妊娠合并高血压治疗药物盘点：有哪些？怎么用？怎么选？
作者：王雪
所在单位：吉林省妇幼保健院
妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5%～10%，其中70%是妊娠期出现的高血压，其余30%在妊娠前即存在高血压。妊娠高血压增加胎盘早剥、脑出血、弥散性血管内凝血、急性肝功能衰竭、急性肾衰竭及胎儿宫内发育迟缓等并发症的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因之一[1]。有效地控制孕妇高血压已成为内科和产科医师的重要临床问题，本人从药物疗效及安全性角度，对国内外近年治疗妊娠合并高血压的药物进行总结如下：
妊娠高血压的分类
妊娠期高血压为妊娠20周后发生的高血压，不伴明显蛋白尿，分娩后12周内血压恢复正常。
妊娠合并慢性高血压是指妊娠前即存在或妊娠前20周出现的高血压或妊娠20周后出现高血压而分娩12周后仍持续血压升高。
子痫前期定义为妊娠20周后的血压升高伴临床蛋白尿(尿蛋白≥300mg/d)或无蛋白尿伴有器官和系统受累，如：心、肺、肝、肾，血液系统、消化系统及神经系统等。
重度子痫前期定义为血压≥160/110mmHg，伴临床蛋白尿，和(或)出现脑功能异常、视物模糊、肺水肿、肾功能不全、血小板计数＜10万/mm3、肝酶升高等，常合并胎盘功能异常。
目标血压
降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。妊娠期高血压疾病孕妇的血压控制目标目前尚无统一推荐。由于妊娠期间病理生理学改变的特殊性，在降压的同时，还需要保障子宫-胎盘血流灌注，因此降压目标的选择应当慎重[2]。
根据妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）推荐目标血压为：当孕妇未并发器官功能损伤，酌情将收缩压控制在130~155mmHg，舒张压控制在80~105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130~139mmHg，舒张压应控制在80~89mmHg。但所有相关指南均明确指出，血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。
降压注意事项[3]：
● 降压注意个体化情况，降压过程力求平稳，控制血压不可波动过大，力求维持较稳定的目标血压；
● 且在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压的10%~25%为宜，24~48h达到稳定；
● 降压手段包括生活干预和药物降压。
非药物治疗
治疗措施以改善生活方式和非药物干预为主。非药物治疗包括适当活动、情绪放松、适当控制体重、保证充足睡眠等。部分患者在松弛情绪，并将摄盐量控制到6g左右后，血压可降低到150/100mmHg以下，从而缩短妊娠期间降压药的服用时间，减少药物对胎儿的可能影响。但不应过度限盐，以免导致低血容量，影响胎盘循环[4]。
药物治疗
妊娠期高血压由于病理生理机制与临床特点不同，其防治原则与非妊娠期慢性高血压亦显著不同，在适度控制血压，保护母体靶器官免受损害的同时，还需充分顾及对子宫胎盘血流的影响，以免对胎儿造成危害。
01
最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂。
拉贝洛尔
α、β肾上腺素能受体阻滞剂，其能通过胎盘，同时不减少子宫-胎盘的血流灌注。因此，拉贝洛尔在怀孕期间得到了广泛的接受[5]。可用于备孕期及妊娠期各个阶段。建议作为妊娠期高血压疾病优选降压药物。口服给药用法：100~200 mg，2~3次/d，根据血压调整。最大使用剂量2400mg/d。严重高血压时静脉给予25~50mg，若降压不理想，15min后重复给予20~80mg，重复给药，直至产生满意效果，总量不应超过220mg。根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。有支气管哮喘、病态窦房结综合征、心传导阻滞未安装起搏器或慢性心力衰竭病史的孕妇禁用。
硝苯地平
二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，抑制动脉平滑肌细胞钙内流。也被用来抑制宫缩。硝苯地平缓释片可用于备孕期及妊娠期各个阶段，尤其是妊娠中晚期重度高血压。用法：普通片剂5～20mg每8h一次或缓释制剂10～20mg每12h一次或控释制剂30～60mg每日一次。根据血压调整剂量，最大使用剂量60mg/d。硝苯地平在妊娠患者中越来越常用[6]，但是不建议舌下含服，因为可能导致快速且过度的血压下降，导致心肌梗死或胎儿宫内窘迫。短效硝苯地平片起效快，降压幅度大，不良反应包括心跳加快、头痛等。需注意其在与硫酸镁合用时有发生低血压、心输出量下降和神经肌肉阻滞的风险。
甲基多巴
降低脑干交感神经张力，能够保持稳定的胎盘血流量和胎儿的血液动力，对母婴的不良反应较小，是目前唯一长期随访至儿童期（7.5年）并证明安全的药物[7]。但是由于它降压效果温和，通常需要其他药物的辅助。剂量为0.5~3g分2次口服，常见不良反应为外周水肿，焦虑，噩梦等，少数人长期用药会出现肝功能异常。故肝功能不良、嗜铬细胞瘤患者禁用。
利尿剂
利尿剂是治疗高血压常用药，但在治疗妊娠期高血压方面存在很大争议。根据中国高血压防治指南2018推荐，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂，大剂量影响胎盘血流。氢氯噻嗪：6.25～12.5mg/d。在胎盘循环降低的患者(先兆子痫或胎儿发育迟缓)，应避免应用利尿剂。妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）指出，在孕妇出现全身水肿、肺水肿时，可根据情况酌情使用小剂量袢利尿剂。加拿大全国妊娠高血压教育项目工作组认为并不能排斥在怀孕期间使用利尿药物，如果减少用量或结合其他药物使用，尤其是对盐敏感型高血压会有良好治疗效果。
02
妊娠合并重度高血压或子痫前期孕妇需应用静脉药物降压时，可使用拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、酚妥拉明、硝普钠。静脉使用降压药物需从小剂量开始，严密监测孕妇血压及其他生命体征和胎儿宫内情况。
乌拉地尔注射液
