20210823中影分子影像原创病例讨论第58期（答案 讨论）
精彩讨论
秦雷:
移植术后。
双肺多发磨玻璃，多数病变表现为点晕状改变，部分病灶“点”比较大，代谢增高。
肝脏多发病灶，增强后边缘明显强化。
骨也有多发的破坏，但代谢不是很高。
第一感觉，综合考虑均为血管源性恶性病变，血管肉瘤。多原发。鉴别以结核为代表的感染病变。
需要请教各位老师的：移植后机体状态；是否是点晕征，点晕征疾病谱及鉴别，谢谢各位老师。
Chairman Mao:
患者是肝移植术后的，这个病史非常重要。肝移植术后新发肿瘤的发生率为4.7-15.7%，大部分发生在移植后的36个月以内。最常见的是皮肤癌和移植后淋巴增殖性疾病。
Chairman Mao:
肝移植术后新发肿瘤的原因：
1、长期的免疫抑制状态和免疫抑制剂自身的诱变作用；
2、酒精性肝病、吸烟及高龄等；
3、他克莫司和环孢素A等免疫抑制剂可通过干扰白细胞介素-2(IL-2)的生成来抑制T细胞增殖，从而达到免疫抑制效果，而IL-2有明显的抑制肿瘤效果。
Chairman Mao:
这例患者是术后肺、肝、骨多发的病灶，到底是肿瘤还是非肿瘤？
Chairman Mao:
肺内的病灶是点晕征，这个最明显，肿瘤与非肿瘤性病变都可以，不多说，那么这个征象到底有没有鉴别点？
Chairman Mao:
我觉得是有的
Chairman Mao:
Chairman Mao:
Chairman Mao:
小叶内间隔增厚
Chairman Mao:
这个征象在感染类疾病中不多见，反而提示癌性淋巴管炎可能。
Chairman Mao:
Chairman Mao:
晕的边界清晰，这也不支持感染类疾病
Chairman Mao:
患者咯血，在排除了其它咯血因素的情况下，我们有理由认识中央的这个结节是出血结节。
Chairman Mao:
Chairman Mao:
对比剂有渐进充填，提示血管源性肿瘤可能
Chairman Mao:
Chairman Mao:
下面的病灶没有充填，中央区应为坏死区
Chairman Mao:
这么小的肿瘤却这么高比例的坏死区，说明肿瘤生长速度很快，也就是说肿瘤的Ki-67指数不低，即肿瘤是高级别的。
Chairman Mao:
高级别的肿瘤往往预示恶性程度比较高。
Chairman Mao:
Chairman Mao:
符合溶骨性转移。
Chairman Mao:
所以我诊断为：高度恶性血管源性肿瘤，以血管肉瘤的可能性最大。
Chairman Mao:
这例的实验室检查没有什么特异性、老年人、男性，这些也是符合血管肉瘤诊断的。
Chairman Mao:
不知道“发现肺部阴影较前增大”指的是哪2次的肺部检查对比，间隔时间多长？增大了多少？
Chairman Mao:
说实话我分不清血管肉瘤与EHE的影像鉴别点。但从临床上看，EHE是低恶的，生长是相对缓慢的，所以我想知道所谓的“较前”增大到底是间隔了多长时间、长大了多少以此来大体估计肿瘤的生长速度。
秦雷:
@陈春茂~寿光市人民医院?，为什么骨考虑转移？对于血管肉瘤，肺肝都是原发？假如骨病理也是血管肉瘤，如何判断原发或转移？因为转移也有原发瘤特征。肝脏考虑转移吗？
Chairman Mao:
如果生长迅速，更支持血管肉瘤，生长缓慢更倾向EHE可能。
摘星空竹子:
肝肺同病，先考虑转移、EHE，然后考虑血管肉瘤。
秦雷:
@陈春茂~寿光市人民医院?，肺结核做了手术。增大可能还是对比的磨玻璃影有增大。
