《伤寒论》第28条解秘

太阳伤湿病的脉证治并治。

关键词：太阳伤湿病：不可给服桂枝汤，当服桂枝去桂加茯苓汤，健脾祛湿解表。

🥬🥬🥬《伤寒论》第二十八条原文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓汤主之。

一、文意。服了桂枝汤，或者用了下剂，病人仍旧头疼项强，身上像羽毛覆盖着一样温暖发热，不出汗，胃脘胀满并轻微疼痛，小便不利，这种情况，需用桂枝去桂加茯苓汤主治。

二、诊断意。本条是一个误诊案例。病家原本症状是：头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利。根据症状可知病家内伤在脾，脾气虚弱。因脾气虚弱，致在外的太阳经经气虚弱而无力抗风，出现太阳经伤风症；本来，太阳经伤风症的症状应是头项强痛、发热、汗出、恶风，但又因脾气虚弱，湿邪困扰，致脾失运化，水邪泛溢，因此，导致在太阳经腠理关闭无汗可出（桂枝汤证汗出之因在于心阳虚而 不敛汗，此证心阳不虚，故不出汗，绝非湿邪困扰关闭腠理，下文细义），在太阴经脾失运化湿邪困扰而心下满微痛，在少阴经脾土虚弱不能治水而小便不利。

所以，本案病家是内伤在脾，外感在太阳经和太阴经，太阳经伤风，太阴经伤湿。正确的治疗方案应是内健脾气而除湿，外祛风邪而解肌。方用桂枝去桂加茯苓白术汤主治。这是内外同病内外兼治的案例。正如仲景所说：“温服一升，小便利则愈。”小便既利，说明湿邪已去，脾气已复，外邪已除，病自然而愈。

至于误诊者何以服用桂枝汤或下之?原因很简单：庸医，医术太次——一位庸医根据头项强痛、翕翕发热，就判为单纯的太阳经伤风症，给服桂枝汤，当然无效；另一位庸医根据心下满微痛，又判为里实证，给服下剂，当然也无效。好在病家精明，仅让两位庸医各治一次便停止，又遇到了绝世名医--仲景先生，拨乱反正，依据脉证正确辩证施治，才救人于危难之中。

附桂枝去桂加茯苓白术汤方：

芍药三两，甘草二两（炙），生姜（切) 白术茯苓各三两，大枣十二枚（劈）

上六味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。

本来此条解密到此就了结，但因后句“本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。”还应再叙。那就是为什么要去桂枝呢？这就要再讨论一下桂枝汤证，从桂枝汤组成可以分析得知：该证是内伤在心脾两脏，脾是气虚运化失司，心是阳虚敛汗无权，因气虚而伤风，因心阳虚而汗自出。故用桂枝、甘草振奋心阳而敛汗；用甘草、大枣、生姜补脾气而强运化；用芍药益阴再敛汗。诸药共用，内外兼治，故能治太阳伤风证。显然，不是所有的伤风证都可以用桂枝汤治疗。再来看本条证，内伤是脾气，心阳没有损伤（若心阳损伤，必自汗出），因此，不需振奋心阳，故不用桂枝、甘草来配伍。故要去桂枝。纵观各家注解，对此是否去掉桂枝颇有歧义，实为对桂枝汤组方之精意没有搞清，故有此误。