【述评】努力提高我国非结核分枝杆菌病诊治水平
文章来源： 中华结核和呼吸杂志,2021,44(01) : 1-3.
DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200508-00571
作者：唐神结 李亮
单位：首都医科大学附属北京胸科医院 北京市结核病胸部肿瘤研究所
摘要
一、加大基础与流行病学研究力度
我国在NTM病的基础研究方面比较薄弱，包括对NTM种群分类特别是亚种的分子分类、NTM病的发病机制、NTM病的病理变化以及NTM耐药分子机制等方面研究不多，有些甚至是空白［5, 6, 7］。NTM通过呼吸道等途径侵入人体后，机体抗NTM免疫反应分子机制如何，NTM病有哪些特征性的病理变化，大多数NTM菌种的耐药率非常高，其耐药确切的分子机制不清，需要我们花大力气去研究，而这些研究的成功不仅有助于了解NTM病的发生机制、病理变化和耐药机制，更有助于NTM病的临床诊断以及抗分枝杆菌新药的研发。在流行病学方面，我国尚缺乏全国性的数据和资料，不同地区或医院进行的流行病学调查欠规范，采取的菌种鉴定方法不一致，诊断标准也不一致，各研究之间缺乏可比性［5, 8, 9］。需进一步摸清我国NTM菌种的基本分布、NTM病的患病情况、年龄、性别、地域的差异及患病的相关危险因素（如宿主因素、药物因素和环境因素等）等。NTM病中的脓肿分枝杆菌病可通过人与人之间进行传播［4, 10, 11, 12］。是否还有其他NTM病可以在人际间或动物与人之间进行传播，其传播途径及人群对NTM的易感等均需进一步研究。NTM病的基础研究也应加大与临床研究的协作力度，加快基础研究成果的转化、推广与应用。
二、提高检测能力与水平
相对于NTM病的危害性及NTM病发生的上升趋势，我国NTM病实验室检测能力明显不能满足临床需求。基于传统生化方法进行NTM菌种的鉴定方法繁琐、耗时较长，目前几乎没有实验室开展。可以进行初步菌种鉴定的方法，如对硝基苯甲酸选择性培养基法、MPB64抗原检测法具有操作简单、快速、可靠等优点，我国不少的省市级实验室已开展应用，但由于其只能区分MTB复合群和NTM，不能鉴定至种的水平，故临床指导价值相对有限［5， 13］。当前，新的分子诊断技术，如直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法、二代测序技术以及基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术可供具备相应条件的实验室开展应用，但其部分技术较为复杂，部分设备较为昂贵，有些方法实验结果的准确度不够高，临床应用及推广尚有一定的困难［5， 13, 14, 15, 16］。药物敏感性检测可以指导临床合理用药，但目前针对NTM的药物敏感性试验方法和药物临界浓度的界定大多没有标准化。另外，体外药敏试验结果与临床疗效之间的关系尚未完全明了，NTM药物敏感性试验的临床指导价值需进一步明确。因此，需要进一步开发、研制快速、敏感、特异的实验室检测技术，建立NTM临床常用药物的药物敏感性试验的规范与标准，提高我国实验室对NTM病的检测能力，在较短的时间内形成一套比较完善、有效、简便易行的NTM检测体系。
三、严格执行诊断标准
NTM病的准确诊断对于NTM病的治疗至关重要。在我国，临床医生对该病不了解，更不熟悉，因此，误诊与误治常有发生，过诊与漏诊也在所难免。应要求医疗机构和医务人员按照指南［5］中提出的标准对NTM病进行规范诊断，特别是占NTM病绝大多数的NTM肺病，应与肺结核等病进行鉴别诊断，减少误诊、误治。在具体实施中如何发现NTM病患者，提高NTM病的诊断水平，需要的不仅是靠实验室菌种鉴定等检测，根据易感因素等流行病学、各种临床表现及影像学等相关检查进行综合分析判断，发现可疑NTM病患者的诊断线索，对疑似NTM病进行明确诊断，特别是对在无法取得确切的细菌学证据时，其重要性、必要性毋庸置疑。对已经明确的NTM菌株除了进行菌种鉴定外，临床综合判断有助于区分其致病程度，以指导临床处理。同时谨防过诊，NTM是一类在环境中广泛存在的病原菌，上呼吸道也可能存在NTM的定植，单次阳性并不能完全排除污染的可能，因此，临床医生应根据患者的详细材料综合分析罹患NTM病的可能性，切忌得到培养或分子生物学鉴定结果后即做出NTM病的诊断，尤其是对于无致病性或致病性弱的NTM菌种。需要注意的是，NTM病常合并其他疾病，不能简单用“一元论”的诊断思维，特别是NTM肺病，可以单独发病，也可与肺部其他疾病如肺结核、支气管扩张、慢阻肺、囊性肺纤维化等并存，临床上应高度警惕［1, 2, 3, 4, 5］。
