「全科诊疗思路」——口角歪斜
黄素素，王静 . 全科医学临床诊疗思维研究——口角歪斜［J］．中国全科医学，2020．［Epub ahead of print］．［www.chinagp.net］
“口角歪斜”主要见于周围性面瘫和中枢性面瘫，前者主要指特发性面神经麻痹，由于各种原因引起的第Ⅶ对颅神经受损所导致的病症。特发性面神经麻痹可发生于任何年龄，多见于15~40岁，常急性起病，面神经麻痹在数小时至数天达高峰。有研究表明，每65个人中就有1人在他的一生中经历过特发性面神经麻痹。多数患者发病后1个月内经治疗后可完全恢复，但仍有30%的患者1个月后仍无法完全恢复甚至遗留后遗症。面部肌肉瘫痪会影响容貌，让患者承受巨大的心理负担，并对患者的生活和工作带来不便。本文通过真实还原一位“口角歪斜”患者的诊疗过程，探讨特发性面神经麻痹患者的全科医学临床诊疗思路。
1病例简介
患者，女，19岁，学生，突发口角歪斜1h，独自来到校医务室就诊。患者口述：早晨起床后发现嘴巴歪了，半边脸不能动，眉头皱不起来，眼睛无法闭合，喝水时，水从口角流出来。既往体健，3个月前入学体检，结果正常。否认高血压、糖尿病病史，否认癫痫发作病史，否认脑膜炎病史、否认颅脑创伤史。否认吸烟、酗酒史。
查体：神志清晰，言语顺畅，查体合作。患者右侧额纹消失、右侧闭目不全、右侧鼻唇沟下垂，口角向左侧歪斜，右侧鼓腮无力。生命体征平稳，双手平举时无明显颤动，心肺腹查体未见明显异常。初步排除急危重症疾病。
2病例诊疗过程
2.1 如何构建全科医学整体性临床诊疗思维？
2.1.1 临床5问思维法
口角歪斜常见于面瘫，面神经是混合性神经，其主要构成为运动神经，主面部的表情运动。面神经的运动纤维发自于脑桥下部被盖腹外侧的面神经核，于脑桥下缘出脑后进入内耳孔，再经面神经管下行，沿途发出分支，最后经茎乳孔出颅，支配除了咀嚼肌和上睑提肌以外的面部诸表情肌。支配上部面肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神经元受双侧皮质脑干束控制，支配下部面肌（颊肌及口轮匝肌）的神经元受对侧皮质脑干束控制。在临床上，引起口角歪斜的原因很多，可以由面神经炎、脑血管疾病、肿瘤、颅内感染、外伤等因素引起，也可以由吉兰-巴雷综合征、耳源性面神经麻痹等因素引起。现从全科医学视角出发，采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，对该患者进行分析（见图1）。
2.1.2 口角歪斜的全科医学鉴别思维
临床上引起口角歪斜的原因大致分为中枢性面瘫和周围性面瘫。中枢性面瘫多数与脑血管病有关，主要表现为口角歪斜，皱额、皱眉、闭眼不受影响。周围性面瘫多数与特发性面神经麻痹有关，除了有口角歪斜的症状，还有额纹消失和眼睑闭合不全的症状。口角歪斜，首先一定要看是否伴有上部面肌瘫痪，即皱额、皱眉、闭眼是否受影响。如若只是口角歪斜，即中枢性面瘫，多为颅内疾病所致，其中以脑血管病最为常见，表现为病变对侧口角下垂，除此之外，常伴有病变对侧偏瘫和中枢性舌下瘫。全科医生接诊面瘫患者时，首要任务是发现潜在急危重症的口角歪斜患者，立即转专科处理。排除致命性口角歪斜病因后，再从口角歪斜的发生机制等多系统、多器官寻找病因，不能仅局限于面神经炎，还要考虑肿瘤、耳源性面神经麻痹、神经莱姆病、糖尿病等多种病因。全面问诊、分析病史、仔细查体，做适当的辅助检查，现根据口角歪斜的临床表现和实用角度，将口角歪斜大致分为中枢性面瘫和周围性面瘫两大类进行鉴别（见图2）。
2.2 最可能的诊断是什么？依据是什么？
2.2.1 RICE问诊
为了找到答案，全科医生不能局限于以医生为中心的问诊方式，还要结合以患者为中心的问诊，全面、深入、多角度地了解疾病的发生、发展和结局，尤其需要了解患者自己内心的看法、顾虑和期望。下面采用RICE问诊，进行深入访谈，找到病因，提升患者就医体验，增进医患关系，达到诊断目的。
R（reason）——患者就诊的原因？
全科医生：你好！我是黄医生，请坐！看你皱着眉头不开心的样子，发生什么事情了吗？有什么可以帮你吗？（自我介绍和同理心，让患者感觉到来自医生的情感上支持）
患者：医生，快救救我!
