胡希恕：瓜蒌薤白半夏汤加味医案

【组成】瓜蒌45g，薤白27g，半夏75g，白酒60ml，桂枝9g，枳实9g，桃仁9g，陈皮30g，白芍12g。

【功用】行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。

【适应证】心绞痛。

【胡希恕医案与临证心得】安某，女，74岁。初诊日期1965年6月14日。患心绞痛1年多，常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，经常服用硝酸甘油、氨茶碱等，大汗出，口干不思饮，大便干，舌苔白厚，脉弦细。证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉，予以瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌45g，薤白27g，半夏75g，白酒60ml，桂枝9g，枳实9g，桃仁9g，陈皮30g，白芍12g。

结果：上药服3剂，痛减，但小劳则发心区痛。上方加茯苓12g，继服6剂，胸痛时作时休，仍以上方加减，服1个月后，胸痛不再发作。

【解读赏析】冠心病常有血液循环不好，而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等，中医辨证当属阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，而痰饮瘀血阻滞是本，胸阳被阻使阳气失运。即这种冠心病也是邪实之证。胡先生也常治疗这类病证。

瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸(赤石脂30g，乌头15g，花椒30g，附子15g，干姜30g，蜜丸)均治胸痹、胸背疼痛。但前方主治胸阳不畅，阴气上逆，痰浊痹阻而致的胸痹喘息短气咳唾胸背疼痛。瓜蒌薤白半夏汤则治胸痹之偏于痰浊壅盛痹滞胸阳而心痛彻背、不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干，格痹胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。虽皆治胸痹，却有种种不同，必须详细辨证，绝不可呆板硬套。

房室传导有阻滞，活血祛瘀可调理。一般而论，脉结代见于外感病后期，由于汗、下、吐等治疗而津血枯燥所致。治疗多用炙甘草汤加减，如果痰饮停久致心力衰竭，宜温阳利水。长期的冠心病往往发生心功能不全，出现心悸、水肿等症，已示正气明显虚时，也要据证用补，胡先生也用理中汤、真武汤等方治疗。《金匮要略·胸痹心痛短气病》第5条：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”胡先生注解道：“心下痞，指心中痞塞气不通之意。气结在胸，谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心，谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤，功能降逆行气以消胀满，故主之。而人参汤亦主之者，以中气大虚，饮自下乘，亦可能有气结胸满的类似证候，但虚实不同耳。”可见胡先生在治疗冠心病，遇到中寒气虚证时也用温补中气之法，而同时仍要祛除痰饮，因“中气大虚饮自下乘”。冠心病病久心力衰竭，更易出现这些证候。

冠心病轻重不一，变症多端，其治疗方法、所用方药也变化万千，用经方治疗该病也有许多方药，据证用药，当是定法。