四、努力实现精准治疗
何时启动NTM病治疗，采用什么样的方案治疗，是摆在广大临床医生面前的棘手难题。目前，对于NTM肺病治疗与否存在争议，其焦点主要在治疗效果多不确定、治疗费用较高及药物的不良反应多等，导致投入与收益不成比例，综合众多研究结果，可以肯定并非所有NTM肺病均需要治疗［1, 2, 3, 4, 5， 17］。NTM肺病治疗需要一个既合理又个体化的治疗方案，应该对每例患者治疗所带来的潜在风险和收益进行评估后再做出决定。药敏试验结果是否可以指导临床用药也一直存在争论，多数学者认为NTM的耐药模式因菌种不同而有差别，治疗前进行药物敏感性试验仍十分重要。指南［5］中明确指出，由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药，考虑到其临床治疗效果多不确切以及治疗所需要的费用和药物的不良反应，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊、综合判断。目前NTM病治疗方案的随机对照临床试验较少，究其原因考虑为NTM菌种繁多，NTM病的表现各异，在病例选择标准、方案统一性等方面难以做到一致。我国在这方面的研究几乎是空白，我们所获得的资料多为临床经验的总结。因此，要想取得对NTM病实施规范和精准的治疗，需要进行多中心、大样本、随机对照的临床试验研究，获得更多的循证医学证据。
五、大力研发新的抗NTM药物
治疗NTM新药的匮乏是大多NTM病临床疗效不满意的主要原因。迄今为止，还没有一种真正意义上治疗NTM病的药物。目前的抗NTM药物均是用于治疗其他疾病的药物，包括抗结核药物（如异烟肼、利福平、乙胺丁醇等）、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、噁唑烷酮类、抗麻风药物、头孢菌素类、四环素类、碳青霉烯类及磺胺类药物［1, 2, 3, 4, 5, 18, 19, 20］。曾被誉为最有效、最基本的抗NTM药物大环内酯类也已经用了近20年，有些NTM菌株已对其产生了耐药或高度耐药［1, 2, 3, 4, 5］。NTM病的增多和NTM菌株耐药性的增加，与抗NTM新药的研制与开发严重滞后形成了鲜明的对比，这也从一个方面反映了当今NTM病的治疗现状和无奈。因此，加大新型抗NTM药物的开发力度，深入开展新药的靶点、药效学、药动学和药物基因组学的研究等刻不容缓。
六、进行必要的管理干预
NTM病与水、土壤等环境与医院感染等因素密切相关，加强环境监控、控制院内感染等措施可达到事半功倍的效果。环境保护、疾病控制等多部门合作，密切关注城市饮用水中NTM污染问题，严格对饮用水进行消毒处理，积极开展对NTM的相关检测，预防NTM从环境传播到人。医疗机构应严格执行院内感染管理的规章制度，规范消毒流程，在消毒液的配制、医疗器械的消毒、内镜及导管等的清洗、外科手术等均应按规范操作，严格感染控制，防止医院内NTM感染的发生［1, 2, 5］。建立NTM病的规范化预防体系，在进一步流行病学调查的基础上，创建NTM病诊断、治疗及随访的数据库和信息平台，针对不同人群制定相应的预防策略，全面普及NTM病防治知识，加强健康教育，提高全社会对NTM病的认识。 NTM病是一种全身性疾病，更是一种具有传染性的疾病，因此，NTM病的诊治应引起高度关注。目前我国NTM病的基础研究能力还很薄弱，流行病学资料匮乏，诊断方面尚缺乏实用、快速、准确的检测方法，治疗方面也无确实有效的治疗药物和方案。攻克NTM病前路漫漫，仍需砥砺前行、不断创新。今后，要切实加强NTM病临床、基础和流行病学方面的研究，加大广大医务人员NTM病诊治知识的培训，为提高我国NTM病的诊治水平而努力奋斗。
参考文献（略）
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