全科医生：不要着急，慢慢说（医生拍了拍她的肩，让患者感受到医生的关心。）
患者：医生，我嘴巴突然歪了（患者摘下口罩）。
全科医生：确实是有一点歪了，什么时候发现的？
患者：1h前，起床刷牙洗脸照镜子的时候，发现自己嘴巴歪了。怎么会这样呢？我会一辈子都这样吗？（患者一边说，一边眼泪就掉落下来）
全科医生：我看得出来，你现在又着急又难过，先喝点水吧（递上一杯水和纸巾，观察患者喝水的情况，发现有少量的水从右侧口角流出来）。
患者：医生，我喝水的时候，水会从口角流出来……怎么办呢，愁死我了。（患者喝着水，哭丧着脸）。
全科医生：以前有过这样的情况吗？平日身体好吗？（了解患者的过去疾病史）
患者：从来没有过。我刚上大学，入学前进行过体检，检查结果都很正常。
全科医生：你早上起床后有没有发热、头痛？（鉴别脑炎）
患者：没有。
全科医生：你有没有哪一侧的肢体没有力气？走路不稳、眼睛看东西一个变两个？（鉴别脑血管病）
全科医生：有没有听力下降、耳部疼痛等不适？（鉴别耳源性面神经麻痹）
患者：没有。
I（Idea）——患者对自己健康问题的想法？
全科医生：你认为是什么原因引起的呢？（了解患者对自身问题的理解）
患者：会不会和吹冷风有关系？
全科医师：你说得对！寒冷刺激、病毒感染可能会诱发该病的发生。（肯定患者的想法）
C（Concern）——患者的担心？
患者：医生，能不能治好？歪着嘴巴，很丑。我都觉得没法见人了。
全科医生：你发现及时，年纪又轻，一般不会有后遗症。（再次拍了拍患者的肩膀）
患者：医生，要不要给我的头做个CT？
全科医生：做CT？你有担忧？（了解患者到底担心什么呢？）
患者：我爷爷50岁的时候得了中风，嘴巴就是歪的，有的时候口角也会流口水，还有他的左手很笨拙，看上去像鸡爪，拿东西都是用右手，左脚走路也不方便，都是用拐杖。我的嘴巴也是突然歪的，是不是得了和我爷爷一样的病？
全科医生：原来你爷爷有这样的病史，怪不得你这么紧张。你知道中风是怎么回事吗？（了解患者对中风的认识）
患者：我听父母说，爷爷是因为脑子里有一根血管堵塞，所以那根血管营养的脑细胞出现坏死，才会出现嘴巴歪、手脚活动不灵活。
全科医生：你觉得你和爷爷的情况一样吗？（引导患者正确认识自己的疾病）
患者：我感觉不大一样，爷爷是在早晨醒来，突然感觉左半边身体不能动，说话不利索，嘴巴歪斜、流口水……好像比我更严重。我说话很清楚，手脚也都很灵活，应该和爷爷的情况是不一样的。
全科医生：你说的很对。你和爷爷虽然都存在嘴巴歪，但不是同一个病，爷爷得的是脑梗死，是脑组织细胞的坏死，需要通过颅脑CT等检查判断病情严重程度。而你是面神经麻痹，只是一根神经的功能受到影响。这个面神经支配同侧眼周、口角的肌肉，功能缺失会出现同侧的眼睛无法闭合，同侧的口角不能上扬，同侧的脸部不能鼓腮，吹口哨时同侧的嘴巴漏气，但不会影响到脑组织，所以你说话、手脚活动并不受影响。（解释疾病，消除患者的顾虑）
