一次性解决EGFR III期NSCLC患者治疗难题，这个病例不容错过 | 金陵肺癌网络论坛

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EGFR IIIB期NSCLC患者，新辅助治疗方案到底怎么选？术后放疗是否有必要？“金陵肺癌网络论坛”第13期精彩病例来了！

EGFR 局部进展期非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗方案选择一直是临床一大难点。此次金陵肺癌网络论坛，山东大学齐鲁医院带来了一例非常有价值的EGFR IIIB期NSCLC病例，并围绕患者围手术期治疗方案选择、局部治疗手段选择以及术后是否需要放疗进行了深入的讨论。

一、基本信息

韩xx，女，45岁。
2020-06-23 因“发现左肺结节3年余，干咳20余天”入院。
ECOG评分：0分，无吸烟及其他特殊病史。
CT提示：原发灶位于左肺下叶，肺门、纵隔淋巴结转移。
入院CT结果
颅脑强化MRI未见转移灶。
从影像学上来看，患者4R组淋巴结稍微肿大，结合临床经验来看，没有转移。
电子支气管镜 病理检测提示：肺腺癌 PD-L1阴性。
基因检测：EGFR 19 。
诊断：肺腺癌（cT3N2M0，EGFR 19 ）。

二、治疗策略选择

IIIB期患者优选同步放化疗还是新辅助 手术？
患者属于EGFR 19 的IIIB期NSCLC患者，根据目前的美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，患者可选择的治疗方案主要有两种：同步放化疗 免疫巩固治疗，或者新辅助治疗 手术。
NCCN指南IIIB期NSCLC治疗策略

▎为了确定初治方案，举行初次MDT

外科：直接手术，可能需要切除整个左肺，不仅难度很大且难以实现R0切除，结合指南，建议优先行新辅助治疗。
内科、呼吸科：新辅助治疗很有必要，靶向治疗可以考虑。
放疗科：患者肿瘤组织较大，淋巴结转移范围也很大，大范围的放疗会影响正常肺部组织功能。
综上考虑，建议患者先行新辅助治疗，观察一段时间后再选择合适的局部治疗方案，效果可能会更好。
EGFR 患者如何选择新辅助治疗方案，化疗、TKI还是TKI 化疗？
目前，指南上推荐的新辅助治疗方案是化疗。但是有证据表明 EGFR-TKI（酪氨酸激酶抑制剂）在EGFR 患者新辅助治疗中的疗效也很不错。
TKI新辅助治疗
综合指南建议和现有的临床证据，为了更快地使患者达到降期目的，建议患者选择TKI 化疗的新辅助治疗方案。
NEJ009研究显示TKI联合化疗相比于单独TKI有效率更高
最终，经患者同意，选择2个周期的培美曲塞 卡铂q3w联合吉非替尼250mg po qd进行新辅助治疗。2020-8-10，经过两个周期的新辅助治疗后，患者肿瘤组织显著缩小，疗效评估部分缓解（PR）。
新辅助治疗后，局部治疗如何选择，放疗or手术？
就目前情况来看，无论是放疗还是手术，对于患者来说都是一种可行的选择，但是哪种方案效果更好呢？
2016年BMJ杂志发表的一项研究显示，相比于放疗，手术切除后患者3年总生存（OS）率较高（52.5% vs 73.2%）。
手术优于放疗
不过，也有研究显示，放疗带来的受益大于手术（95% vs 79%）。
放疗优于手术

▎为了确定局部治疗方案，举行二次MDT

内科、呼吸科：局部治疗需要放疗科和胸外科决定，目的还是寻求治愈。
胸外科：患者新辅助治疗降期成功，可以选择手术，但有可能无法达到R0切除。
放疗科：患者如不耐受手术或担心手术风险，可以考虑放疗。
最终，和患者商议后选择手术治疗。术后病理分期：pT2N1M0，IIB期。
点评
吕镗烽教授：患者4R淋巴结是否阳性对于治疗决策的制定至关重要，因此，初治时必须通过PET/CT或EBAS明确此患者4R淋巴结状态。如果4R淋巴结阳性，那么患者就属于N3，是不建议手术的。
宋勇教授：针对III期不可切除的NSCLC患者，目前已有专家共识。对于新辅助治疗疗效较好的患者，共识建议进行手术治疗。同样，新辅助免疫治疗专家共识中，同样建议IIIB期患者降期成功后进行手术。因为，手术治疗或能给患者带来更长的生存。
术后辅助治疗如何选择，TKI、化疗还是TKI 化疗？
2020年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会公布的CTONG1104研究以及ADAURA研究均显示，术后TKI辅助靶向治疗相比于双药化疗，显著改善了无病生存期（DFS）。
CTONG1104研究DFS分析
ADAURA研究DFS分析
结合目前临床证据和指南建议，考虑TKI 化疗或许可以给患者带来更大的收益。但患者由于术后恢复较差，拒绝化疗，并由于经济状况继续选择吉非替尼250mg po qd进行辅助治疗。
患者初始N2淋巴结阳性，术后是否需要进行放疗？
关于N2阳性患者是否需要进行术后放疗，目前临床上争议巨大。2020年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上公布的LungART研究显示，N2阳性患者术后放疗并未给患者带来获益。
术后放疗DFS未获益
虽然，LungART研究是目前为止非常罕见的III期临床研究，但其纳入的患者主要是IIIA期的患者。同时，此前一项回顾性研究显示，N2阳性患者术后放疗有助于改善DFS和OS。因此，对于IIIB期的患者术后放疗能否获益尚不明确。结合患者本身情况，建议其进行术后放疗，但是患者拒绝。
2020年11月1日，复查，各项指标均正常。

三、专家讨论

1.EGFR 肺腺癌患者，新辅助治疗方案如何选择？
张铁成教授：对于III期EGFR 患者，新辅助治疗TKI单药就足够，不用太激进。
宋勇教授：EGFR 肺癌患者新辅助化疗的疗效有限。此前涉及数万人的回顾性研究发现，新辅助化疗仅降低了患者5%的死亡风险。因此，对于EGFR 肺腺癌患者，新辅助靶向治疗是一个更好的选择。
2.TKI新辅助治疗维持时间多久合适？
苗立云教授：TKI新辅助治疗时间应该越短越好，最好能控制在一个月左右，不超过2个月，否则会明显增加外科手术难度，最终导致手术无法进行。
3.EGFR 肺腺癌患者术后辅助治疗TKI和TKI 化疗那个更好？
宋勇教授：术后化疗给EGFR 患者带来的获益十分有限，对于EGFR 患者术后辅助治疗，仅TKI就足够，无需联合化疗。
4.N2阳性患者术后放疗能否获益？
熊耀祖教授：此前，针对N2阳性患者，指南明确建议，术后放疗是有必要的。2020年ESMO大会上LungART研究公布，给放疗界带来的巨大影响。不过LungART研究同样存在很多争议。且临床上N2阳性患者本身手术时淋巴结清扫难度较大，易留下残留病灶，存在复发风险。因此，针对N2阳性患者，术后是否要做放疗，不能凭LungART一个研究来决定，未来还需要更多的数据。
本文作者：ezreal
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