癌症患者如何防治静脉血栓栓塞？ASCO详解6个重要临床问题
癌症患者的抗凝治疗，一文搞定！
前两天，界妹在浏览《临床肿瘤学杂志》（JCO）网站时发现，有一篇看上去平平无奇的指南居然有着最高的阅读量（最近60天内），于是也赶紧跟风下载来学习学习，看看这篇备受临床医生关注的指南究竟讲了什么？原来，这是一篇关于癌症患者如何防治静脉血栓栓塞（VTE）的指南，涵盖了临床上在此方面最常见的6个问题及专家推荐，非常实用！我们来一睹为快吧~
JCO网站截图
1. 住院癌症患者是否应接受抗凝治疗以预防VTE？
推荐1.1：对于患有活动期恶性肿瘤、急性内科疾病或活动能力下降的住院患者，应在没有出血或其他禁忌证（表1）的前提下给予预防血栓的药物治疗（推荐强度：中）。
表1 抗凝禁忌证
DOAC：直接口服抗凝血药物
推荐1.2：对于无其他危险因素的活动期恶性肿瘤住院患者，在无出血或其他禁忌证的情况下，可给予预防血栓的药物治疗（推荐强度：中）。推荐1.3：常规的血栓预防药物治疗不应提供给仅因小手术或灌注化疗而入院的患者，也不应提供给正在进行干细胞/骨髓移植的患者（推荐强度：中)。2. 门诊癌症患者是否应在全身化疗期间接受预防VTE的抗凝治疗？推荐2.1：不应向所有门诊癌症患者提供常规的血栓预防药物治疗（推荐强度：强）。推荐2.2：高风险的门诊癌症患者（在开始新的全身化疗方案之前，Khorana评分为2分或更高，评分方法见表2）可以使用阿哌沙班、利伐沙班或低分子肝素（LMWH）进行血栓预防，前提是没有明显的出血危险因素，也没有药物相互作用。治疗前应先与患者讨论在这种情况下的相对获益和危害、药物成本和预防治疗的时间（推荐强度：中）。
表2 Khorana评分
推荐2.3：接受沙利度胺或来那度胺为主的化疗方案和/或地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者，低危患者应使用阿司匹林或低分子肝素来预防血栓，高危患者应使用低分子肝素预防血栓（推荐强度：强）。3. 进行手术的癌症患者应该接受围手术期VTE预防吗?推荐3.1：所有接受大型手术治疗的恶性肿瘤患者都应使用普通肝素（UFH）或低分子肝素来预防血栓，除非有活动性出血、高出血风险或其他禁忌证（推荐强度：强）。推荐3.2：手术前就应开始使用预防血栓的药物（推荐强度：中）。推荐3.3：机械方法可以加入血栓预防方案，但不应作为单一疗法用于VTE预防，除非因活动性出血或高出血风险而禁用药物（推荐强度：强）。推荐3.4：药物和机械方法的联合治疗方案可能提高预防血栓效果，特别是在高危患者中（推荐强度：中）。推荐3.5：接受大型手术的癌症患者，血栓预防药物治疗应持续至少7~10天。对于那些因癌症而接受大型开腹手术或腹腔镜手术的患者，如行动不便、肥胖、有VTE病史或有其他危险因素的患者，建议术后延长4周低分子肝素使用时间。若是接受低风险手术，应根据具体情况决定适当的血栓预防时间（推荐强度：中-强）。4. 对于已发生VTE的癌症患者，预防复发的最佳方法是什么?推荐4.1：初始抗凝可包括低分子肝素、普通肝素、戊聚糖或利伐沙班。对于新诊断VTE且没有严重肾功能损害（定义为肌酐清除率＜30ml/min）的癌症患者，进行注射抗凝的最初5~10天，低分子肝素优于普通肝素（推荐强度：强）。推荐4.2：对于长期抗凝，首选进行至少6个月的低分子肝素、依多沙班或利伐沙班治疗，因为它们比维生素K拮抗剂（VKAs）更有效。但没有低分子肝素或DOACs的情况下也可使用VKAs。DOACs会增加主要出血风险，特别是在胃肠道和泌尿生殖系统恶性肿瘤中。在其他黏膜出血高风险的情况下，也需慎用DOACs。使用DOACs前应检查药物之间相互作用（推荐强度：强）。推荐4.3：应向活动期肿瘤患者（如有远处转移或化疗中患者）提供维持6个月以上的低分子肝素、DOACs或VKAs抗凝治疗。超过6个月的抗凝治疗需要定期评估，以确保良好的风险-获益情况（推荐强度：弱-中）。推荐4.4：根据专家意见，由于缺乏随机试验数据，短期获益不确定，且累积证据显示过滤器存在长期危害，不应为已存在VTE或慢性血栓形成患者（确诊VTE 4周以上）或短期存在抗凝禁忌证（如手术）的患者提供腔静脉滤器的置入。
滤器置入可带来长期危害，因此也不应当用于肺栓塞（PE）或深静脉血栓（DVT）的一级预防。如果血栓负担达到危及生命的程度，可将滤器用于存在抗凝绝对禁忌证的急性期患者（确诊VTE不到4周）（推荐强度：中）。
推荐4.5：在理想的抗凝治疗基础上，腔静脉滤器置入可用于血栓进展患者（复发性VTE或现有血栓扩大）的辅助抗凝治疗手段。（推荐强度：弱）。推荐4.6：对于已确诊VTE的原发或转移性中枢神经系统恶性肿瘤患者，应提供与其他癌症患者相同的抗凝治疗，尽管对于药物选择和筛选出最可能获益的患者仍存在不确定性（推荐强度：中）。推荐4.7：偶然发生的PE和DVT形成应与有症状的VTE以同样方式治疗，因为其临床结局相似（推荐强度：中）。推荐4.8：应对孤立的亚节段性PE或偶然发现的内脏静脉血栓进行个体化治疗，充分考虑抗凝的潜在获益和风险（推荐强度：中）。5. 没有VTE的癌症患者是否应接受抗凝治疗以提高生存率?推荐5：不建议对无VTE的癌症患者进行抗凝治疗（推荐强度：强）。6. 关于癌症患者针对VTE的风险预测和意识，目前已知什么?推荐6.1：不同癌症患者的VTE风险有很大差异。癌症患者在确诊早期就应评估VTE风险，之后定期评估，特别是在开始抗肿瘤全身治疗时或住院期间。个体风险因素包括生物标记物或癌症部位均不能可靠地鉴别出VTE高危患者。对于门诊接受全身治疗的实体瘤患者，可根据风险评估工具（如Khorana评分）来评估VTE风险（推荐强度：强）。推荐6.2：肿瘤专科团队成员应对患者进行关于VTE的教育，特别是在VTE风险增高的情况下，如大型手术、住院和接受抗肿瘤全身治疗（推荐强度：强）。参考文献
Nigel S. Key et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496-520.
本文首发：医学界肿瘤频道