患者：医生，听您这么说，我放心多了。
E（expectation）——患者的期望？
患者：医生，我需要注意什么？
全科医生：人体的角膜需要泪液的滋润，就像平时用的隐形眼镜，不用的时候需要泡在液体里，不然容易干裂变形。通常人醒着的时候会因为眨眼睛促进泪液的分泌，睡着的时候眼睑闭合避免泪液的蒸发。所以当眼睛无法闭合的时候，我们就要通过戴眼罩、涂眼膏等措施保护角膜。你现在眼睛闭不起来，睡觉的时候一定要使用滴眼液或膏剂，还可以加上眼罩保护，防止眼部干燥，损伤角膜。
患者：医生，我怎样做才能早点康复呢？
全科医生：嘴巴歪、眼睛无法闭合、喝水从口角漏出来都是因为面神经麻痹导致的面部表情肌肉瘫痪。瘫痪最好的康复方法就是让这部分肌肉运动起来，包括主动运动和被动运动［4］。你可以对着镜子用力吹气、鼓腮、闭眼睛，使肌肉主动运动，也可以通过手指按摩面部的肌肉使其被动运动促进肌力恢复。
患者：好的，谢谢医生！
2.2.2 最可能的诊断：特发性面神经麻痹。
2.2.3 诊断依据：右侧额纹消失、右侧闭目不全、右侧鼻唇沟下垂，口角向左侧歪斜，右侧鼓腮无力。
2.3 治疗方案和患者管理
2.3.1 治疗方案
（1）糖皮质激素：患者无使用激素的禁忌证，予泼尼松龙口服，60mg/d，连用5d，之后于5d内逐步减量至停用。
（2）神经营养剂：予甲钴胺片0.5mg，3次/d。
（3）眼部保护：予红霉素眼膏防止眼部干燥，嘱患者配合使用眼罩。
（4）神经康复治疗：嘱患者多做面部肌肉按摩运动。
（5）其他治疗：配合使用保胃药、钙剂。
2.3.2 患者管理
给患者留下联系方式，有什么问题来找全科医生。
3该案例给我们的启示
面瘫常急性起病，临床上虽然主要表现为躯体功能障碍，却因其会影响患者的容貌，对患者的情感有很大影响。全科医生作为首诊医生，接诊面瘫患者时，需要注意患者是否伴有其他神经系统症状和体征，查体时需详细检查面神经的各种感觉、运动功能，同时注意是不是急危重症，如果是，立即转专科处理。该患者临床表现为突发口角歪斜，体格检查符合单侧周围性面瘫的体征，无其他症状、体征，诊断首先考虑特发性面神经麻痹。面神经麻痹临床上虽然主要表现为躯体功能障碍，对患者的情感有很大的影响，多数人产生不敢见人、怕别人嘲笑、焦虑、恐惧、无助、生活没乐趣等负面情绪，这种体验会对治疗造成一定的负面影响。全科医生通过RICE问诊，表达同理心，耐心解释病情，消除患者不必要的担心，患者更愿意积极配合治疗，坚持治疗及功能锻炼，更有利于病情的康复。
全科医生看的不只是疾病，而是患病的人。通过RICE问诊，不但可以了解到有关疾病发生、发展的前后情况；还可以了解患者就诊的原因，了解患者对疾病的看法和理解，担心和忧虑，了解其对就诊结果的期望。本文全科医生接诊面瘫患者时，运用临床5问思维法和RICE问诊，鼓励患者自由表达，体现全科医生的同理心，达到治病治人的效果。