静脉注射：10~50mg，5min缓慢静脉推注，效果不满意5min后可重复给药。静脉滴注：250mg溶于5%或10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，以2mg/min静脉滴注，依据血压情况调整滴速，维持给药速率9mg/h。
尼卡地平注射液
为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以每分钟0.5μg/kg静脉滴注，依据血压情况调整滴速，可逐步增加剂量到每分钟10μg/kg。
酚妥拉明注射液
为α肾上腺素能受体阻滞剂。静脉滴注用法为，10~20mg溶于5%葡萄糖溶液100~200ml，以10μg/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注速度。
硝普钠注射液
为强效血管扩张剂。用法为，50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5~0.8μg/kg每分钟缓慢静脉滴注。可能增加胎儿氰化物中毒的风险，但在其他降压药物无效或孕妇出现高血压危象时可使用，使用时间不大于4h［8］。
03
关于硫酸镁注射液的使用
硫酸镁
硫酸镁是治疗子痫和预防抽搐复发的一线药物，也是对于重度子痫前期预防子痫发作的用药，但不作为降压药使用。对血压轻度升高伴先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁。但需要密切观察血压和尿蛋白变化，以及胎儿状况［9］。因其潜在的协同作用可能有低血压风险，应避免与钙离子通道阻滞药联用[10]。为避免长期应用对胎儿（或新生儿）的血钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，如孕妇病情稳定，应在使用5~7d后停用硫酸镁；在重度子痫前期的期待治疗中，必要时可间歇性应用。用药过程中需监测尿量、呼吸、心率和膝腱反射及血清镁离子浓度，有心脏传导阻滞、重症肌无力者、严重肾功能不全者禁用。
出现的急性重度高血压或持续性重度高血压可以有几种临床情形，对于未使用过降压药物的患者，可以首选口服药，每10~20分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2~3次后效果不明显立即改用静脉给药；对于在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉给药的降压方法。需要注意的是，降压达标后，仍需要严密监测血压变化，有条件者持续心电监护监测血压，依据病情进行个体化处理[11]。
参考文献：
[1]. 高血压联盟(中国), 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会, 中国高血压防治指南修订委员会,等. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019, 24(1):25.
[2]. 中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组 中华医学会心血管病学分会高血压学组,妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）[J]. 中华心血管病杂志,2020,48(3):195-204.
[3]. 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组,妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）[J].中华妇产科杂志.2020,55(4):227-239.
[4]. Hypertension in pregnancy． Report of the American college of obstetriciansand gynecologists’task force on hypertension in pregnancy［J］． Obstetrics and gynecology，2013，122(5):1122 －1131．
[5]. 高红. 妊娠和哺乳期降压药物选择[J]. 临床药物治疗杂志, 2014, 12(006):49-54.
[6]. Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. ASH position paper: hypertension in pregnancy[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2009, 11(4):214-225.
[7]. Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. ASH position paper: hypertension in pregnancy[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2009, 11(4):214-225.
[8]. Regitz⁃Zagrosek V, Roos⁃Hesselink JW, Bauersachs J, et al.2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy [J]. Eur Heart J
[9]. Hypertension in pregnancy． Report of the American college of obstetricians and gynecologists’task force on hypertension in pregnancy［J］． Obstetrics and gynecology，2013，122(5):1122 －1131．
[10]. 李晶, 田海涛, 王鸿燕,等. 《2018欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南》妊娠期高血压疾病解读[J]. 转化医学杂志, 2020, v.9;No.46(01):57-60.
[11]. 杨孜, 张为远. 《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》解读[J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55(06):425-432.