论》来讲，它是由外邪入里郁遏阳气造成的，那就要透邪解郁。
* 当归四逆汤，既要散外来之寒，又要温补阳气阴血，加上通脉解除血液凝滞，这样双向调节，来解决手足厥寒。)
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