Chairman Mao:
@秦雷?老年人溶骨破坏，最常见的不就应该是转移瘤么？如果非要说原发还是转移，我认为影像上找不到有力的证据，但从病史来看，肺部病变在前，肝脏病变在后，并且肝内病灶符合“牛眼征”，所以我认为肝内病变为转移是有可能的。
Chairman Mao:
原右肺中叶从描述上看是可以符合结核的，但从发病概率上说，发生在中叶的结核是不是相对少见一点？所以对于原右肺中叶病变我不否认结核，但也不排除非结核可能。
冬瓜:
移植术后，肺部点晕征，血管内大B细胞淋巴瘤，EHE，血管肉瘤都可以
冬瓜:
秦雷:
EHE,血管肉瘤是否会多中心起源？
李珂 中国心胸影像联盟副总负责人:
中国医学影像联盟核医学病例:男性，62岁，因乙肝肝硬化+原发性肝癌于2019-8-16行原位肝移植；肝移植术后半年，发现肝功异常；咳痰、痰中带血2月，发现肺部阴影较前增大、肝脏新发占位，结合临床肝脏移植术后病史，双肺多发磨玻璃影，沿肺间质及胸膜下走形并且分布不均匀，病灶呈点晕症改变，境界尚清晰；肝脏多发结节状异常病灶，增强检查边缘明显均匀强化，FDG代谢增高。腰椎及右侧股骨大转子局部骨质皮质变薄呈囊样破坏。综合诊断:考虑:EHE>血管肉瘤，伴肝脏及骨转移可能性大。
rfy:
非常有意思的病例，不过血象病毒感染风湿之类的实验室 检查没有提供。2020-3-20术后病理一般都会倾向会TB，但2月有进展，所以首先要排除下非结核分支杆菌及其他可以引起干酪样坏死的杆菌感染。腰5椎体病灶周边也是有硬化的，这个也支持炎症。另外肺的病变很有意思，肺的病变中结节的部分连续层面来看，应该是条状的，而且是增粗的，位置比较有意思，要么是靠近肺门侧，要么是靠近胸膜侧，左上肺的一个病灶更有意思，病灶与斜裂胸膜有条状影相连，双侧斜裂胸膜是有增厚的，以上提示这个病人肺是有淋巴回流障碍的，所以PTLD也需要排除下，但肝脏和骨的PTLD没见过，当然血管源性肿瘤或血管炎也是可以的，所以肿瘤性病变的话，支持EHE或血管肉瘤
离殇??:
考虑血管肉瘤并转移可能大，鉴别上皮样血管内皮细胞瘤并转移
放射科 张浩:
EHE晕少见，结节常钙化，长期随访无明显进展，觉得不符合。
倾向血管肉瘤，并肝脏及骨多发转移。
一季花香:
移植术后。
双肺多发磨玻璃，
肝脏多发病灶，增强后环形强化，有棒棒糖的感觉。骨头表现为溶骨性骨质破坏。摄取不高。
骨和肝的考虑血管源性恶性病变，EHE可能，不知道肺的表现符合不。
风往北吹:
老年男性，移植病史，双肺多发点晕征改变，肝内多发低密度结节，增强可以环形强化，多发骨破坏，首先考虑上皮样血管内皮瘤并肝脏和骨转移，鉴别血管肉瘤，血管内淋巴瘤
赵智义:
点晕征常见于
1.肺血管肿瘤:血管肉瘤，上皮样血管内皮瘤，卡西波肉瘤
2.富含血管的肺转移瘤:绒癌，甲状腺癌，骨肉瘤，黑色素瘤……
3.血管炎
4.侵袭性肺真菌病(IPFI):曲霉菌(IPA)，毛霉菌
5.病毒:水痘带状疱疹病毒，EB病毒，HHV-B病毒，COVID病毒
6.寄生虫:肺吸虫，肺血吸虫
云飞扬:
同意秦老师的意见，肝脏病渐进向内强化，高代谢，骨的病变，肺的点晕征，考虑血管源性恶性肿瘤，血管肉瘤>上皮样血管内皮瘤
云飞扬:
子宫内膜异位于肺，也有机会见到点晕征
你诺安好！便是晴天！:
老年男性，有肝癌手术史，肺内多发磨玻璃病灶，部分点晕征，肝脏多发结节，增强环形强化，部分填充趋势，FDG高摄取，腰椎局部骨质破坏，FDG轻度摄取，综合考虑偏低度恶性肿瘤，倾向上皮样血管内皮瘤＞肉瘤，转移瘤。
杨长德:
血管肉瘤，上皮血管内皮瘤，真菌感染(肝移植，免疫抑制剂使用)
秦雷:
希望大家继续分析诊断。肝脏图片所示略微高代谢的怎么解释？假如是血管源性病变，有没有转移之说？
云飞扬:
不考虑转移，骨的病变怎么说呢
小龙人:
肝脏、肺、骨多发病变，符合上皮样血管内皮瘤多发累及！肝脏有环形征，但“棒棒糖”不明显，肺多发磨玻璃影，骨多发主要在椎体骨破坏边缘清晰，有轻度硬化缘！符合上皮样血管内皮瘤表现！肝移植术后最常见的感染临床症状、实验室指标、影像都不太支持，移植后PTLD很少累及骨，肺也是结节/肿块表现偏实变和结节，肝和其它病灶也是偏实性！
天行健汪:
肝脏病变渐进强化高代谢，骨的病变及肺磨玻璃结节，从检验结果看不支持感染，考虑转移，原发为上皮血管内皮瘤。
zcp:
中老年男性,肝移植术后，三系下降，真菌阴性，
定位：肺（病灶伴出血？）时间早于肝，骨病灶（位于椎体后部，首先考虑肿瘤累及可能，似有硬化边）
定性：血源恶性？
病理：ehe（移植后发病的没见过，但肺病灶提示上皮样肉芽肿，骨似见硬化边，肝病灶一个似乎有棒棒糖征，但没有包膜回缩，肺可以解释）＞血管肉瘤（三系下降支持，肺病灶伴出血，但恶性程度太高了，骨病灶有硬化边似乎不符）＞ptld（移植后易发，但肺病灶这样少见，肝病灶没见血管漂浮）＞kaposi（移植后易发，但三系下降少见，累及实质脏器少见）
秦雷:
从病史看，肝肺病变进展还是比较快。肝脏也有代谢很高的病变。工作见的EHE进展较慢，代谢也没这么高。
小龙人:
@秦雷+聊城市人民医院?骨血管肉瘤好像不是这种表现！肺也是实性多见可见晕征
小龙人:
但肝脏又很符合血管肉瘤！确实感觉很纠结，血管源性肿瘤应该大方向，就是EHE和血管肉瘤哪个在前边！
小龙人:
@秦雷+聊城市人民医院?骨血管肉瘤实战中我也没见过！找资料是是这种
小龙人:
小龙人:
钱洛丹:
肺：点晕征，EHE，血管肉瘤，真菌。
肝：较小并环形强化，SPN（结核性肉芽肿），IMT，EHE。
骨：溶骨破坏并轻度硬化。
移植后，真菌实验阴性，综合考虑一元论，低度恶性肿瘤，EHE伴肝，肺，骨受累，EHE病灶较小或不典型时可以完全没有棒棒糖和包膜皱缩表现。
鉴别：①肝原发血管肉瘤并肺，骨转移，一般肝脏病变出血，坏死非常明显，且病灶体积较大。分别单原发血管肉瘤恶性度高，肝骨病变也不符。②移植后首要鉴别PTLD，单纯看肝脏，PTLD病变常累及肝门并临近脉管受累，轻度强化，排除。
③三系减低，免疫力低下，感染类要考虑，肝脏病变可为坏死性肉芽肿性表现，但是骨病变不好解释，排除。二元论肝肺为炎性病变，骨为转移的话，一般肝癌肝内和淋巴结转移多见，晚期可以血行骨转移，但相对少见，看CT也不像大片溶骨性破坏，也排除。
孙晓军:
老年男性，肝移植病史一年多，肺内多发病变，点晕征象，肝脏病渐进向内强化，高代谢，椎体多发骨质破坏，边缘轻度硬化。常规考虑的话，感染性病变及淋巴瘤，但是血象不支持感染性病变，淋巴瘤肺内多发点晕改变没见过，肝脏淋巴瘤一般轻中度强化、有血管穿行。血管肉瘤强化程度通常类似血管瘤的强化。参考楼上各位老师的意见，考虑上皮样血管内皮瘤。
张建新:
老年男性，肝移植病史，肺内，肝内多发病变，脊柱骨质见有破坏，一元论考虑血管源性肿瘤，血管内皮细胞瘤，带排真菌感染。
秦雷:
肝内条形略高代谢，大致门静脉走形，也是支持恶性病变的证据？
MR_yang:
老年男性，有移植病史，肺、肝、骨多发病灶，一元论考虑PTLD移植后淋巴增殖性病变，建议查血EB病毒DNA。
夏天就要吃橙子:
老年男性，肝移植术后。
双肺见多发磨玻璃影，肝脏多发低密度影，有棒棒糖征像，但不是特别典型。骨头上主要是椎体的溶骨性改变。肝脏病灶FDG摄取高，骨病灶代谢不是特别高。骨和肝的考虑血管源性恶性病变，EHE累及肝脏和骨可能。肺上病灶暂时不清楚考虑是什么。
林:
老年男性，肝移植术后半年，双肺多发磨玻璃影；肝脏多发结节状异常病灶，增强检查边缘明显均匀强化，FDG代谢增高。腰椎骨质破坏。考虑:EHE，鉴别血管肉瘤。
清淼滔天:
老年男性，肝移植术后半年，双肺多发实性结节伴晕征，代谢高及稍高不等，肝内多发病灶肝脏多发结节伴代谢增高，增强检查持续明显强化，腰椎骨质破坏伴代谢稍高，综合来看首先考虑多发性EHE；血管肉瘤感觉代谢有点过高了放在后面，还有移植病史的话PTLD首先需要排除掉，从影像来讲是不像的，同时需要查一下病毒
祭酒:
第58期读片：老年男性，肝移植术后，肺部病灶比较有特点“点晕征”，常见的疾病包括真菌感染、病毒感染及侵袭性的真菌感染及血管肉瘤、上皮样血管内皮瘤等。病人白细胞极低，这点不支持感染。再看肝脏病灶，呈环形填充样的强化，也支持血管类肿瘤，代谢比较高，支持恶性可能性大。多发骨的病变，我记得我们有一期也是多发上皮样血管内皮瘤，多发的溶骨性病变，代谢增高，不过本例有硬化缘，侵袭性又没那么强。不过还是一元论考虑，支持老师们的意见上皮样血管内皮瘤。关于器官移植患者好发恶性肿瘤的原因，期待跟老师们学习！
祭酒:
器官移植不得不考虑实体器官移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD），这个比较少见，我们第5期也有个肾移植病人，老师们有提到这个。
Grayson:
老年男性，肝硬化肝癌肝移植术后，右肺中叶肿物术后，三系下降，肿瘤标志物及真菌实验阴性，肺（点晕征）、肝（新发，环形强化）、骨（溶骨性骨质破坏）多发病灶，综合一元论考虑低度恶性血管源性肿瘤EHE伴肝、肺、骨转移。
鉴别诊断：1.PTLD，少见，但肝移植后首先需要与之鉴别，常累及肝门；2.血管肉瘤，与EHE同属血管源性肿瘤，但恶性度更高，进展更快。
冰峰焰霾:
核医学晨读病历 : 老年男性患者，肝移植病史，影像表现 双肺多发GGO，点晕征，肝内低密度结节，有环形强化，多发骨破坏，考虑上皮样血管内皮瘤并肝脏和骨转移， 鉴别 血管肉瘤。
影:
今日病例，首先考虑EHE，鉴别PTLD、血管肉瘤。
郭勇:
老年男性，肝移植术后2年，肺、肝及骨骼多发病变，病人因服用免疫抑制剂，血细胞三系减低，感染，肿瘤均有可能。病变特点：肺部病灶呈“点晕征”，肝脏病灶，呈环形填充样的强化，支持血管类肿瘤，代谢比较高，恶性可能性大。多发骨的病变，综上：考虑一元论，支持楼上老师们的意见EHE，鉴别肉瘤，真菌感染。静待病理结果。
Dr.江江:
老年男性，肺部病灶的点晕征以及肝脏病灶的渐进性强化，均倾向血管来源恶性肿瘤可能，跟一个老师都提到的EHE，鉴别血管肉瘤。
颜兵:
看多数老师诊断了EHE和血管肉瘤，如果在这两个病中选择，如何鉴别呢？有何鉴别点。
秦雷:
EHE工作中见的病人症状轻，影像重，酷似多发转移。代谢我想肝脏代谢不会这么高。本例进展还是比较快。
晨曦:
见过心脏血管肉瘤肺转移，是典型的点晕征
云飞扬: